10例食管癌患者應用卡瑞利珠單抗致反應性皮膚毛細血管增生癥的護理

頓雨卉 張慶芬

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

卡瑞利珠單抗是程序性細胞死亡之蛋白-1（PD-1）抑制劑，與PD-1受體結合后阻斷PD-1/PD-L1信號通路的傳導，解除免疫抑制從而發揮抗腫瘤的作用[1]。近年來，卡瑞利珠單抗在治療經典型霍奇金淋巴瘤、肝細胞癌、非小細胞肺癌和食管鱗癌取得了顯著效果，但同時也出現了諸多免疫相關不良反應(immune-related adverse events，irAEs)。反應性皮膚毛細血管增生癥（reactivecutaneous capillary endothelial proliferation，RCCEP）是卡瑞利珠單抗較為獨特的irAEs[2]。研究表明，RCCEP的發生機制可能是卡瑞利珠單抗過度激活免疫功能，使皮膚組織內促血管生長因子與抑制血管生長因子之間的動態平衡失調，從而促進局部毛細血管內皮細胞的良性增生，是皮膚的免疫應激性反應，其發生率高達77.1%[3]?，F將我科10例食管癌同步放化療應用卡瑞利珠單抗患者發生RCCEP的護理總結如下。

1 臨床資料

2021年1—9月入住我科10例食管鱗癌同步放化療患者，男7例，女3例，年齡54～67歲。臨床分期II～IV期，病變部位食管頸段3例，中上段5例，下段2例。接受卡瑞利珠單抗治療次數最少的為1次,最多的為12次。本組患者均采用卡瑞利珠單抗治療,每個療程接受劑量為200 mg，每3周1次,靜脈滴注。同時給予同步調強放療，GTV 5 040 Gy，1.8～2.0 Gy/f，5次/周。其中6例患者聯合紫杉醇+順鉑方案化療，每周1次；4例患者聯合白蛋白紫杉醇+順鉑化療，每3周1次。輸注前,進行血常規、電解質、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖、CT等檢查，檢查合格者方可用藥。

2 卡瑞利珠單抗治療原理與方法

2.1治療原理 卡瑞利珠單抗是采用重組技術在中國倉鼠卵巢（Chinese hamster ovary cell，CHO）細胞系中表達的一種人源化單克隆抗體，與程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）受體結合，阻斷PD-1/程序性死亡受體配體1（pro-grammed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）的結合從而重新激活T細胞，并產生持續的抗腫瘤效應，抑制腫瘤生長[4]。

2.2用藥方法 根據卡瑞利珠單抗同步放化療對比安慰劑聯合用于同步放化療不可手術局部食管鱗癌治療Ⅲ期臨床試驗研究標準?？ㄈ鹄閱慰顾幬锉仨毐４嬖?~8℃冰箱中,不能冷凍結冰和搖晃，使用5 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋,溶解過程中輕輕倒置混勻，不可搖晃，溶解后加入到100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，現用現配。輸注前30 min內給予苯海拉明20 mg抗過敏治療。靜脈給藥時,使用無菌,無熱源,非PVC過濾輸液器(過濾孔徑0.2～1.2 μm)，輸注時使用輸液泵控制速度在30～60 min內輸畢。單獨用藥，不能同時與其他藥物同路靜脈輸注，輸注后予0.9%氯化鈉100 mL沖洗靜脈通路。用藥時密切觀察患者病情變化，嚴格監測生命體征，密切監視輸注部位有無滲液、漏液等，觀察用藥后不良反應。

3 RCCEP的臨床特點和分級標準[2]

3.1臨床特點 按照外觀形態，大致分為“紅痣型”“珍珠型”“桑葚型”“斑片型”和“瘤樣型”5種類型，同一患者身上，可以見到多種形態，初始往往為鮮紅色點狀，直徑≤2 mm（“紅痣型”），少數為“斑片型”或“桑葚型”；部分“紅痣型”可逐漸發展為“珍珠型”，顏色鮮紅或暗紅，易破潰出血；少數“珍珠型”結節可增大發展為“瘤樣型”（直徑＞10 mm）。

3.2分級標準1級:多個或單個結節，其中最大結節直徑≤10 mm，伴或不伴破潰出血；2級：多個或單個結節，最大結節直徑＞10 mm，伴或不伴破潰出血；3級:全身泛發性皮膚結節，并發皮膚感染；4級:多發和泛發，威脅生命；5級:引起死亡。

4 本組患者發生RCCEP情況

4.1臨床特點與分級情況 本組患者“紅痣型”2例，均為1級；“珍珠型”3例，其中1級2例，2級1例；“桑葚型”3例，其中1級1例，2級2例；“瘤樣型”2例，均為2級。

4.2出現時間1例于首次用藥當天出現，2例于用藥第5天出現，2例于用藥第18～21天出現，3例于用藥第35～40天出現，1例于用藥第60天出現，1例于用藥第72天出現。由于同一患者身上可出現多種形態RCCEP，類型間可轉變。

