內因子抗體陽性的復發型脊髓亞急性聯合變性1 例報道

張冰 齊何何

1.河南大學淮河醫院，河南 開封 475000；2.開封市中心醫院，河南 開封 475000

脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degener ation of spinal cord，SCD）是由于維生素B12 在體內攝入、吸收、結合、轉運或代謝障礙，從而引起的中樞和周圍神經系統代謝性疾病，早期診斷及規范治療多預后良好，目前罕有復發病例報道。本病治療目標是改善維生素B12 缺乏所致的癥狀與體征，保證B12 充足的身體儲備，明確缺乏的原因并監測其對治療的反應［1］。內因子抗體陽性可引起維生素B12 吸收障礙，此類患者需終身經胃腸外途徑補充維生素B12 治療，本文報道1例內因子抗體陽性的復發型SCD 的診治過程。

1 臨床資料

患者，男，44 歲，因“雙下肢麻木 2 周，加重伴行走不穩2 天”于2019 年8 月16 日入院。入院前2 周無明顯誘因出現雙足底麻木，癥狀呈波動性（休息后可改善），入院前1 周麻木癥狀較前加重，發展至膝關節以下，且持續加重，無肢體無力、肢體疼痛、走路不穩、尿便障礙，未就醫，入院前2 天麻木癥狀發展至腹股溝附近，伴走路不穩及踩棉花感，無束帶感、肢體疼痛。發病來精神可，飲食、睡眠正常，二便正常，近期體重無明顯增減。既往：12 年前因雙下肢麻木、腫脹診斷為“SCD、巨幼紅細胞性貧血”，治療后癥狀完全緩解且血常規恢復至正常；間斷進食后腹脹、惡心10 年，自行口服胃動力藥可緩解，未系統診治。入院查體：四肢肌張力正常，雙上肢及左下肢肌力5 級，右下肢肌力5 級，雙上肢指鼻試驗穩準，雙下肢跟膝脛試驗欠穩準，Romberg 征（+），T10 以下痛覺減退（右側為著），雙側位置覺正常，雙下肢關節運動覺及振動覺減退，雙上肢腱反射及雙下肢踝反射正常，雙下肢膝腱反射亢進，雙側Babinski征（-），雙側 Chaddock 征（+），腦膜刺激征（-）。輔助檢查：胸椎MRI：胸椎脊髓后索可見縱行條片樣異常信號影（見圖 1）。腰椎 MRI：L2-3、L3-4、L4-5 椎間盤膨出。雙下肢肌電圖、神經傳導檢查：雙下肢多發性周圍神經損害（感覺神經軸索受累為主）。體感誘發電位：雙下肢SEP 異常（提示雙下肢后索傳導通路功能異常）。胃鏡：淺表性胃炎（考慮萎縮性胃炎）（見圖2），HP 陰性。血常規：紅細胞數2.75×1012/L，血紅蛋白117g/L，平均紅細胞體積117.8fL，平均紅細胞血紅蛋白量42.5pg，其余均正常。紅細胞沉降率：21mm/1h。維生素B12：99pg/mL。血同型半胱氨酸：117.4μmol/L。心肌酶：乳酸脫氫酶260U/L，α-羥丁酸脫氫酶246U/L，其余均正常?？箖纫蜃涌贵w測定：陽性，定量90RU/mL。肝腎功能、電解質、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、葉酸、鐵蛋白、自身免疫抗體檢驗、傳染病檢驗、胃泌素17、尿便常規均正常。

圖1 胸椎MRI 檢查

圖2 胃鏡示淺表性萎縮性胃炎

結合患者臨床表現及體征，定位為不完全性脊髓后索及側索損害，考慮SCD 復發可能性大，進一步行脊柱核磁檢查提示胸髓后索病變、肌電圖檢查提示周圍神經損害，結合患者大細胞貧血及維生素B12 缺乏，SCD診斷明確。該患者進一步行胃鏡檢查回報萎縮性胃炎且血清內因子抗體陽性，診斷為內因子抗體陽性的自身免疫性胃炎。前2 周給予維生素B12 每天1000μg 肌肉注射治療，并加用葉酸、維生素B1 及維生素B6 口服治療，后改為維生素B12 每周1000μg 肌肉注射，治療4 周，最后建議維生素B12 每月1000μg 肌肉注射，終身治療及定期復查胃鏡（自身免疫性胃炎患者胃癌發病率較高［2］）。治療10 天患者癥狀明顯好轉，復查血紅蛋白及同型半胱氨酸恢復正常，治療3 月后隨訪，患者癥狀完全緩解。

