局部晚期或轉移性肺腺癌罕見基因突變患者的臨床特征和生存分析

林青岳，屈晶晶，周建英

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科

肺癌是全球癌癥中發病率和病死率最高的癌癥之一[1]。其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的發生率為85%～90%，主要包括腺癌(40%～50%)和鱗癌(20%～30%)[2]。大約30%的NSCLC患者存在對靶向治療敏感的基因改變，如表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)19號外顯子缺失和21號外顯子L858R突變，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)重排，c-ros原癌基因1(c-ros oncogene 1，ROS1)融合[3]。然而對于鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF)V600E突變、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)突變、轉染重排(rearranged during transfection，RET)融合基因、EGFR20外顯子插入(EGFRexon 20 insertion mutations，EGFR20-ins)等罕見突變，化療聯合免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)或貝伐珠單抗仍是其常規一線治療方案。

隨著近年來相應靶向藥物的陸續上市，上述患者開始接受選擇性靶向藥物治療。但由于上述基因突變是罕見的，在具有這些突變的中國晚期肺腺癌患者中最佳治療方案尚未得到很好的探索。因此，我們采用回顧性隊列研究設計方案，分析了BRAFV600E突變、HER2突變、RET融合基因、EGFR20-ins突變晚期肺腺癌患者的臨床特征及不同治療方案的臨床療效，為指導臨床提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究設計方案

本研究采用回顧性隊列研究設計方案，篩選2019年10月到2021年12月就診于浙江大學附屬第一醫院呼吸內科或腫瘤科，診斷為晚期或局部晚期肺腺癌患者。收集BRAFV600E突變、HER2突變、RET融合基因、EGFR20-ins突變的晚期肺腺癌患者，分別將每組患者分成化療±貝伐珠單抗組、化療+ICIs組及選擇性靶向藥組，分別比較各突變組內不同治療方案的臨床療效差異，為晚期肺腺癌罕見基因突變的治療方案制定提供臨床參考。其中一線化療中培美曲塞±鉑類占98%；二線化療中培美曲塞±鉑類占33%，白蛋白紫杉醇±鉑類占50%。ICIs主要包括帕博利珠單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗。不同基因突變患者具體靶向用藥見表1。本研究由浙江大學醫學院附屬第一醫院臨床研究倫理委員會批準(IIT20221051A)。

表1 不同基因突變肺腺癌患者具體靶向用藥

1.2 病例納入

診斷標準：經我院病理科組織病理診斷為肺腺癌，采用聚合酶鏈式反應(PCR)或高通量測序技術(NGS)檢測BRAFV600E突變、HER2突變、RET融合基因和EGFR20-ins突變。納入標準：①ECOG體力狀況評分為0～2分；②接受化療、免疫治療或選擇性靶向治療的患者；③年齡18～85歲，未合并其他類型活動性腫瘤；④存在BRAFV600E突變、HER2突變、RET融合基因或EGFR20-ins突變；⑤至少有一個客觀可測量或可評價的腫瘤病灶；⑥分期為ⅢB期、ⅢC期以及Ⅳ期的肺腺癌患者；⑦預計生存時間>3個月，至少治療2個月，有隨訪結果可評價療效。排除標準：病例資料不完整或不能接受隨訪者。根據入排標準，最終入選患者71例。

1.3 觀察指標及療效評價標準

主要觀察指標為：無進展生存期(progression-free survival，PFS)、總生存期(overall survival，OS)，次要觀察指標為：客觀緩解率(objective response rate，ORR)及藥物不良反應。療效評估根據實體瘤療效評價標準1.1版(RECIST 1.1)[4]，藥物不良反應根據CTCAE 4.0分級[5]，最后一次隨訪時間為2022年8月1日。

1.4 統計學分析

采用χ2檢驗比較不同基因突變患者之間的臨床特征，采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析。所有的統計和圖表分析使用GraphPad Prism 8進行。P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

根據納入和排除標準，最終納入BRAFV600E突變患者14例、HER2突變患者22例、RET融合基因患者20例、EGFR20-ins突變患者15例，病人篩查流程見(圖1)。

入組71例患者中，女性占52%，70%從不吸煙，中位年齡61(37～83)歲，61%的患者年齡<65歲。確診時70%患者為Ⅳ期，9%為ⅢC期，17%為術后復發，17%存在腦轉移，大多數(96%)患者的ECOG功能狀態為0～1。4組患者在性別、年齡、吸煙史、ECOG評分、TNM分期及有無腦轉移的臨床資料基線水平一致，P>0.05(表2)。

