漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術的臨床療效

程春生,曾少雄,劉軍輝,張嶇,蔣敏文

急性闌尾炎(acute appendicitis，AP)是臨床上最常見的急腹癥之一，發病率高達7%～8%，發病高峰常在青壯年期，男性稍多見，具有發病急、癥狀重、病情發展快等特點[1]。在臨床上只有約60%的急性闌尾炎患者具有典型的臨床表現,據文獻報道，闌尾陰性切除率可達11%～40%[2-3]。在治療方法上，急性闌尾炎的治療以外科手術切除為主，多為腹腔鏡下闌尾切除術，但存在包括切口感染，腹腔感染，小腸粘連梗阻，切口疝等并發癥且術后康復時間長、手術切口影響美觀等問題[4]。而抗生素的保守治療法不適合伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者，存在治療周期長、易復發、膿腫破潰的風險[5]。目前，內鏡逆行性闌尾炎治療術(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)是一項新興的急性闌尾炎的治療方法，ERAT兼具診斷、治療、鑒別診斷等多重作用于一身，對于急性闌尾炎的臨床診治有著顯著的應用價值[6-7]。但闌尾開口很小，炎癥導致腫脹、狹窄，使得ERAT所使用的常規透明帽及導絲，造影導管等器械不容易進入闌尾管腔內，常常導致操作失敗，限制了ERAT技術的普及推廣。因此，本研究在ERAT原理的基礎上，通過自主研發一種前端細小的漏斗型先端帽，便于尖端插入闌尾腔內，以提高ERAT治療的成功率，通過技術創新，為普及ERAT提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月至2021年12月華中科技大學協和深圳醫院收治的急性闌尾炎患者25例，其中男12例，女13例。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意并簽字。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 根據癥狀、體征、實驗室檢查、腹部彩超或腹部CT結果，擬診為急性非復雜性闌尾炎患者。

1.2.2 排除標準 嚴重心肺功能不全等有結腸鏡檢查禁忌證的患者。伴有穿孔、腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎的復雜性闌尾炎患者。闌尾影像學檢查高度懷疑闌尾腫瘤者。

1.3 術前準備

術前需禁食禁水，復方聚乙二醇電解質散3 000 mL分兩次口服，清潔腸道保證視野清晰，常規行心電圖、血常規、凝血功能等實驗室檢查并簽署知情同意書。

1.4 治療方法

漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術操作步驟如下：①內鏡頭端附帶漏斗型先端帽(圖1)插入至盲腸，發現并觀察闌尾開口黏膜形態，闌尾開口處有無腫脹、溢膿、出血、糞石等情況；②采用漏斗型透明帽尖端，撥開闌尾開口的 Gerlach 瓣，暴露闌尾內口并固定，同時進行初步鈍性分離；③應用取石網籃對準闌尾內口進行鈍性分離和插管，把取石網籃插入闌尾腔內4～5 cm；④緩慢打開網籃，輕微抽動網籃，插管成功后可觀察到膿液或糞石自闌尾開口處流出；⑤使用40度溫生理鹽水反復沖洗闌尾管腔，至無膿液或糞便殘渣流出為止。操作步驟見圖2。

1.5 觀察指標

1.5.1 內鏡下表現 包括闌尾開口及周邊黏膜充血、水腫，糞石嵌頓或膿液流出等。

1.5.2 治療情況 手術成功定義為成功插管并沖洗，術中無穿孔、出血等并發癥，術中無轉外科手術。治療成功定義為腹痛完全緩解，腹部壓痛消失；觀察術后住院天數、術后并發癥及隨訪闌尾切除率。

圖1 A：漏斗型先端帽設計圖；B：漏斗型先端帽實體圖

圖2 A：闌尾口見充血水腫，黃色膿液；B：漏斗型先端帽撥開闌尾開口的 Gerlach 瓣，暴露闌尾內口并固定，同時進行初步鈍性分離； C：應用取石網籃對準闌尾內口進行鈍性分離和插管，把取石網籃插入闌尾腔內4～5 cm，可見膿性分泌物流出； D：緩慢打開網籃，輕微抽動網籃，逐步撐開闌尾內腔；E：使用40度溫生理鹽水反復沖洗闌尾管腔，可見膿液流出。F：反復沖洗，至無膿液或糞便殘渣流出，見清亮沖洗液

