針刺配合盆底肌訓練治療前列腺增生術后暫時性尿失禁臨床療效的回顧性分析*

黃新凱，蔣學文，賴海標，鐘喨，黃智峰，曾曄，吳松，賴偉業

廣州中醫藥大學附屬中山中醫院,廣東 中山 528400

隨著我國科技、經濟等的飛速發展，人口老齡化趨勢越來越明顯，在保障老年人基本生活需要的基礎上，改善老年人生活質量逐漸受到重視。近年來，影響老年人生活質量的某些良性疾病的干預和治療備受關注。其中，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起男性老年人排尿障礙最為常見的一種良性疾病，主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、尿動力學上的膀胱出口梗阻，臨床表現為下尿路癥狀及相關并發癥，是引起中老年男性生活質量下降的常見疾病之一［1-2］。

經尿道前列腺等離子電切術（TUPKP）是治療BPH的常用手段。然而，常見的并發癥如尿管拔除后暫時性尿失禁等使患者術后的生活質量受到影響。暫時性尿失禁是指有強烈的尿意、尿液又不能由意志控制而經尿道流出，屬TUPKP術后的常見并發癥，且臨床檢查不存在尿道括約肌嚴重損傷情況。研究表明，對TUPKP術后暫時性尿失禁患者配合盆底肌綜合訓練可改善尿失禁癥狀［3］。目前，雖然傳統的盆底肌訓練可幫助部分患者盡快恢復控尿功能［3-4］，但仍有部分患者療效不理想。本研究擬探討針刺聯合盆底肌訓練治療TUPKP術后并發暫時性尿失禁的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年1月至2018年12月在廣州中醫藥大學附屬中山中醫院行TUPKP治療，尿管拔除后并發暫時性尿失禁，且接受了盆底肌訓練的前列腺增生患者200例，根據是否聯合了針刺治療，將其分為研究組113例和對照組87例。研究組患者年齡49～76歲，平均（68.56±3.73）歲；病程1～7年，平均（5.83±0.53）年。對照組患者年齡50～76歲，平均（67.55±3.21）歲；病程1～7年，平均（5.72±0.64）年。兩組患者年齡、病程及病史等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過廣州中醫藥大學附屬中山中醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準1）良性前列腺增生且行TUPKP治療者；2）術前無尿失禁癥狀，術后出現伴有強烈尿意、不能由意志控制的尿液自尿道流出的癥狀；3）不存在尿道括約肌嚴重損傷情況。

1.3 納入標準1）行TUPKP治療的良性前列腺增生患者；2）術后尿管拔除后出現暫時性尿失禁；3）患者及家屬知情同意本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準1）合并嚴重尿路感染、慢性膀胱炎者；2）尿道狹窄、神經源性膀胱炎者；3）術前已確診為前列腺增生伴上皮內瘤變、前列腺癌者；4）患有心血管等內科疾病，病情嚴重，生命體征不平穩或難以耐受手術者。

1.5 治療方法

1.5.1 研究組行銩激光前列腺剜除術。1）術后常規抗感染（注射用頭孢呋辛鈉，廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20000015，規格：1.5 g，靜脈滴注，每日2次）治療。2）行提肛運動，就像間斷終止小便一樣，每次收肛大概3 s，然后放松，持續做15 min，每天3次。3）針刺治療，取穴：會陽、氣海、陰陵泉，先消毒，取0.28 mm×40 mm毫針針刺。會陽穴直刺25～35 mm，局部酸脹，有麻電感向會陰部放散；氣海穴直刺10～20 mm左右，行針使患者自覺小腹部有沉重下壓感或氣感下行至會陰處；陰陵泉針尖向下斜刺25～35 mm，捻轉行針使酸脹感向下傳。每天3次，每次留針30 min。4）采用加拿大Laborie公司的Urostym生物反饋治療儀（頻率10～80 Hz，電擊持續時間5～10 s，間歇時間5～20 s），將生物治療儀探頭置于患者腹部直腸處，啟動生物反饋治療，根據患者的實時狀況進行收縮盆底肌訓練，并配合間歇性電極刺激，每次30 min，每天1次。上述治療持續7天。

1.5.2 對照組行銩激光前列腺剜除術。1）術后常規抗感染（注射用頭孢呋辛鈉方法同研究組），治療。2）提肛運動及生物反饋治療方法同研究組。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床癥狀評分標準參照美國泌尿協會癥狀評分量表［5-6］，0分：排尿無急迫感、有尿意時能夠忍到衛生間排尿，無夜尿或夜尿間隔4 h，24 h內未見漏尿及用力等誘因不引發排尿；1分：排尿無明顯急迫感、有尿意時能夠忍到衛生間排尿，夜尿間隔3 h，夜尿每日1次，24 h內漏尿2次，偶見用力等誘因引發排尿；2分：排尿時有時自覺急迫感、有尿意時不能夠忍到衛生間排尿，夜尿間隔2 h，每日夜尿2次，24 h內漏尿3次，常見用力等誘因引發排尿；3分：排尿時自覺急迫感、有尿意時不能夠忍到衛生間排尿，夜尿間隔1 h，每日夜尿3次，24 h內漏尿4次，用力等誘因可引發排尿。

