無創心排血量監測評估呋塞米預處理后經尿道等離子雙極電切術對老年患者血流動力學的影響

崔俊譜，郝 珍

（1.陜西省森林工業職工醫院麻醉科，陜西 西安 710300；2.咸陽市中心醫院麻醉科，陜西 咸陽 712000）

經尿道等離子雙極電切術（plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）是在經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）基礎上改進的一種新型技術，是前列腺良性增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者目前常用的有效治療方案。雖然PKRP出現稀釋性低鈉血癥的發生率很低，但大量灌注液吸收入血引起循環容量負荷過重仍是不可避免的問題，且此類患者常合并有心腦血管等慢性疾病，影響圍術期血流動力學的穩定，增加前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）風險［1］。有研究［2］顯示，TURP術中給予呋塞米預處理可降低TURS發生率，而無創心排血量監測可動態觀察TURP手術患者血流動力學變化［3］，但目前使用無創心排血量監測去評估呋塞米預處理的臨床療效報道很少，本研究擬通過無創心排血量監測系統觀察呋塞米預處理是否對PKRP患者血流動力學變化具有早期預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年11月陜西省森林工業職工醫院擇期擬行經尿道PKRP男性患者50例。采用隨機數字表法，將患者分為兩組（n=25）：對照組（C組）、處理組（P組）。納入標準：①年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級，BMI 20～28 kg/m2；②估計前列腺質量50～80 g（B超檢查測定前列腺體積，按公式“W=1/6×π×左右徑×前后徑×上下徑”計算）；③自愿并簽署知情同意書。排除標準：①既往有鎮靜鎮痛類藥物及血管活性藥用藥史；②術前有嚴重心肺疾病、肝腎功能障礙；③水、電解質、酸堿平衡紊亂；④凝血功能異常和穿刺部位感染；⑤心律失常、心內分流、外周血管疾病等病史；⑥術前紅細胞壓積＜30%。本研究經過陜西省森林工業職工醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

術前常規禁飲2 h，禁食8 h，所有患者均無術前用藥。入室后建立外周靜脈通路輸入乳酸鹽林格溶液10 mL·kg-1·h-1，常規面罩吸氧，氧流量2 L/min。應用多功能監護儀（Mindray公司，型號：BeneVision N12）監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2），由同一名專業人員使用無創全身阻抗法心輸出量測量系統（NImedical，型號：NICaS CS）進行無創血流動力學連續監測并記錄數據。腰麻方法：患者取左側臥位選擇L2～3或L3～4間隙行蛛網膜下腔阻滯，穿刺成功見腦脊液流出后針尖向頭側以0.2 mL/s速度注入0.5 %布比卡因1.6～2.0 mL（腰麻藥液配比：0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL），注畢拔除腰麻針，恢復仰臥位，并調整麻醉平面達T10水平，平面固定后取截石位。所有麻醉均由同一名麻醉科主治醫師在10 min內操作完成。BP低于或高于基礎水平30%時，分別靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液6～10 mg或鹽酸烏拉地爾注射液15 mg；HR＜50次/分時，靜脈注射硫酸阿托品注射液0.25～0.5 mg。麻醉效果滿意后取截石位行PKRP治療（珠海市司邁科技有限公司，型號：SM10），術中灌注同為室溫（25±2）℃的生理鹽水灌注液，沖洗高度離手術臺面約60 cm，壓力為60.18～79.56 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），沖洗速度250 mL/min，設置電凝功率為60 W，設置電切功率為80 W。手術均為同一名副主任醫師操作完成。C組手術過程中出現寒戰、惡心、嘔吐、煩躁、血壓升高（高于基礎水平20%）、心率降低（HR＜55次/分）等TURS先兆時給予呋塞米20 mg進行處理，P組手術60 min時給予呋塞米20 mg處理。

1.3 觀察指標

記錄術前（T0）、麻醉后（T1）、手術開始（T2）、手術30 min（T3）、手術60 min（T4）、手術90 min（T5）、手術結束（T6）7個不同時間點平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、每博輸出量變異（stroke volume variation，SVV）及全身液體水平（total body water，TBW）等血流動力學指標。分別于術前（T0）、手術30 min（T3）、手術60 min（T4）、手術90 min（T5）、手術結束（T6）采集動脈血2 mL，記錄動脈血氣Na+、K+、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞比容（hematocrit，Hct）數值。記錄術中手術時間、輸血例數、總輸液量、總灌洗量、用藥次數及TURS發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及術中資料各項指標比較

