內鏡下電止血鉗與注射腎上腺素聯合金屬夾治療十二指腸球部潰瘍急性出血的療效比較

楊 成，陳 斌，盧如相，劉勝雄，袁思嬋，曾威龍

（粵北人民醫院消化內科 廣東 韶關 512000）

消化性潰瘍出血是消化道出血最主要的原因，急性大出血是臨床常見的危急重癥，患者若出血過多容易導致休克等并發癥，嚴重者威脅生命。對于潰瘍引起的急性大出血，急診內鏡下止血迅速、效果好，現已被廣泛應用于臨床[1]。目前內鏡下止血的方式主要包括藥物局部注射、電凝止血和金屬夾止血。研究表明，聯合使用可明顯提高止血效果[2]。由于十二指腸球部潰瘍出血內鏡止血操作空間較胃腔明顯小，操作難度較大，哪種聯合治療更適用于球部潰瘍出血尚未明確。本文旨在探討電止血鉗聯合金屬夾和注射腎上腺素聯合金屬夾這兩種組合止血方法在十二指球部潰瘍急性出血中的治療效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月粵北人民醫院消化內科收治的球部潰瘍急性出血患者100 例，隨機分為電止血鉗組和注射組各50 例。電止血鉗組男35 例，女15 例；年齡21 ～74 歲，平均年齡（51.94±13.47）歲；潰瘍Forrest 等級Ⅰa 5 例，Ⅰb 15 例，Ⅱa 18 例，Ⅱb 12 例。注射組男36 例，女14 例；年齡18 ～75 歲，平均年齡（51.18±14.17）歲；Ⅰa 4 例、Ⅰb 13 例、Ⅱa 19 例、Ⅱb 14 例。兩組患者性別、年齡、Forrest 分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①患者均有黑便或（和）嘔血的癥狀，所有患者均符合十二指腸球部潰瘍出血的診斷標準；②符合高危潰瘍（Forrest Ia、Ib、IIa 和IIb）；③患者生命體征相對平穩。排除標準：①合并潰瘍明顯穿孔等內鏡禁忌證者；②嚴重器質性疾病者；③食管胃底靜脈曲張或惡性腫瘤伴出血者；④合并消化道多部位出血者。

1.2 方法

（1）治療器械與藥物。電子胃鏡（富士能，型號：EG-590WR）、高頻電刀系統（設備型號：ERBO VIO 200D）、可旋轉重復開閉軟組織夾（南京微創醫學科技股份有限公司，蘇械注準：20152020125，規格型號：SDNROCC-D-26-195）、高頻電止血鉗（奧林巴斯，國械注進20183012526，型號、規格：FD-410LR），一次性內窺鏡用注射針（南京微創，國械注準20183150039，型號：GSN-05-19-180）、腎上腺素（遠大醫藥，國藥準字H42021700,1 mL:1 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋為1:10 000 濃度）。（2）治療方法。操作前患者生命體征維持平穩，準備充分，所有患者均行急診普通胃鏡下治療。①電止血鉗組：內鏡下充分暴露出血點后，安裝好負極片，接通高頻電刀系統，調整至ESD 術軟凝模式，（模式設置：效果2，功率50 W），通過鉗管道將電止血鉗送達出血部位，對出血點進行精準鉗夾后，進行高頻電凝止血，當出血處黏膜凝固成白色或焦痂樣、血流停止即可，然后用金屬夾夾閉潰瘍出血部位進行加固。②注射組：暴露出血點后，吸好濃度為1:10 000 的腎上腺素溶液多點注射在出血點周圍黏膜下，出血周圍逐漸發白，注射總量不超過10 mL。然后同樣用金屬夾夾閉潰瘍出血部位進行加固。操作后觀察5 min，確認止血有效，退鏡。術后藥物等治療均按照指南進行，密切監測治療效果[3]。

1.4 觀察指標

①比較兩組的內鏡止血操作消耗時間，開始操作內鏡到內鏡操作結束時所用時間，包括術中各種器械、電凝設備、藥物準備總消耗時間，內鏡操作后均鏡下觀察5 min。②止血率：內鏡止血操作完成后持續觀察5 min無出血或基本停止，即視為鏡下止血成功，反之為鏡下止血不成功。③再出血率：內鏡止血操作后無活動性出血，但術后1 周內再發嘔血或持續黑便，內鏡下觀察發現再次出血。④轉外科及介入手術率。⑤并發癥發生率：腹痛、穿孔、感染、發熱。

1.5 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組內鏡止血操作總消耗時間比較

治療后，電止血鉗組內鏡操作治療過程總消 耗 的 平 均 時 間（17.36±3.00）min； 注 射 組（12.28±2.62）min。注射組操作所用時間短于電止血鉗組，差異有統計學意義（P＜0.01，t= 9.02），見表1。

表1 兩組患者內鏡止血操作總消耗時間比較（ ± s, min）

表1 兩組患者內鏡止血操作總消耗時間比較（ ± s, min）

組別 例數 總耗時電止血鉗組 50 17.36±3.00注射組 50 12.28±2.62 t 9.02 P＜0.01

2.2 兩組臨床治療效果比較

治療后，兩種聯合治療方法的止血率均為100%，鏡下均能達到止血效果。電止血鉗組1 周內再出血率為4%、轉外科及介入手術率為2%，而注射組分別為6%和4%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥情況

