宋林萱教授辨治強直性脊柱炎臨證經驗*

劉曉宇 張 洋 宋林萱

（大連醫科大學附屬第二醫院中醫科，遼寧 大連 116000）

強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進行性、全身性的炎性疾病，主要侵犯骶髂關節、中軸骨，也可累及外周關節，并伴有不同程度的皮膚黏膜、眼、胃腸道、泌尿道等多系統損害，尤其是中晚期可致脊柱僵直、畸形及相關臟器受損，致殘率極高。我國AS 患病率為0.3%～0.5%，男女發病率之比約為4∶1，發病年齡大致在16～35 歲，與遺傳因素、感染、環境因素及自身免疫功能障礙有密切聯系[1，2]。本病臨床表現以骶髂關節及脊柱疼痛、僵直為主，主要侵犯骶髂關節、脊椎關節、脊柱旁軟組織，并可累及周圍關節，或出現葡萄膜炎，晚期可發生脊柱強直、畸形以至相關臟器功能嚴重受損[3]。強直性脊柱炎歸屬中醫學“脊痹”“大僂”“骨痹”等范疇。中醫治療本病有其獨特的理論體系，通過辨證論治對患者癥狀改善以及病情控制有著顯著療效，同時與西藥同用，起到增效減毒的作用。

1 中醫對強直性脊柱炎的認識

中醫對本病認識已久，自古一直有對此病的描述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹摺_闔不得，寒氣從之，乃生大僂”，首提大僂之名，指脊柱彎曲、背俯的疾病，后世將此看作是強直性脊柱炎的主要表現?！端貑枴け哉摗分兄赋觯骸拔迮K皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。文中“尻”即腰下，指骸骼關節部位，“踵”指足跟，“脊”應特指上部胸椎?！板暌源?，脊以代頭”意為痹證日久不愈，反復發作，深入筋骨所出現的弓背彎曲畸形，也符合強直性脊柱炎的特征表現。而后歷代醫家對此病分別應用過“骨痹”“腎痹”“頑痹”“龜背風”“脊痹”等病名。本病是指腰脊疼痛，兩胯活動受限，嚴重者脊柱彎曲變形，甚至強直僵硬或背部酸痛、肌肉僵硬沉重感，陰雨天以及勞累后加劇的痹證疾病。目前國內多數學者認為，此病基本病因病機為腎督虧虛，肝腎陰虛，加之外感風寒濕瘀，內外合邪，共同形成本虛標實之證，病位責在肝腎。宋林萱教授總結歷代大家經驗及理論基礎，深研臨床多年，認為此病臨床中多見證型為本虛標實，本虛主要為肝腎陰虛加之脾虛，而標實為外感風寒濕邪及本虛所致的病理產物瘀痰等，二者共同組成此病之復合病機。故臨床上治以補肝腎之陰以養血舒筋健骨，補脾之虛振奮胃氣、祛濕活血，取得了良好療效。

2 驗案舉隅

王某，男，30 歲。主訴腰背部、雙側髖關節疼痛6年?；颊哂? 年前無明顯誘因出現腰背部疼痛不適，自服非甾體抗炎藥后癥狀緩解。后因腰背部疼痛反復發作，癥狀逐漸加重并伴有雙髖關節疼痛不適，眼部紅腫疼痛、模糊，遂就診于外院，檢查提示RF 陰性，ANA 陰性，ASO 陰性，補體陰性，ESR：63 mm/h，HLA-B27 陽性，CRP：128.000 μ g/mL，骶髂關節CT 提示雙側骶髂關節面模糊，邊緣不規則，關節間隙變窄，符合強直性脊柱炎表現，同時就診眼科考慮為葡萄膜炎。結合上述結果，明確診斷為強直性脊柱炎。曾先后予以非甾體抗炎藥、雷公藤、激素（口服）、生物制劑等多種藥物治療，癥狀時好時壞，反復發作。后因藥物不良反應停藥3 個月。1個月前患者再次出現腰背部疼痛不適、雙髖關節僵直疼痛，并伴肢體酸楚重著，或晨起時腰背僵痛，勞累或遇寒加重，活動后減輕，陰雨天加劇，關節強直、屈伸不利，下肢外展及彎腰受限，側臥不能，或腿膝酸軟乏力，或肌肉萎縮，口燥咽干，失眠多夢，乏力明顯，或胃脘部隱痛不適、大便稀溏、小便清長，舌淡紅有齒痕、苔少薄白，脈沉細弱。查體：枕墻距2 cm，指地距46 cm，脊柱活動度35°；Schober：4 cm ；4 字試驗雙側均為陽性。行骶髂關節CT 示符合，雙側骶髂關節炎Ⅲ級改變。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：脊痹（肝腎陰虛兼脾虛）。治法：補肝腎之陰，健脾利濕化瘀。處方：獨活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，桂枝10 g，防風10 g，牛膝10 g，熟地黃15 g，黃芪20 g，黃精20 g，枸杞子15 g，秦艽15 g，白芍25 g，白術10 g，陳皮25 g，當歸10 g，山藥20 g，茯苓25 g，薏苡仁20 g，黨參20 g，甘草10 g，川芎15 g，雞血藤15 g。14 劑，每日1 劑，水煎250 mL，早中晚分次口服。

二診：患者服此藥半個月，自覺雙髖關節、腰背疼痛減輕，行動較前靈活，自服中藥后停用西藥?，F癥腰膝酸軟少力，久立則倦怠明顯，納可，大便仍有稀溏，噯腐反酸，夜眠不佳，舌暗淡有齒痕、白苔，脈沉細。上方加龍眼肉20 g，遠志20 g，狗脊15 g，補骨脂15 g，巴戟天10 g。10 劑，每日1 劑，水煎250 mL，早中晚分次口服。