5 護理

5.1出血相關護理

5.1.1發生出血護理 部分患者RCCEP瘤體較大，或合并自身血象情況出現RCCEP破潰出血。1例“珍珠型”RCCEP患者放化療后出現骨髓抑制，血小板降低，患者胸前散在RCCEP出血，數量增加及時間較之前延長，遵醫囑給予凝血酶凍干粉局部止血，同時破潰處給予無菌紗布覆蓋，患者當日破潰出血停止結黑色血痂。指導患者保持床單位整潔、干燥、柔軟，及時清掃皮屑及殘渣，有污漬及時更換，避免摩擦結節再次破潰出血?；颊哌B續3日用藥后復查血象合格，同時RCCEP未再出血。肛門特殊部位結節由于位置隱匿不易發現，1例“珍珠型”RCCEP患者肛門處出血淋漓不止，與痔瘡鑒別診斷后，醫生確診為RCCEP破潰出血，遵醫囑給予云南白藥粉止血，用無菌敷料覆蓋。囑患者排便后用柔軟紙巾擦干凈后再用清水清潔肛門，涂抹氧化鋅與爐甘石洗劑保護，預防性應用莫匹羅星軟膏避免感染。氧化鋅軟膏具有消炎、收斂等功效，有助于加快皮膚創面表皮生長，涂于皮膚表面可形成一層保護膜，防止體液、糞便接觸創口，促進創面愈合[5]?；颊吒亻T結節2天后萎縮結痂未再出血，肛周皮膚保護良好。

5.1.2出血感染的護理1例前臂“桑葚型”RCCEP患者，放療期間出現白細胞下降，白細胞1.68×109/L，RCCEP破潰后出現破潰化膿感染。遵醫囑給予生白細胞治療，同時給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g+100 mL生理鹽水靜脈輸注消炎治療，每12小時1次，RCCEP處用碘伏消毒后，再次用鹽水清洗，用無菌棉簽清除表面膿液，以無菌紗布覆蓋。囑患者保持創面清潔、干燥，避免摩擦。3日后RCCEP結痂，傷口愈合?；颊邚筒檠?，白細胞正常。

5.1.3預防出血護理RCCEP表皮質脆較易破潰出血，指導患者穿著寬松、舒適、棉質衣服，勤剪指甲，勿抓撓皮膚。囑患者使用清水或中性肥皂液清潔皮膚，水溫適宜，避免清洗過程中抓撓和揉搓。講解RCCEP出血的嚴重性，囑患者進食高維生素，高蛋白飲食，注意合理膳食，提高抵抗力，注意休息，勞逸結合。2例患者頸部軀干散在“紅痣型”RCCEP，遵醫囑用無菌棉簽蘸取爐甘石洗劑涂抹在結節處，囑患者待洗劑干燥后再穿衣服，2天后結節萎縮消失。1例男性患者面部“桑葚型”RCCEP，囑其禁止使用刀片剃須刀，建議使用電動剃須刀，有結節處禁止剃須剃發，洗臉時注意避開結節處，該患者RCCEP未破潰。食管癌放療患者用頭頸胸熱塑膜保持體位減少放療損傷[6]，但是熱塑膜壓迫食管癌放療患者的頭頸部皮膚，增加了頭頸部RCCEP破潰出血的風險。囑患者在放療過程中舒緩呼吸，減輕焦慮，避免皮膚與模型相互摩擦。與放療技師溝通，囑其放收熱塑模時動作輕柔，避免暴力壓迫結節，本組5例頭面頸部RCCEP患者無結節破潰出血。食管癌患者由于放療過程中輻射能較大，常會造成皮膚放射性損傷，1例患者頸部有散在“珍珠型”RCCEP同時伴有Ⅰ級放射性皮炎，表現為局限性紅斑、脫屑色素沉著，皮膚干燥質脆，增加了RCCEP出血的風險，給予爐甘石洗劑與康復新液1:1混合后擦于皮損處，無菌紗布用康復新浸濕，濕敷于皮損處，操作時嚴格無菌操作，濕敷30 min，每日2次?？祻托聦ρ装Y引起的組織水腫和滲出具有明顯的抑制作用，并有顯著鎮痛作用[7]。囑患者保持射野區皮膚清潔和干燥，禁止使用刺激性沐浴液、痱子粉、酒精等，避免陽光照射?；颊?~7天皮膚干燥癥狀較前好轉，皮膚彈性增加，RCCEP結節萎縮結痂脫落，未出血?；熎陂g深靜脈置管時，在置管前詳細評估穿刺點周圍皮膚，避開結節穿刺，貼膜處有RCCEP時用無菌紗布覆蓋再貼膜，盡量避開與貼膜直接接觸，留置導管患者均無結節破潰發生。1例患者上臂處有“桑葚型”結節，外周靜脈穿刺時，穿刺部位和止血帶結扎避開結節處，避免拍打和揉搓局部皮膚，減少止血帶結扎時間，不可結扎過緊，該患者RCCEP無破潰出血。1例鼻翼處“瘤樣型”RCCEP食管癌患者由于進食困難需保留鼻胃營養管來保證營養攝入，為妥善固定導管，用3M膠布高舉平臺法粘貼，在粘貼時避開RCCEP處，每日給予更換膠布，更換前用濕紙巾清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥，患者帶管期間RCCEP無破潰出血。1例患者腋下“瘤樣型”RCCEP，為避免肢體活動摩擦結節，結節處用多層紗布覆蓋包扎。囑患者避免此側肢體大幅度活動，睡覺時避免此側臥位，以免壓迫結節，該患者RCCEP未破潰出血。

