主動脈瓣置換術麻醉的臨床分析

劉傳玲

(北大醫療魯中醫院 山東 淄博 255400)

在臨床上，主動脈瓣狹窄(As)較為多發和常見，且患者一旦發病，則其收縮期左室壓力負荷有所增大，此時為了維持正常的心輸出量，則必須將射血時間延長或加強左室收縮[1-2]。若左室負荷長期過高，則極易降低舒張能力，引起室壁僵硬和向心性左心肥厚，導致心輸出量不斷降低，充盈量逐漸減少，進一步引發肺淤血和左房壓增高等改變[3-4]。在對該病癥進行治療時，主動脈瓣置換術(AVR)應用十分廣泛，但因其風險較大，且對麻醉要求較高，所以采取有效措施加以管理和控制尤為關鍵[5-6]。本文研究實施前抽取病例樣本共50例，樣本抽取年限為2021.01～2022.02，均確診為As，且行AVR治療，研究了AVR麻醉方法及臨床效果，現將研究情況做以下闡述：

1 資料與方法

1.1資料

本次研究實施前抽取病例樣本共50例，樣本抽取年限為2021.01～2022.02，均確診為As，且行AVR治療，回顧性分析其全部的臨床資料，統計處理顯示其中男女為28:22，年齡位于38～75歲范圍內，均齡結果統計處理為(47.26±3.44)歲；體重范圍34～59kg，均值結果統計為(42.35±5.46)kg，心功能分級：2～3級40例，4級10例。本次研究展開前經倫理委員會討論批準，所選對象事先知情且參與時均為自愿。

1.2麻醉方法

所有患者AVR均在體外循環(CPB)、低溫、靜吸復合全麻及氣管插管下實施。麻醉方案為：(1)術前給藥：給予患者0.2～0.3mg東莨菪堿、0.05～0.1mg.kg嗎啡，以對呼吸循環無抑制、少量為宜。(2)誘導麻醉和插管：誘導前針對危重者需準備好相關急救物品，包括20mL 1mg/mL多巴胺、5mL 0.01mg/mL異丙腎上腺素、10mL 2%利多卡因、0.4mg/20mL西地蘭等。誘導麻醉時靜脈給藥，包括0.07～0.15mg/kg維庫溴銨或0.3～0.6mg/kg阿曲庫銨或0.08～0.1mg/kg泮庫溴銨、5～15μg/kg芬太尼、0.15～0.2mg/kg咪達唑侖。按照血氣分析在機械通氣時合理調整潮氣量以及呼吸頻率，前者為10mL/kg，后者為10次/min，維持4.6～6kPa的動脈氧化碳分壓。(3)維持麻醉及管理：盡可能防止麻醉中出現心動過速或過緩。因術前已給予患者β受體阻滯劑藥、鈣離子通道阻滯藥、洋地黃制劑，所以需注意避免出現嚴重的心動過緩，甚至需避免發生竇性停搏及房室傳導阻滯。搭配藥物時注意若患者心排血量下降，則吸入性麻醉藥無需使用或少量使用，以防心排血量進一步降低。采取乳酸林格液輸注時，一般在CPB前無需輸血，若患者缺乏較好心功能，則需注意調整輸液速度，以防過快而導致前負荷加重。輸液速度通?？刂茷?～4mL/(kg·h)。CPB中維持血細胞比容20%～50%。

1.3評價指標

(1)對比各時點生命體征：時間為入室時(T1)、誘導后(T2)、擴張球囊后(T3)、置入瓣膜后(T4)、術畢(T5)，指標包括：中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)等指標。(2)手術前后造影及經胸超聲(TTE)情況：包括左心室舒張末期內徑(LVEDD)、主動脈瓣平均跨瓣壓差(Pgmean)、主動脈瓣最大跨瓣壓差(Pgmax)、主動脈瓣前向最大血液流速(Vmaxn)等指標。(3)記錄預后結局及并發癥。

1.4分析數據

2 結果

2.1對比各時點生命體征

統計顯示，對比各時點生命體征，患者T2時心率(HR)降低，T3時增高(P<0.05)；T4時HR降低，但與T2、T5時接近，差異不顯著(P>0.05)；T2時血壓降低，RVP降至最低，T4時恢復平穩，T2、T5時血壓接近，差異較小(P>0.05)；T4時CVP所有增高，T5時恢復正常，差異較小(P>0.05)。如表1示。

表1 對比各時點生命體征

2.2對比手術前后TTE情況

統計顯示，術后患者LVEDD、Pgmean、Pgmax、Vmaxn等指標較術前均明顯下降(P<0.05)。如表2示。

表2 對比手術前后TTE情況

2.3預后結局及并發癥

統計顯示， 本組50例患者手術均順利完成，CPB中將主動脈阻斷鉗開放之后，10例經電除顫復律，40例自動復跳?；颊呔晒γ摍C，其中2例術后輔助|主動脈球囊反搏術(IABP)，20例送入重癥監護室(ICU)時佩戴臨時起搏器。術后10例出現頻發或偶發室性早搏，2例出現呼吸困難。50例患者停留ICU時間(2.44±1.32)d，拔管時間(28.34±13.52)h，住院時間(29.56±6.24)d，其中死亡2例，另48例成功治愈出院。

3 討論

對于As患者而言，臨床多采取AVR加以治療，而術中麻醉要求有效防止心動過速，維持血容量充足和竇性心律[7]。原因為As發病后左房收縮時其容量負荷中泵入左室的血流僅占40%[8]，左室順應性有所降低，所以對竇性心律加以維持尤為關鍵。而前負荷是確保As患者一定心排血量的關鍵，所以需提供充足容量，加強麻醉管理，慎用會造成容量負荷減少的藥物如硝酸甘油等[9-10]。As患者發病后HR有所減慢，為了促使瓣膜上血流順利通過，則需維持HR在60次/min左右[11]。在建立CPB前，需注意防止過分心肌收縮，可避免室顫。同時還需防止一切心律失常、心動過速、血壓降低、心肌抑制等。通過在麻醉處理期間給予靜吸復合全麻器官茶館，則可在圍術期對患者的心肌收縮予以有效保護，還可對患者的各項生命體征予加以控制，使之維持在正常范圍內，預防出現一系列嚴重后果。本文結果中，對比各時點生命體征，患者T2時HR降低，T3時增高(P<0.05)；T2時血壓降低，RVP降至最低，T4時恢復平穩，T2、T5時血壓接近，差異較小(P>0.05)；T4時CVP所有增高，T5時恢復正常，差異較小(P>0.05)。術后患者LVEDD、Pgmean、Pgmax、Vmaxn等指標較術前均明顯下降(P<0.05)。本組50例患者手術均順利完成，術后10例出現頻發或偶發室性早搏，2例出現呼吸困難；死亡2例，另48例成功治愈出院?？梢?，針對AVR患者采取科學麻醉處理并加強管理麻醉過程具有積極作用和價值。

綜上，AVR圍術期風險和創傷均較大，所以需做麻醉處理與管理工作，且術中維持麻醉可減輕機體驗證法暗影，減輕機體應激反應，可預防和減少各種并發癥，利于術后拔管和康復，因此需予以重視。