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 25.0進行統計分析。計量資料的描述根據數據的不同分布特征采用均值±標準差；計數資料的描述采用頻數、構成比。

2 結果

2.1 基線資料

本研究共納入25例華中科技大學協和深圳醫院收治的急性非復雜性闌尾炎患者25例，其中男性12例(48%)， 女性13例(52%)， 年齡16～74歲，平均年齡(39±16)歲。臨床表現為典型轉移右下腹痛12例(48%)、右下腹痛9例(36%)， 臍周及上腹部疼痛5例(20%)、下腹痛1例(4%)、惡心嘔吐9例(36%)、腹脹1例(4%)、發熱4例(16%)。查體: 均有右下腹壓痛或麥氏點壓痛、反跳痛。實驗室檢查白細胞升高8例(32%)，C反應蛋白升高13例(52%)。25例患者中術前行腹部超聲檢查者10例，其中3例(30%)超聲未見異常，1例(10%)見闌尾管壁增粗，6例(60%)見右下腹混合回聲包塊；行腹部CT檢查者20例，其中5例(25%)未見異常，10例(50%)闌尾明顯增粗、管壁增厚， 10例(50%)闌尾周邊系膜脂肪密度增高，2例(10%)見腹膜炎，5例(25%)見闌尾糞石。

2.2 內鏡下診治情況

25例患者行漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術，其中鏡下見闌尾開口充血水腫者19例(76%)，闌尾開口見膿液流出者14例(56%)，糞石嵌頓者1例(4%)。對25例患者進行內鏡下逆行闌尾炎治療，在漏斗型先端帽輔助下，成功插管并沖洗23例，成功率達92%，插管失敗2例，失敗率8%。成功行漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術的23例患者術后腹痛癥狀即明顯緩解，所有患者均步行返回病房，不限制臥床，其中20例患者術后觀察1d即恢復出院，1例患者術后觀察2d后恢復出院，2例患者術后留觀3d后出院，術后平均住院天數1.26 d。2例患者因闌尾口明顯水腫，導致插管失敗，轉外科行腹腔鏡下闌尾切除術。

2.3 術后隨訪及并發癥

成功行漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術的23例患者術后無一例出現出血、感染、穿孔等并發癥。術后均經過1年隨訪，其中3例患者因再發闌尾炎至外科行腹腔鏡下闌尾炎切除術，術中均證實為急性闌尾炎，無穿孔、壞疽等并發癥發生，闌尾切除率為13.1%(3/23)。

3 討論

急性闌尾炎發病的核心機制在于闌尾管腔狹窄和糞石梗阻以及在此基礎上繼發的細菌感染。文獻報道，70%急性闌尾炎因梗阻引起,最常見梗阻原因是闌尾糞石梗阻,其發生率高達43%[8]。闌尾管腔細長，開口狹小，梗阻發生后，闌尾仍繼續分泌黏液，導致管腔內壓力升高，引起血運障礙，遠端死腔內的細菌大量繁殖，分泌內、外毒素，損傷黏膜上皮并侵入黏膜，導致感染、壞死、穿孔、闌尾周圍膿腫[9]。目前外科闌尾切除術仍是闌尾炎首選治療方法，但外科手術切除所帶來的并發癥不容忽視，且切除了闌尾使得機體失去了闌尾潛在的生理功能。研究表明，正常闌尾具有免疫功能，并可維持正常的腸道菌群以及預防結腸癌的作用。闌尾黏膜固有層內含有大量的淋巴濾泡和彌散淋巴組織，是消化道黏膜相關淋巴組織(gut-associated lymphoid tissue，GALT)的重要組成部分，通過分泌免疫球蛋白(sIgA)，參與腸道免疫功能[10]。闌尾還可以分泌多種消化酶以及促進腸道蠕動的激素，并能調節腸道菌群平衡。正常的闌尾上皮中存在著大多數的菌膜，其具有保護和支持共生細菌定植的潛力，提供腸道抵抗感染的機械屏障，闌尾通過維持腸道上皮菌膜，從而起到維持腸道共生菌的作用[11]。此外，闌尾炎患者行闌尾切除術可能與術后結直腸癌的發展相關，研究表明，闌尾切除術后患者的總體結直腸癌發病率比正常人高14%[12]。