三診：患者服藥10 d 后，癥狀明顯減輕，雙髖關節已基本不痛，唯脊背偶有僵硬感，但程度較輕，翻身自如，能側臥睡眠，能久立，偶有咳嗽、咳白色黏痰，飲食、睡眠尚可，二便調，舌淡紅、苔白，脈沉細。一診處方減黃精、熟地黃，加桔梗10 g，清半夏10 g，浙貝母15 g，木瓜15 g，烏梢蛇15 g，徐長卿15 g。每日1劑，水煎250 mL，早中晚分次口服。繼服半月后停藥，諸癥盡除。隨診半年未再發病。

按語：葉天士在《臨證醫案指南》中提出：“痹證久治不愈，必傷及肝腎，連及奇經”。強直性脊柱炎屬中醫“脊痹”。該患者為青年男性，素體稟賦不足，肝腎陰虛。肝主疏泄、調暢氣機、維持氣血運行，又主藏血，若氣機條達舒暢，血流不停，正常分布于周身，手方能握，肢方能動，目方能視；若氣機不暢，則瘀滯血脈，導致肢體或肌肉疼痛。肝還有主一身筋膜的作用，筋膜是一種聯絡關節、肌肉，專司運動的組織，肝主筋的功能有賴血的滋養，若生血藏血功能失職，血不養筋，又可出現關節肌肉疼痛、關節屈伸不利、肌膚麻木等?！端貑枴ゐ粽摗?有“腎主身之骨髓”之言，骨與腎的關系最是密切。骨的生長發育及其修復皆以腎精為基礎，腎主藏精，腎的陰陽氣血調和，腎精充足，骨髓化生充足，髓能充骨，則骨骼堅實、強壯有力，肢體活動靈活。若腎氣虧虛，精減髓空，則關節筋骨失養，發為本證，故肝腎陰虛為本病常見病機?！夺t學衷中參西錄》說：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之… … 腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”。腎虛寒邪最易入侵，陽氣不得開闔，影響筋骨的榮養，而致脊柱傴僂，乃形成大僂。因此，肝腎不足致患者腰背部疼痛不適、雙髖關節僵直疼痛，或晨起時腰背僵痛，關節強直、屈伸不利，下肢外展及彎腰受限，側臥不能，或腿膝酸軟乏力，或肌肉萎縮，口燥咽干，失眠多夢，小便清長；素體虧虛，易外感風寒濕邪，會出現勞累或遇寒加重，活動后減輕，陰雨天加劇，肢體酸楚重著；患者素體脾虛，加之久服藥物損傷脾胃，致脾氣不足，脾氣陰虧虛，脾主運化，無力運化水谷精微，津液生化不足，脾氣虧虛，脾陰不足，脾不能為胃行其津液，胃陰虧虛，故影響水谷精微及氣血運行，加之脾主四肢，不能濡養關節肌肉，故見胃脘部隱痛不適、周身乏力、關節疼痛等；脾虛外感濕邪或日久致內濕而生，致大便稀溏；舌淡紅有齒痕、苔少薄白，脈沉細弱，為肝腎陰虛兼脾虛之征。案中獨活辛散苦燥，善祛深伏骨節之風寒濕邪，并有止腰膝痹痛之長；桑寄生能補肝腎，壯筋骨，祛風濕，亦有止腰腿疼痛之功；枸杞子、黃精補腎填精益髓；雞血藤行氣活血通絡；桂枝散寒濕，溫通經脈止痛；防風祛風勝濕，透邪外出；秦艽善搜筋肉之風濕，通經止痛；杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨，止痹痛；桂枝、防風、秦艽助獨活祛風散寒祛濕，止痹痛；杜仲、牛膝助桑寄生補益肝腎，強筋壯骨；熟地黃、當歸、川芎、白芍補血調血。黨參補脾胃之氣，白術補氣健脾燥濕，茯苓健脾利水滲濕。三藥合用，脾氣充則化濕之力強。山藥補肺脾腎三臟、祛濕，薏苡仁健脾利濕，助白術、茯苓健脾助運，滲濕止瀉，加之陳皮，其辛溫苦降之性更增本方健脾行氣化瘀之力，佐藥甘草益氣和藥。全方合用，使風寒濕得除，氣血得充，肝脾腎得補，諸癥自愈。

3 跟師體會

宋林萱教授在治療過程中更注意隨癥治之，一診服藥后仍有肝腎虧虛、脾氣不足之證，夜眠不佳仍較重，故二診于原方基礎上加龍眼肉、遠志養血安神；加狗脊補骨脂、巴戟天滋補腎陽以壯水之主，增強補腎之功。三診時患者癥狀明顯改善，但偶有咳嗽、咳白色黏痰，考慮合并肺脾兩虛，肺虛痰濕。三診加入半夏、浙貝母健脾清肺消痰。桔梗用法頗具深意，一借其升浮之性，與滲利之藥配伍使降中寓升，以助氣機升降之復；二則取其上行入肺，使肺氣宣通，水道通利；三則宣利肺氣，借肺之布精而養全身；四則載脾之藥上行奏培土生金之功。加入烏梢蛇、徐長卿、木瓜祛風舒筋、活絡止痛。在脊痹的治療過程中，宋林萱教授注重患者活動期的辨證論治，更注重緩解期的日常調攝，平素多囑托患者服用滋補肝腎之陰、補氣的藥物代茶飲，同時對患者進行心理疏導，囑其日常鍛煉身體，戒煙限酒，調攝飲食，少食辛辣刺激、肥甘厚膩之品，將治未病的思想運用于整個治療中，有利于疾病的康復及維持治療效果。