2.2 BRAF V600E突變患者療效分析

所有患者(n=14)的中位隨訪時間為15.5(5.5～32.4)個月。一線治療中，43%(6/14)的患者接受化療±貝伐珠單抗治療，28%(4/14)接受化療+ICIs治療，28%(4/14)接受達拉非尼-曲美替尼雙靶向治療。一線治療的mPFS為6.3個月(95%CI：4.3～7.6)(圖2A)?；煛镭惙ブ閱慰菇M的ORR、mPFS、mOS分別為83%、6.3個月、18.2個月，化療+ICIs組的ORR、mPFS、mOS分別為75%、4.7個月、17.6個月，達拉非尼-曲美替尼組的ORR、mPFS、mOS分別為75%、15.8個月、23.2個月(表3)。達拉非尼-曲美替尼組的mPFS長于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，但差異無統計學意義(P=0.426 5，圖2B)；達拉非尼-曲美替尼組的mOS長于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，差異亦無統計學意義(P=0.833 7，圖2D)。

圖1 晚期肺腺癌罕見基因突變患者篩查流程圖

表2 71例晚期肺腺癌不同基因突變患者的臨床基線特征 [例(%)，M(Pmin,Pmax)]

表3 BRAF V600E突變肺腺癌患者不同治療方案的ORR、PFS和OS [例(%)，M(Pmin,Pmax)]

A：總體PFS；B：不同治療方案的PFS；C：總體OS；D：不同治療方案的OS

2.3 HER2突變患者療效分析

所有患者(n=22)的中位隨訪時間為14(6.3～35.4)個月。一線治療中，36%(8/22)的患者接受化療±貝伐珠單抗治療，50%(11/22)接受化療+ICIs治療，14%(3/22)接受HER2抑制劑(吡咯替尼/舒沃替尼)治療。18例患者疾病進展，17例接受二線治療，3例接受HER2抗體偶聯藥物(antibody-drug conjugate，ADC)作為四五線治療。

一線治療的mPFS為5.3個月(95%CI：3.0～7.0，圖3A)?；煛镭惙ブ閱慰菇M的ORR、mPFS、mOS分別為25%、5.2個月、13.6個月；化療+ICIs組的ORR、mPFS、mOS分別為64%、8.7個月、26.8個月；HER2抑制劑組的ORR、mPFS、mOS分別為33%、2.9個月、NR(表4)?；?ICIs組的mPFS長于化療±貝伐珠單抗組及HER2抑制劑組，差異有統計學意義(P=0.013 5，圖3B)；HER2抑制劑組的mOS未達到，化療+ICIs組的mOS長于化療±貝伐珠單抗組，但差異無統計學意義(P=0.071 8，圖3D)。

A、E：一、二線治療總體PFS；B、F：一、二線治療不同治療方案的PFS；C、G：一、二線治療總體OS；D、H：一、二線治療不同治療方案的OS

二線治療的mPFS為3.7個月(95%CI：2.5～4.9，圖3E)，較一線mPFS短。各治療組的ORR、mPFS、mOS見表4?；?ICIs組的mPFS長于化療±貝伐珠單抗組及HER2抑制劑組，但差異無統計學意義(P=0.259，圖3F)。二線治療的mOS未達到(圖3G)，各治療組間mOS無統計學意義(圖3H)。在所有接受系統治療的患者中，3例接受HER2 ADC治療(全為四線、五線)，其中2例分別取得8、11.5個月的PFS，且目前均未進展。

2.4 RET融合基因患者療效分析

所有患者(n=20)的中位隨訪時間為17.7(6.8～39.8)個月。一線治療中，25%(5/20)的患者接受化療±貝伐珠單抗治療，45%(9/20)接受化療+ICIs治療，30%(6/20)接受RET抑制劑(普拉替尼/塞爾帕替尼)治療。16例疾病進展，其中11例接受二線治療。

一線治療的mPFS為7.8個月(95%CI：6.8～8.8，圖4A)?；煛镭惙ブ閱慰菇M的ORR、mPFS、mOS分別為40%、7.8個月、NR；化療+ICIs組的ORR、mPFS、mOS分別為56%、6.7個月、NR；RET抑制劑組的ORR、mPFS、mOS分別為83%、17.5個月、27.2個月(表5)。RET抑制劑組的mPFS長于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，差異無統計學意義(P=0.092 3，圖4B)。一線治療的mOS未達到(圖4C)，各治療組間mOS兩兩相比差異無統計學意義(圖4D)。