2012年劉冰熔等[13]在ECRP技術的基礎上，對闌尾插管技術進行了改進與創新，創造性地提出了ERAT技術。借助結腸鏡引導對闌尾進行插管、引流膿液、造影明確診斷、沖洗管腔、置管引流，從而解除梗阻、降低闌尾腔壓力，防止因闌尾腔內高壓引起闌尾缺血與壞死，達到治療急性闌尾炎的效果。至此，內鏡下治療急性闌尾炎的技術有了革命性的突破。與抗生素保守治療、腹腔鏡下闌尾切除術相比，ERAT是一種安全有效的治療急性非復雜性闌尾炎的內鏡治療方法，其具有創傷小、手術時間短、住院時間短、并發癥發生率低、術后恢復快、保留闌尾免疫功能、無手術疤痕等多項優點[14-16]。然而，目前ERAT技術仍面臨著技術門檻較高，推廣困難，手術視野限制了操作的成功率，尤其是闌尾炎癥導致闌尾口腫脹、狹窄甚至粘連，使得ERAT所使用的常規透明帽及導絲，造影導管等器械不容易進入闌尾管腔內，常常導致操作失敗。

因此，本研究在ERAT原理的基礎上進行簡化和改良，通過自主研發一種前端細小的漏斗型先端帽，便于尖端插入闌尾腔內，以提高ERAT治療的成功率，通過技術創新，為普及ERAT提供幫助。采用漏斗型透明帽技術，便于撥開闌尾開口的 Gerlach 瓣，暴露闌尾內口，并可以進行初步鈍性分離，接著用前端是半球形的取石網籃緩慢插入，可以一邊插入，一邊鈍性分離闌尾腔內的粘連，到達鏡子前端后，稍微送出5 mm左右，輕輕往前推送，再次起到鈍性分離闌尾內腔的作用，進入闌尾腔時可見糞便或膿性分泌物流出，接著慢慢打開網籃，使網籃逐步撐開闌尾內腔，再用溫純凈水反復沖洗闌尾腔，直至無污穢物排盡為止。在節省了導絲和導管等耗材的同時，漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術使闌尾插管更容易成功。

本研究結果顯示，在漏斗型先端帽輔助下，對25例患者進行內鏡下逆行闌尾炎治療，成功插管并沖洗23例，成功率達92%，高于文獻報道插管成功率91%。2例患者因闌尾口明顯水腫，導致插管失敗，轉外科行腹腔鏡下闌尾切除術。成功行漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術的23例患者術后腹痛癥狀即明顯緩解，治療成功率達100%。所有患者均步行返回病房，不限制臥床，其中20例患者術后觀察1 d即恢復出院，1例患者術后觀察2 d后恢復出院，2例患者術后留觀3 d后出院，術后平均住院天數1.2 d，術后恢復快，住院時間短，隨訪闌尾切除率為13.1%，遠低于文獻報道的31.2%[17]。

綜上所述， 漏斗型先端帽輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術插管成功率高，具有效果顯著、安全可行、創傷小、住院時間短、并發癥發生率低、術后恢復快、保留闌尾的解剖結構的完整和生理功能等多項優點，是治療闌尾炎的新方法。但本研究樣本量較少，仍需大規模的多中心前瞻性隨機對照臨床研究進一步證實本方法的有效性及安全性。