1.6.2 臨床療效［7-8］臨床控制：無暫時性尿失禁出現，排尿可控制；顯效：偶爾出現暫時性尿失禁、排尿可控制；好轉：暫時性尿失禁等癥狀較治療前略有改善；無效：病情無變化或加重。

總有效率（%）=（臨床控制+顯效+好轉）例數/總例數×100%

1.6.3 尿動力學采用Dantec Menuet型尿動力儀檢查兩組患者尿動力，包括最大尿流率時的逼尿肌壓力（PdetQmax）、逼尿肌漏尿點壓（DLPP）及膀胱順應性（BC）。

1.7 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件分析數據。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀評分治療后兩組患者臨床癥狀評分低于治療前（P＜0.05），研究組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分

2.2 臨床療效總有效率研究組為90.3%，高于對照組的78.2%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3 尿動力學指標治療后兩組患者PdetQmax、DLPP水平低于治療前，BC水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組治療后PdetQmax、DLPP水平低于對照組，BC水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿動力學指標比較

2.4 術后不良反應兩組患者均未發生暫時性尿失禁加重等不良反應。

3 討論

BPH的發病率隨患者年齡增長而升高，2019年的研究結果提示，年齡與BPH的發病率呈正相關［9］。目前，治療前列腺增生的首選方案是手術治療，其在臨床取得了良好療效［10］，但術后常并發暫時性尿失禁等癥狀給老年患者帶來了新問題，增加了護理困難。暫時性尿失禁的發病機制可能與腎上腺能神經和膽堿能神經活性增強，膀胱逼尿肌神經末梢失控有關，逼尿肌不穩定與逼尿肌反射性亢進為其病理生理基礎，臨床常見的病因為局部炎性水腫、術后持續的尿管牽引、增生腺體長期壓迫、尿道括約肌的輕微損傷等。排尿功能主要取決于尿道周圍盆底肌和膀胱逼尿肌，傳統盆底肌訓練能改善術后并發暫時性尿失禁患者的部分肌肉功能，但不能作用于支配肌肉的神經，針刺治療能夠彌補這一缺陷。目前，國內部分專家嘗試采用這一方案進行治療［11-12］，并指出聯合治療可能優于傳統治療。

針刺療法主要通過刺激患者相應穴位固攝膀胱、調理沖任，旨在調理腎和膀胱經氣，促使下焦膀胱氣化功盡快恢復正常，協同盆底肌肉訓練，可增強尿道括約肌張力，減少尿液自主外溢，恢復患者控尿能力［13-14］。

針刺相關穴位激活了低級排尿中樞，同時使沖動上行傳導至高級排尿中樞，高級排尿中樞接受識別神經沖動信號后抑制膀胱和尿道神經沖動傳入，減少神經遞質釋放，進而恢復膀胱穩定性、順應性，并使術后暫時性尿失禁癥狀得到改善或好轉。針刺聯合盆底肌訓練應用于預防和治療女性產后暫時性尿失禁的確切療效已被多個研究證實［15-17］。

本研究結果顯示，研究組患者總有效率高于對照組（P＜0.05），提示聯合針刺治療的臨床療效更好，原因在于前列腺增生行手術治療后并發暫時性尿失禁一方面與術前逼尿肌穩定性差、術后炎癥刺激創面以及逼尿肌協調能力被減弱等因素關系密切；另一方面，在行手術切除前列腺過程中可能會損傷膀胱括約肌，導致膀胱括約肌功能不全。聯合針刺除了與盆底肌肉鍛煉作用相輔相成，提高盆底肌肉功能外，還能通過針刺時電刺激頻率的改變，可能喚醒損傷盆底神經肌肉的微環路，增加肌肉彈性，幫助恢復肌力，最終盡快恢復控尿能力。

本研究結果顯示，兩組患者治療后臨床癥狀評分低于治療前（P＜0.05），研究組低于對照組（P＜0.05），提示傳統盆底肌訓練或聯合針刺都能改善患者尿失禁癥狀，促進控尿能力的恢復，而針刺聯合傳統盆底肌訓練對尿失禁癥狀的改善優于單用傳統盆底肌訓練。針刺及電刺激可能喚醒患者損傷盆底神經肌肉的微環路，在生物反饋調節過程中改善盆底肌肉肌力、彈性，從而改善癥狀。

尿動力學主要依據流體力學和電生理學的基本原理和方法檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排送尿液的功能和機制以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化［18-21］。本研究結果顯示，治療后兩組患者PdetQmax、DLPP水平低于治療前，BC水平高于治療前（P＜0.05），提示傳統盆底肌訓練或聯合針刺都能改善患者尿動力學指標，改善尿失禁病理變化。此外，研究組治療后PdetQmax、DLPP水平低于對照組，BC水平高于對照組（P＜0.05），提示針刺聯合盆底肌訓練對尿動力學指標的改善優于單用盆底肌訓練。

綜上所述，使用針刺聯合盆底肌訓練治療前列腺增生術后暫時性尿失禁療效優于單用盆底肌訓練，值得進一步通過隨機對照試驗和臨床實踐加以驗證和推廣。