二線治療的mPFS為3.8個月(95%CI：3.5～4.1，圖4E)。各治療組的ORR、mPFS、mOS見表5。RET抑制劑組的mPFS小于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，但差異無統計學意義(P=0.810 2，圖4F)。二線治療的mOS未達到(圖4G)。

2.5 EGFR 20-ins突變患者療效分析

所有患者(n=15)的中位隨訪時間為13.4(6.1～28.1)個月。一線治療中，53%(8/15)的患者接受化療±貝伐珠單抗治療，20%(3/15)接受化療+ICIs治療，27%(4/15)接受靶向藥(埃萬妥單抗/莫博替尼/雙劑量伏美替尼)治療。12例患者疾病進展，8例接受二線治療，其中6例為靶向藥治療。

一線治療的mPFS為9.8個月(95%CI：3.6～16，圖5A)，化療±貝伐珠單抗組的ORR、mPFS、mOS分別為38%、7.2個月、NR，化療+ICIs組的ORR、mPFS、mOS分別為33%、6個月、NR，靶向藥組的ORR、mPFS、mOS分別為50%、11.3個月、15.5個月(表6)。靶向藥組的mPFS長于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，但差異無統計學意義(P=0.364 3，圖5B)。一線治療的mOS未達到(圖5C)，各治療組間mOS兩兩比較差異無統計學意義(圖5D)。二線治療中靶向藥治療6人，mPFS 為12.3個月。

表4 HER2突變肺腺癌患者不同治療方案的ORR、PFS和OS [例(%)，M(Pmin, Pmax)]

表5 RET融合基因肺腺癌患者不同治療方案的ORR、PFS和OS [例(%)，M(Pmin, Pmax)]

A、E：一、二線治療總體PFS；B、F：一、二線治療不同治療方案的PFS；C、G：一、二線治療總體OS；D、H：一、二線治療不同治療方案的OS

表6 EGFR 20-ins突變肺腺癌患者不同治療方案的ORR、PFS和OS [例(%)，M(Pmin, Pmax)]

A：一線治療總體PFS；B：一線治療不同治療方案的PFS；C：一線治療總體OS；D：一線治療不同治療方案的OS

表7 不同基因突變的肺腺癌患者接受靶向治療的不良反應

2.6 不良反應

共記錄了24條與靶向治療相關的不良反應，多為1～2級。在使用塞爾帕替尼的患者中，1例出現3級腸穿孔，另1例出現3級高血壓；在使用莫博替尼的患者中，1例出現3級皮疹。各靶向藥物相關不良反應見表7。

3 討論

3.1 BRAF V600E突變晚期肺腺癌患者治療探索

BRAF突變大多發生在肺腺癌，占所有NSCLC病例的3%左右，BRAFV600E突變約占BRAF突變的50%[6]。BARLESI等[7]報道262例BRAF突變患者，61%為男性，25%從不吸煙，87%為腺癌。AULIAC等[8]的研究提示13%的BRAF突變患者在確診時存在腦轉移。本組病例中，57%為男性，64%為非吸煙者，21%的患者存在腦轉移。腦轉移率高于上述研究，考慮和我們統計的全為BRAFV600E突變晚期病例有關。

一項多中心的回顧性研究顯示，攜帶BRAFV600E突變的晚期NSCLC患者接受達拉非尼聯合曲美替尼一線治療的mPFS為16.8個月(95%CI：6.1～23.2)，mOS為21.8個月(95%CI：1.0～NR)[8]。在另一項研究中，達拉非尼聯合曲美替尼一線治療的ORR為63.9%，mPFS為10.8個月(95%CI：7.0～14.5)，mOS為17.3個月(95%CI：12.3～40.2)[9]。在本研究中，一線雙靶向治療的ORR為75%，mPFS 為15.8(5.7～22.7)個月，mOS為23.2 (8.6～23.2)個月，這一數據與其他研究結果具有可比性。

對于免疫治療，在GUISIER等[10]的一項以抗PD1/PDL-1作為二線或后線治療的研究中，ORR為26.1%，mPFS為5.3個月(95%CI：2.1～NR)，mOS為22.5個月(95%CI：8.3～NR)。在DUDNIK等[11]的研究中，免疫治療的ORR為25%，mPFS為3.7個月(95%CI：1.6～6.6)，mOS未達到(95%CI：2.1～NR)。在本研究中，一線化療聯合免疫治療的ORR為75%，mPFS和mOS分別為4.7 (3.2～21.1)和17.6(5.5～29.1)個月，ORR明顯高于另外研究，考慮和合并含鉑化療及樣本量小(n=4)有關，但mPFS和mOS與前兩個研究相比無明顯優勢。

