3例達芬奇輔助冠狀動脈搭橋術患者手術前后的護理

古爽 孫玉榮 崔穎穎

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

機器人冠狀動脈搭橋術發展迅速，相較于以往的單支血管吻合，如今已實現多支血管重建吻合，機器人手術可以使患者更快恢復到之前的狀態[1]。我院心血管外科于2020年6月至2021年1月在達芬奇機器人手術系統輔助下為3例患者進行了達芬奇輔助冠狀動脈搭橋術。術后3例患者均無二次開胸、感染、嚴重出血等并發癥發生，較傳統開胸搭橋手術縮短了機械通氣時間，提前2～3天下床活動鍛煉，通過積極有效的治療及護理，均傷口愈合良好，順利康復出院?，F將手術前后護理總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2020年6月至2021年1月我院行達芬奇機器人輔助下冠狀動脈搭橋術患者共3例，年齡48～63歲，均為男性。2例合并糖尿病，1例合并陳舊性腦出血，均為高血壓3級。根據紐約心臟病學會（NYHA）分級，3例患者心功能均為Ⅰ級。全麻下非體外循環輔助2例，體外循環輔助1例。3例均為三支冠狀動脈搭橋術且手術順利，均未出現嚴重并發癥，較傳統開胸搭橋手術縮短了機械通氣時間，提前2～3天下床活動鍛煉，傷口愈合良好，均順利康復出院。

1.2手術過程 患者右側臥位，全麻后插雙腔氣管插管右肺單肺通氣，消毒鋪單，取下肢大隱靜脈置入肝素鹽水中，逐層縫合下肢切口，同時暴露左側胸壁于左側腋前線第2、第4、第6肋間打達芬奇機械臂孔,置入機械臂，術者于控制臺上在三維成像系統的輔助下，利用手柄控制機械臂操作，觀察心臟結構,游離乳內動脈，肝素化，撤離達芬奇系統。逐一吻合靶血管，魚精蛋白中和，探查無明顯出血,循環穩定,置胸腔引流管1根，縫合胸壁小孔，術后更換單腔氣管插管返回心外科監護室。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1術前訪視 利用達芬奇機器人進行微創冠狀動脈搭橋術在國內是一項具有創新性的手術技術?；颊呒凹覍賹Υ隧椉夹g存在疑慮。用容易理解的言語向患者及其家屬講述手術過程，向患者闡述手術首先通過胸壁打孔，然后通過機器人手臂進入胸腔，延長替代醫生的手臂，醫生借助攝像鏡頭，清晰地看到血管分支，使手術更加精細和準確。讓患者了解監護室的環境、流程、配合要點及注意事項，教會患者在氣管插管期間如何用特定手勢與醫務人員進行溝通。本組患者經心理疏導后均能積極配合治療，增強其對手術的信心。

2.1.2術前檢査 由于手術過程中有較長時間的單肺通氣，術前常規行胸部電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）檢査，排除因患者曾患胸膜炎疾病而導致嚴重的胸膜粘連阻礙，保證機械臂能順利插入。詳細檢查肺功能、拍胸片、定期監測血氣分析值。術前1天行動脈血氣分析作為監測指標，觀察PaO2、PaCO2和SaO2等指標的變化，以便評估患者的肺功能狀況。常規進行氣道檢查，既要判斷是否可行雙腔氣管插管，還要判斷是否可行和耐受單肺通氣，排除手術禁忌證。本組患者通過術前實驗室化驗結果顯示各項指標基本正常，水電解質、酸堿平衡內環境循環穩定，相關檢查提示氣管無偏曲，無胸部手術史和胸膜炎病史，呼吸功能良好，均可行雙腔氣管插管給予單肺通氣。

2.1.3術前肺功能鍛煉 左側胸壁打孔會因疼痛影響呼吸，因此肺功能的訓練十分重要。指導患者術前戒煙，進行肺部功能有效鍛煉，如呼吸訓練、咳嗽訓練和排痰訓練等，防止術后發生肺部并發癥。本組患者均在術前1～2周戒煙戒酒，逐步掌握深呼吸運動及有效咳嗽咳痰鍛煉方法。

2.2術后護理

2.2.1針對特殊通氣進行肺部護理 在不開胸的機器人手術中，大部分操作是在患者的胸腔內完成的，術中插雙腔氣管插管將左右肺隔離，實現單側肺通氣對側肺封閉的特殊機械通氣方式。這種通氣方式會因通氣側肺通氣時間很長，讓封閉側肺的血液因缺少氧合而造成靜脈血摻雜。肺循環的阻力會因二氧化碳的蓄積而增加，從而出現肺動脈壓升高的情況以及心功能降低，加上體外循環對肺的再灌注損傷等應激都會引起全身炎癥反應，導致患者肺功能下降，引起低氧血癥[2]。因此上述情況會使術后肺不張和肺部感染的風險增加，這種風險出現的概率與機器人心臟手術的麻醉中是否采用單肺通氣有直接關系?？梢娽槍μ厥馔膺M行肺部護理是護理重點。在護理實踐中完善呼吸監測、實施肺保護性通氣、有效吸痰等護理干預，能夠降低患者術后肺部感染、肺不張和低氧血癥等并發癥的發生。本組患者無肺感染、肺不張和低氧血癥等并發癥的發生。