治療后，注射組并發癥總發生率（14%）低于電止血鉗組（34%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組球部潰瘍急性出血患者并發癥比較[n（%）]

3.討論

消化性潰瘍出血是臨床常見內科急危重癥，是上消化道出血的最主要的原因，其中出血發生率最高的部位是十二指腸球部[3]。大部分患者發生出血的原因是潰瘍部位擴張的動脈血管引發假性動脈瘤破裂，少部分患者則是潰瘍直接侵蝕動脈，進而導致出血[4]。如何快速有效、持久地止血并且微創是當前臨床面臨的主要問題。保守的內科藥物治療效果欠佳，且內鏡下單一的止血方法治療效果并不理想。

隨著各種內鏡微創技術廣泛用于臨床，目前治療此病的主要方法由傳統單一的藥物治療轉變為內鏡下止血為主的治療，從單一止血方式轉變為組合止血方式。內鏡下止血起效迅速、療效確切，推薦對高危消化性潰瘍（Forrest 分級Ia ～IIb）的出血病變行內鏡下止血治療[3,5],常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3 種。也有學者不斷研究各種新方法用于潰瘍反復出血的治療，如OTSC、注射硬化劑或組織膠、微孔多聚糖噴灑等治療，均取了較好的療效[6-8]。但由于經濟等因素，目前臨床應用最普遍的還是注射腎上腺素、金屬夾及電凝止血，尤其在基層醫院中。

目前，內鏡下金屬夾止血法是應用最多的止血方法，將金屬夾通過鉗管道送達出血部位，旋轉角度，調整至最佳位置，使其頭端頂在出血點左右兩側的黏膜，向前推送穩定后吸凈球腔氣體，囑助手收緊金屬夾，能夠夾閉出血點，應用效果較好，一般金屬夾一兩周后會自行脫落。但金屬夾應用于十二指腸球部的后壁、潰瘍壞死較明顯、質地硬或者夾閉組織不夠時，容易出現夾閉失敗或過早脫落的情況，從而導致患者病灶的再次出血，增加外科手術率。因此在內鏡治療的過程中，聯合使用注射止血及高頻電凝止血預先處理出血灶可以使活動性出血暫時停止，視野更加清晰，提高止血成功率，減少患者急診手術率[9-10]。內鏡下注射止血藥物是目前臨床采用較多的另一種止血措施，其起效快，可重復使用，止血成功率也較高。國外有資料顯示，內鏡下注射止血藥可顯著提高消化性潰瘍出血的止血成功率[11]。我國止血成功率低于國外報道，部分患者采用內鏡下單純注射止血藥物不能達到成功止血的目的，需與其他止血措施聯合應用[12]。腎上腺素和云南白藥是臨床常用的止血藥物，云南白藥只能局部止血，若出血量較多則無法有效止血，內鏡下注射腎上腺素是最常用的注射止血方法。注射腎素腺素可使黏膜組織腫脹，從而壓迫和收縮血管，使得血小板凝集，促進出血血管的血栓形成，最終達到止血的目的[13]。

本文結果顯示，兩組的止血率高，再出血率、轉外科及介入手術率均較低，且兩組療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明這兩種組合止血法均能達到較理想的止血效果。兩組中治療效果不佳的患者主要為球部后壁的潰瘍出血，由于該位置金屬夾釋放位置欠佳、效果欠穩固。有研究也表明病灶位于球部后壁是內鏡止血失敗的危險因素[14]。本文顯示，注射組止血操作總消耗的時間明顯短于電止血鉗組，差異有統計學意義（P＜0.01）。分析原因是電止血鉗組除了需準備金屬夾外另需要準備高頻電刀設備、設置參數、貼負極板等，相對消耗時間。而注射組僅需另配置1:10 000 腎上腺素溶液，準備藥物方便快捷。操作方面對內鏡操作者技術要求低，初學者及基層醫務人員都能很好掌握，這在急診止血，尤其是患者配合度差、一般狀態較差的情況下更加有優勢。注射組并發癥總發生率（14%）低于電止血鉗組（34%），差異有統計學意義（P＜0.05）?？赡芘c電凝工作原理有關系，使用電止血鉗行高頻電凝止血法是通過局部高頻熱能使得組織變性、凝固，從而達到止血的效果，對操作者技術要求高，經驗不足者電凝時間及效果較難去把握。理論上，過度電凝潰瘍處易導致固有肌層損傷及遲發性穿孔，尤其十二指腸球部不同于胃潰瘍，腸壁相對薄，更加容易出現電凝相關并發癥，包括腹痛、感染、發熱等，但所有并發癥的患者通過藥物保守治療后均恢復正常。兩組均未出現穿孔并發癥，可能與組合治療方法中金屬夾的加固作用有關。

綜上所述，十二指腸球部潰瘍出血患者采用內鏡下電止血鉗電凝聯合金屬夾夾閉止血法或注射腎上腺素聯合金屬夾兩種治療方案均能起到良好的止血效果，但后者對設備、器械要求不高，操作難度及操作所需要的時間較短，并發癥也相對較低，更適合十二指腸球部潰瘍的急診止血治療，尤其適合在基層應用。