在本研究中，一線達拉非尼-曲美替尼組的mPFS優于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，但由于樣本量的限制，差異無統計學意義(15.8vs.6.3vs.4.7個月，P=0.426 5)。雙靶向治療可能是BRAFV600E突變肺腺癌患者的最有效治療手段。為了完全剖析靶向治療、一線化療或基于免疫治療的治療策略的療效差異，有必要進行更大規模的前瞻性研究。

3.2 HER2突變晚期肺腺癌患者治療探索

HER2基因突變主要包括突變、擴增和過度表達，在NSCLC中發生率<5%，大多數為腺癌，多數為女性及不吸煙者[12-14]。在我們的隊列中，64%為女性，77%的患者從不吸煙，14%在確診時存在腦轉移。

SAALFELD等[13]此前報道稱，HER2陽性NSCLC患者一線化療聯合免疫治療的ORR為52%，mPFS為6個月(95%CI：6～14)，mOS約為36個月；二線及后線單免疫治療的ORR為16%，mPFS為4個月(95%CI：4～6)，mOS為10個月(95%CI：6～NR)。在我們的隊列中，一線化療+ICIs治療的ORR為64%，mPFS為8.7 (2.2～26.8)個月，mOS為26.8 (9.0～26.8)個月，與SAALFELD的研究具有可比性；二線化療+ICIs治療的mPFS為8.5 (3.4～11.7)個月，明顯長于SAALFELD的研究，考慮和我們的治療聯合化療有關。

在HER2抑制劑方面，WANG等[15]及ZHOU等[16]的研究提示接受吡咯替尼治療的HER2陽性NSCLC患者mPFS為6.4～6.9個月，mOS為12.9～14.4個月。而在我們的研究中，接受HER2抑制劑作為一線治療的3例患者的mPFS為2.9 (2.5～3.9)個月，作為二線治療的4例患者的mPFS為4.5(1.4～6.5)個月，均小于上述另兩個研究，考慮和樣本量少、部分患者存在合并突變有關(1例合并ROS1突變，1例合并ROS1及TP53突變)。今后我們將進一步擴大樣本量以驗證HER2抑制劑的臨床療效。

在我們的研究中，一線化療+ICIs組的mPFS優于化療±貝伐珠單抗組及HER2抑制劑組，差異有統計學意義(8.7vs.5.2vs.2.9個月，P=0.013 5)。因此，化療+ICIs可能仍是HER2陽性肺腺癌患者的首選治療方案。

近年來，抗體偶聯藥物(ADC)在HER2基因突變NSCLC的研究上取得了積極的進展[17-18]。在LI等[19]的研究中，91例化療進展后患者接受德喜曲妥珠單抗治療，mPFS為8.2個月(95%CI：6.0～11.9)，mOS為17.8個月(95%CI：13.8～22.1)。在我們的研究中，3例患者接受ADC作為四、五線治療，其中2例分別取得8及11.5個月的PFS，且目前均未進展。FDA已經批準德喜曲妥珠單抗用于轉移性HER2突變NSCLC患者的突破性治療[20]。

3.3 RET融合基因晚期肺腺癌患者治療探索

RET融合基因在NSCLC中發生率很低(0.7%～2%)，以腺癌為主，多數為不吸煙者及女性，診斷時常伴腦轉移[21-23]。在我們的隊列中，65%為女性，80%從不吸煙，確診時腦轉移發生率為10%。

GLORY全球研究中，接受鉑類+培美曲塞化療患者的ORR為49%，mPFS為6.4個月(95%CI：4.3～8.8)，mOS為23.6個月(95%CI：13.4～33.2)[24]。GFPC 01-2018研究報道單免疫治療患者的ORR為38%，mPFS為7.6個月(95%CI：2.3～NR)，mOS 未達到(95%CI：26.8～NR)[10]。在我們的隊列中，一線化療±貝伐珠單抗治療患者的mPFS為7.8 (2.0～12.4)個月， mOS未達到；一線化療+ICIs治療患者的mPFS為6.7(2.0～18.4)個月，mOS未達到，與上述研究數據均有可比性，且兩組mPFS相當，差異無統計學意義(P=0.489)?？梢妼Ρ然?，免疫治療在RET融合陽性肺腺癌患者中無明顯優勢。