2 討論

SCD 是中樞和周圍神經系統的代謝性疾病，主要累及脊髓后索、側索和周圍神經，也可導致顱內和視神經病變［3］。目前認為中樞神經系統損害主要由于白質脫髓鞘所致［4］，其臨床特征主要為不完全性脊髓后索或側索損害（深感覺障礙、感覺性共濟失調、從足部向上發展的感覺異常、痙攣性步態、病理征陽性）［5］，核磁主要表現為脊髓后索對稱性長T2 等或稍長T1 長條形異常信號，可合并側索異常信號，部分核磁正?；颊咝畜w感誘發電位或脊髓傳導速度測定可發現早期脊髓病變［6］。中樞神經系統損害也可表現為顱內或視神經病變，臨床表現為神經精神異常、認知障礙、視覺減退等，影像學可表現為大腦白質、小腦或腦干脫髓鞘及腦積水［7］，視覺誘發電位可定位視神經病變，通過補充維生素B12 治療上述癥狀，影像學改變均可改善。SCD 患者周圍神經損害發生率較高，其機制尚不明確，主要表現為末梢型的感覺障礙或腱反射減弱消失，肌電圖表現為軸索損害或脫髓鞘改變（感覺神經改變顯著），中樞及周圍神經同時損害可導致臨床癥狀不典型，因此臨床遇到不典型的中樞神經合并周圍神經損害的患者應考慮到該病的可能。

SCD 發病機制主要與維生素B12 缺乏有關，維生素B12 缺乏的原因包括飲食（素食、酗酒、營養不良、胃炎）及非飲食（胃腸手術、內因子缺乏、一氧化二氮使用、遺傳性維生素B12 代謝障礙、銅缺乏、HP 感染、長期抗酸類藥物應用等）兩個方面［4，8-9］，應通過詳解詢問病史或相關輔助檢查明確病因。在我國內因子抗體陽性導致SCD 并不少見，其導致胃液內因子減少，繼而導致維生素B12 在小腸吸收障礙，可合并自身免疫性胃炎或惡性貧血，因此對于臨床上維生素B12 缺乏原因不明確時應行內因子抗體及胃鏡檢查協助篩查病因。本病例在SCD 診斷明確的基礎上進行內因子抗體及胃鏡檢查，明確了維生素B12 缺乏的病因，且合并自身免疫性胃炎及惡性貧血。目前SCD 復發的病例報道較少，本例復發病例推測可能與第一次發病未明確維生素B12 缺乏病因及規范治療有關。

血清維生素B12 含量減低是診斷SCD 的有力證據，但其并不能反映細胞內維生素B12 的水平，且易受外源性維生素B12 治療的影響，因此血清維生素B12含量正?；蛟龈呷圆荒芘懦齋CD。研究認為［4，9］，維生素B12 缺乏的早期（血清維生素B12 含量正常時），血清甲基丙二酸及同型半胱氨酸就可增高，且治療有效后二者可降至正常水平，鑒于血清同型半胱氨酸臨床檢測上的簡便性，可協助早期診斷及隨訪。巨幼紅細胞性貧血是SCD 的典型表現，可合并乳酸脫氫酶及α-羥丁酸脫氫酶增高，可能與骨髓原位溶血相關［10］。本病例心肌酶檢查中二者增高與文獻相符。

有報道認為［11］，SCD 預后不良可能與存在感覺平面、Romberg 征（+）、Babinski 征（+）、核磁病變超過 7個節段、年齡大于50 歲有關，但早期診斷及規范治療仍是影響其預后最主要的因素。臨床上懷疑SCD 應在尋找證據的同時及時給予胃腸外補充維生素B12 治療，SCD 治療應規范療程，明確維生素B12 缺乏病因后給予病因治療，而內因子抗體陽性的患者應終身給予治療［2，4］，合并周圍神經損害加用維生素 B1 治療、合并貧血加用葉酸治療效果更佳。

綜上所述，臨床上出現不完全性脊髓后索、側索或周圍神經損傷應考慮SCD 可能，并注意有無神經精神及視覺異常，SCD 患者應明確維生素B12 缺乏原因，我國內因子抗體陽性導致SCD 并不少見，臨床上需給予重視，早期及規范治療是SCD 預后最主要的影響因素，內因子抗體陽性的患者應終身治療。