5.2手動阻斷血供護理 本組1例患者鼻翼處RCCEP呈“瘤樣型”改變，形態為蒂細瘤大，予以結扎處理。在結扎瘤體前充分了解患者病情，明確是否有自身免疫系統疾病、乙肝、梅毒等傳染病，評估患者凝血功能、肝腎功能指標是否合格，向患者講解操作過程與注意事項，告知過程中無疼痛等不良感受，會保留結扎線一段時間，使患者保持良好心態，緩解焦慮，增加信心。操作時嚴格執行無菌操作，用2%的葡萄糖酸氯己定醇充分消毒，消毒范圍瘤體周圍10 cm×10 cm，用無菌棉線進行蒂部結扎，結扎后瘤體顏色由鮮紅色漸轉為暗黑色，結扎有效。囑患者每日清水清潔皮膚，棉線可自行脫落，不必擔心與焦慮，避免抓撓，每日瘤體部分消毒2次。6天后瘤體因缺血收縮，結痂自行脫落，局部用修復素噴劑保護創面促進愈合，皮膚未遺留明顯瘢痕。1例患者腋下“瘤樣型”結節，由于瘤體蒂部較粗壯，一次結扎瘤體未脫落，但蒂部較前變細，協助醫生在無菌操作下用無菌剪刀剪掉瘤體，使用無菌敷料壓迫止血，出血停止后用創口貼保護。5天后創口愈合，創面平坦。

5.3靶向藥抑制治療護理 對于1例重度難治性RCCEP，暫?？ㄈ鹄閱慰怪委?，遵醫囑給予甲磺酸阿帕替尼250 mg口服，每日1次，餐后半小時服用，直至RCCEP完全消退。甲磺酸阿帕替尼（AM）是一種小分子酪氨酸激酶的抑制劑，能夠選擇性抑制血管內皮細胞生長因子受體2的酪氨酸激酶活性，可以抑制腫瘤血管生成。文獻報道，卡瑞利珠單抗聯合抗血管生成藥物的RCCEP的發生率較低[8]。服藥期間遵醫囑密切監測患者血常規、肝腎功能、電解質和皮膚反應，每天監測血壓，患者服藥10天后發生血壓升高，通過合并服用硝苯地平血壓得到良好控制。由于甲磺酸阿帕替尼有出血風險，每天檢查患者皮膚，并記錄RCCEP發生的部位、大小、形態，及時發現出血部位并處理?；颊叻幤陂g未發生RCCEP出血，2周后RCCEP逐漸消退，1個月后消失。

5.4出院指導及隨訪 建立患者微信群，由護士長、主治醫生、藥劑師、責任護士、心理咨詢師、用藥患者和家屬組成。指導患者出院后定期復診檢查和自我監測。用藥期間患者每周監測血象。醫生根據檢查結果及患者病情進行綜合評估,及時提出解決方案。心理咨詢師向患者講解RCCER是卡瑞利珠單抗特有的不良反應，繼續用藥會逐漸適應，結節可逐漸減少甚至消失，停藥后大約1~2個月也會自行消退[9]，而沉重的心理負擔會對用藥產生抵觸心態，不利于病情的治療。及時給予患者心理疏導和耐心安慰，講解成功案例，給患者提供精神上的支持，鼓勵患者訴說自己感受，主動關心幫助患者，使患者積極接受治療和護理，樹立戰勝疾病的信心，促進治療順利完成。責任護士每周隨訪患者健康狀況、用藥情況、營養、心理情緒、化驗檢查，及時解答患者疑問，給予健康宣教。本組2例患者出院后出現血象降低，1例出現RCCEP破潰感染，及時通知主治醫生，及時用藥，3天后患者化驗指標趨于正常，感染得以控制。

6 小結

RCCEP發生率高，目前還沒有特效治療方法，采取局部對癥治療有良好的效果。在積極治療RCCEP同時也要關注患者心理問題，患者在治療原發病的同時還要面對進展性皮膚反應，部分患者出現緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。護士通過對患者個體化的健康教育和用藥指導，使患者消除心理上的障礙積極配合治療。