相較于化療及免疫治療，RET抑制劑在研究中取得了不俗的療效。全球多中心的ARROW臨床研究顯示，普拉替尼一線治療的ORR為72%，mPFS為13.0個月(95%CI：9.1～NR)；含鉑化療進展后二線治療的ORR為59%，mPFS為16.5個月(95%CI：10.5～24.1)[25]。塞爾帕替尼全球性臨床研究LIBR ETTO-001顯示，含鉑化療進展后二線治療的ORR為57%，mPFS 為19.3個月(95%CI：16.5～NR)[26]。在我們的隊列中，一線接受RET抑制劑治療患者的ORR為83%，mPFS為17.5(7.4～25.3)個月，與上述研究具有可比性。

在我們的研究中，一線治療RET抑制劑組的mPFS長于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，差異無統計學意義(17.5vs.7.8vs.6.7個月，P=0.092 3)。RET抑制劑可能是RET融合基因晚期肺腺癌患者的最有效治療手段。

3.4 EGFR 20-ins突變晚期肺腺癌患者治療探索

EGFR20外顯子插入突變是EGFR突變的第三大常見類別，占所有EGFR突變NSCLC的5%～12%，約占所有肺腺癌的2%，更常見于女性及非吸煙者[27-28]。在我們的隊列中，53%的患者不吸煙，73%為男性，與上述研究相左，考慮與樣本量過少以及選擇性偏差有關。

據美國癌癥電子病歷Flatiron Health數據庫記錄，化療及化療聯合方案是EGFR20-ins突變NSCLC患者最常用的一線治療方案。該記錄顯示，一線單純化療患者ORR為19.5%，mPFS為5.7個月(95%CI：3.0～10.9)，mOS為17個月(95%CI：10.5～33.2)；一線含鉑化療聯合免疫治療患者的ORR為18.8%，mPFS為4.5個月(95%CI：1.2～10.3)，mOS為11.3個月(95%CI：5.6～NR)[29]。GIRARD等[30]記錄了59例患者接受一線免疫治療，mPFS為3.7個月(95%CI：3.0～4.9)，mOS為10.9個月(95%CI：5.2～14.3)。在我們的研究中，一線化療±貝伐珠單抗組和化療+ICIs組的mPFS分別為7.2、6.0個月(P=0.48)，兩組mOS均未達到。上述不同研究中，化療組mPFS及mOS均不同程度長于免疫組，但可惜在我們的隊列中兩者差異無統計學意義，需進一步擴大樣本量并結合PD-L1水平的對照研究來明確哪種方案更優。

與攜帶“經典”EGFR突變相比，傳統酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKI)在EGFR20-ins突變人群中的療效不理想[31]。埃萬妥單抗和莫博替尼是EGFR20-ins突變肺癌的選擇性靶向藥物。CHRYSALIS I期臨床研究顯示埃萬妥單抗在含鉑化療進展后的患者中取得40%的ORR，8.3個月(95%CI：6.5～10.9)的mPFS及22.8個月(95%CI：14.6～NR)的mOS[32]。另一項臨床研究顯示莫博替尼在EGFR20-ins突變NSCLC患者中取得35%的ORR，7.3個月(95%CI：5.5～9.2)的mPFS及24.0個月(95%CI：14.6～28.8)的mOS[33]。在我們的研究中，一線靶向治療的mPFS為11.3(6～11.5)個月，二線靶向治療的mPFS為12.3 (2.7～12.3)個月，均長于上述另2個研究，考慮與樣本量小、具體基因插入位點不同及隨訪時間短mPFS不夠成熟有關。

EGFR20-ins突變具有異質性，不同插入位點基因突變對靶向藥的反應不同[27]，在我們的隊列中，一線靶向藥組的mPFS長于化療±貝伐珠單抗組及化療+ICIs組，雖差異無統計學意義(11.3vs.7.2vs.6.0個月，P=0.364 3)，但表明選擇性靶向藥對EGFR20-ins突變肺腺癌的療效是值得肯定的。

綜上所述，我們的數據表明靶向治療可能對BRAFV600E突變、RET融合基因晚期一線肺腺癌患者更有效，而化療聯合免疫治療可能是目前HER2陽性晚期肺腺癌患者的最佳治療方案。但是由于本研究進行的是肺腺癌罕見突變的回顧性研究，納入病例數較少，因此在未來我們需要進一步擴大入組的患者例數來驗證研究結果，甚至我們將會開展前瞻性研究來探索晚期肺腺癌罕見突變患者的最佳臨床治療方案。