2.2.1.1預防肺不張 此術后主要的機械通氣策略為肺保護性通氣?；颊吆粑鼨C輔助通氣期間，需密切觀察患者SpO2的變化。當出現SpO2突然快速下降，在進行增加氧濃度、提高PEEP或增加潮氣量的操作后無法改善的情況下，心電監護儀顯示心率增快顯著、呼吸頻率短快、血壓下降且與低血容量和心功能不全無關時，肺不張發生的懷疑程度較高。護士在進行改變患者體位工作時應重點注意連續監測SpO2、潮氣量和氣道壓力,保證患者肺通氣良好。本組患者術后監測生命體征平穩、血氣分析結果正常，均無單側肺通氣、肺不張、低氧血癥等并發癥的發生。

2.2.1.2有效吸痰 氣管內吸痰能夠保證患者進行肺通氣和肺換氣有良好的條件，減少肺實變和肺不張的發生風險。首次吸痰需在床頭卡上記錄吸痰深度,提醒護士在吸痰時按照該刻度進行吸痰,可減輕對患者隆突處黏膜因刺激帶來的不適,減少對黏膜的損傷且對患者的治療效果沒有影響，既達到了深吸痰的目的,又規避了深吸痰的缺點[3]。本組患者均應用密閉式吸痰管吸痰，痰液稀薄，未出現肺感染及低氧血癥，心肺功能恢復良好。

2.2.1.3肺復張的護理 定時監測動脈血氣，密切觀察肺復張情況，注意觀察患者呼吸頻率、深度、胸腔引流管引流液情況，盡早拔除氣管插管。本組患者機械通氣過程順利，意識清醒，呼吸頻率維持在12～18次/分，潮氣量波動于8～12 mL/kg，術后24 h引流液＜200 mL，血氣分析滿意，均于術后14～18小時順利脫機拔管。拔除氣管插管后加強對左肺扣背次數,術后密切觀察患者肺部情況及時發現肺部并發癥傾向，了解痰多部位以針對性選擇引流的體位。在肺復張過程中密切監測生命體征變化，患者可能因肺部復張出現左心的回心血量下降，肺循環的阻力增加以及血壓下降的情況。

2.2.2針對特殊通氣進行循環系統的維護 單肺通氣的患者麻醉恢復期出現循環系統并發癥的概率較高，主要有心律失常、高血壓、低血壓及電解質紊亂等[4]。由于術中經常刺激胸腔的神經叢,進而心率和血壓會隨之劇烈波動，所以術畢返回監護室后，密切觀察患者的生命體征變化，15～30 min記錄1次。以小劑量使用多巴胺2~6 μg/（kg·min）強心治療且擴張腎小動脈，控制血壓使動脈壓保持在90～130/50～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,平均動脈壓保持在70mmHg左右。術后早期應用硝酸異山梨酯3 mg/h，維持正常的循環功能。心臟循環功能的強弱可以通過尿量進行觀察，術后留置尿管，每小時觀察并記錄尿液的量、顏色及性質，成人每小時尿量＞30 mL，當尿量減少至每小時＜20 mL并持續2 h以上，遵醫囑給予呋塞米針劑。同時每小時尿量是輸液速度的判斷依據，控制輸液速度以平衡術后患者體液，維持正常的循環功能。本組患者無心功能異常及急性腎衰竭等并發癥發生。

2.2.3針對肋間牽拉所造成疼痛的護理 手術過程中，操作打孔的位置位于肋間隙，此處的胸壁肋間神經較多，容易受到損傷，患者術后早期胸部疼痛是其康復過程中的一個突出特點，還可能造成循環系統功能異常、并發癥以及感染等，因此心臟術后的疼痛應該引起重視[5]。針對機器人心臟手術術后應重點預防、評估并且觀察患者疼痛情況，采取相應護理措施。

2.2.3.1預防性鎮痛 預防性鎮痛貫穿于圍手術期全程，在有效減輕應激反應，減少心腦血管并發癥的發生方面很重要[6]?；颊叻祷乇O護室后遵醫囑采用丙泊酚+右美托咪定+油石酸布托啡諾聯合鎮痛鎮靜治療，充分鎮靜鎮痛，降低術后并發癥的發生，優化血液動力學參數，維持機體循環穩定，避免發生心肌缺血，從而保護神經及重要器官。

2.2.3.2疼痛的評估及觀察 將疼痛作為第5種生命指標進行監測，在患者機械通氣及清醒期間根據年齡、表達能力、認知能力，采用CPOT疼痛評估量表、NRS數字等級評定量表及Wong-baker面部表情疼痛評估法進行綜合評估，并記錄用藥后疼痛轉歸情況。本組2例患者疼痛評分6分，遵醫囑給予酒石酸布托啡諾0.12～0.24 μg/h微量泵靜脈輸注給藥，酒石酸布托啡諾1 mg肌內注射輔助止疼治療；1例患者疼痛評分4分遵醫囑給予酒石酸布托啡諾0.12 μg/h微量泵靜脈輸注給藥、泰勒寧5 mg口服止疼治療。給藥后30 min再次進行疼痛評估，評分為2～3分。持續靜脈泵入者，每4 h進行1次疼痛評估，疼痛評分波動在0～2分。根據患者主訴疼痛接受程度及評分結果盡早逐步減少停止鎮痛藥物的使用，防止用量過多導致血管痙攣和由于交感神經阻滯導致靜脈擴張、胃腸道等全身性反應。本組患者疼痛均及時得到相應治療，于4～8小時后逐漸停止鎮痛藥物的使用，未發生不良反應。

2.2.4引流管的護理 由于機器人術后均在操作孔處放置左側胸腔引流管且位置較高，可能導致引流液排出困難。因此術后如果患者出現血壓降低、心率增快、血紅蛋白進行性下降的情況，護士應高度警惕胸腔內出血的可能。

2.2.4.1引流液的觀察 每小時擠壓便攜式引流管，確保管道通暢，觀察引流液的顏色、量及性質。若每小時引流量＞100 mL或3 h引流量＞500 mL，伴心率增快、脈壓變小、血壓下降(收縮壓低于80 mmHg)，應高度警惕有胸腔內出血。若中心靜脈壓進行性升高，四肢末梢涼、蒼白，橈動脈、足背動脈搏動細弱，尿量顯著減少，提示有低心排綜合征的可能，出現上述情況需及時向主管醫生匯報并給予處理。本組患者術后第1天內引流量均＜180 mL，分別于術后第2天、第3天拔除引流管，無心包填塞、胸腔積液或出血等并發癥發生。

2.2.4.2體位 機械通氣治療期間，抬高床頭30°～45°，協助患者每2 h翻身1次，側臥位時翻身角度＞60°，下肢彎曲放松腹肌，腰頸部墊厚枕固定。拔除氣管插管后，選擇舒適臥位以減輕患者的疼痛感。盡量減輕患者傷口部位受壓及張力，避免牽拉左側胸腔引流管。

2.2.5早期康復訓練 氣管插管期間給予患者上下肢的被動等張運動，做四肢小關節活動，然后進行大關節活動。拔除氣管插管后坐起，術后疼痛有所緩解，即督促患者下地活動。最大運動量應根據患者心功能狀況而定，以患者能自我耐受、不感到疲勞、無心慌氣短、不誘發心律失常和胸痛為宜。避免情緒激動及劇烈運動。本組患者于術后24 h開始床邊活動，2～3天開始下床活動。

2.2.6預防股動脈、股靜脈栓塞的發生 本組1例患者行全麻下體外循環輔助，術中經股動脈、股靜脈插管以建立體外循環，可能會對下肢血管造成損傷引起早期動脈血栓形成。因此，術后密切觀察患者下肢情況，有無疼痛及不適感。發現下肢皮膚發白、溫度低、足背動脈搏動弱時，要及時匯報醫生做血管超聲檢查以明確診斷。術后指導患者進行下肢屈伸活動以利于下肢靜脈回流。本組患者均未發生動、靜脈栓塞。

2.2.7胃腸道護理 術中及術后應用鎮靜鎮痛藥物易引起胃腸道功能紊亂，因此患者入監護室后應盡早給予胃腸減壓，及時排出過多的胃液從而減輕胃酸對胃黏膜的刺激。準確記錄胃腸引流液的量、性質及顏色。盡早拔除氣管插管，待拔除氣管插管4 h后由少渣飲食逐步過渡到富含蛋白質、維生素、纖維素的飲食。于術后1天給予胃腸動力藥物，嚴密觀察胃腸道功能，定時聽診腸鳴音，叩診觀察有無腹脹。本組患者未出現食欲不振、腹脹、排氣困難等胃腸道不良反應，均于術后3～4天自主排便。

2.2.8出院指導 囑患者半年內禁止高強度的運動，避免勞累。戒煙戒酒，宜清淡飲食，少量多餐，避免暴飲暴食，同時注意控制體質量。出院后嚴格遵醫囑服用藥物，定時復查。

3 小結

達芬奇輔助冠狀動脈搭橋術有創傷小、出血少、不改變胸骨結構、胸部無明顯瘢痕、患者術后恢復快等優點，術前介紹相關知識，解除患者的思想疑慮。詳細對患者進行肺功能等檢查，了解其全身情況。術后針對術中單肺通氣進行早期肺部護理，對肋間牽拉所造成疼痛進行預防、觀察及護理。做好引流管的護理，預防胸腔內出血及心包填塞。