兩組患者一般資料及術中資料各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料及術中資料各指標的比較（n=25，±s）

表1 兩組患者一般資料及術中資料各指標的比較（n=25，±s）

注：a表示采用Fisher確切概率法；-表示無數據。

組別C組P組t/χ2 P年齡（歲）74.24±5.68 73.72±7.11 0.286 0.776 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）3/22 2/23-1a BMI（kg/m2）23.77±2.51 22.43±2.79 1.779 0.082手術時間（min）108.56±16.68 110.64±17.63-0.429 0.670輸血例數（n）1 0 - 1a總輸液量（mL）974±135 1014±148-1.010 0.318總灌洗量（mL）24833±2320 25360±1934-0.873 0.387

2.2 兩組患者不同時間點HR和MAP比較

與C組比較，P組T5-6時HR升高、MAP降低（P＜0.05）；與T0時比較，C組T4-6時HR降低、MAP升高，P組T4時HR降低、MAP升高（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者不同時間點HR和MAP的比較（n=25，±s）

表2 兩組患者不同時間點HR和MAP的比較（n=25，±s）

注：a表示與C組比較，P＜0.05；b表示與T0時比較，P＜0.05。

時間點T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min）C組70.92±8.24 74.32±7.30 72.12±9.65 70.88±6.69 60.24±8.36b 61.28±8.00b 62.00±6.61b P組71.64±7.76 73.40±6.51 72.64±8.07 69.52±8.89 60.08±7.80b 65.80±7.84a 67.04±8.67a MAP（mmHg）C組77.24±6.69 74.76±7.50 76.88±9.09 80.84±6.80 88.52±10.65b 87.20±9.13b 85.84±6.67b P組75.52±8.70 71.32±7.13 75.60±7.24 78.80±7.79 89.80±9.82b 80.16±10.57a 78.64±7.91a

2.3 兩組患者不同時間點無創心排血量監測指標比較

與C組比較，P組T5-6時TBW降低，T6時SVV降低（P＜0.05）；與T0時比較，C組T1、T4-6時SVV升高，T4-6時TBW升 高，P組T1、T4-5時SVV升 高，T4-5時TBW升高（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者不同時間點無創心排血量監測指標的比較（n=25，±s）

表3 兩組患者不同時間點無創心排血量監測指標的比較（n=25，±s）

注：a表示與C組比較，P＜0.05；b表示與T0時比較，P＜0.05。

時間點T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SVV（%）C組10.52±2.74 15.44±3.14b 11.28±5.34 12.84±4.59 16.00±3.43b 16.24±3.26b 15.76±3.84b P組11.00±2.72 15.64±4.03b 12.08±4.06 13.28±4.70 17.92±3.79b 15.04±3.42b 12.76±3.62a TBW（%）C組43.20±8.03 42.28±5.72 43.40±6.47 44.36±5.67 54.28±9.18b 55.48±9.49b 52.24±9.16b P組41.80±7.63 42.32±7.69 42.96±6.19 45.36±5.92 53.96±10.53b 49.12±8.17ab 44.76±7.60a

2.4 兩組患者不同時間點血氣指標比較

兩組患者組間及組內不同時間點血氣指標Na+、K+、Hct比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與C組比較，P組T6時Hb升高（P＜0.05）；與T0時比較，C組T4-6時Hb降低，P組T4-5時Hb降低（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者不同時間點血氣指標的比較（n=25，±s）

表4 兩組患者不同時間點血氣指標的比較（n=25，±s）

注：a表示與C組比較，P＜0.05；b表示與T0時比較，P＜0.05。

時間點 T0 T3 T4 T5 T6 Na+（mmol/L）C組138.04±3.42 138.60±4.02 136.64±4.14 135.96±4.39 136.24±4.04 P組137.12±2.85 136.72±2.76 135.92±3.77 136.20±3.00 137.96±3.84 K+（mmol/L）C組4.2±0.23 4.2±0.34 4.1±0.32 4.1±0.29 4.2±0.32 P組4.1±0.22 4.0±0.29 3.9±0.28 3.9±0.39 4.0±0.30 Hb（g/L）C組150.40±15.52 150.04±11.52 138.76±12.61b 133.04±10.07b 132.56±12.03b P組145.68±13.64 143.20±14.89 131.68±13.24b 137.84±10.73b 141.60±13.95a Hct（%）C組42.84±3.47 42.80±5.01 39.12±4.52 38.20±3.38 37.72±4.16 P組41.76±4.88 40.36±3.52 36.80±4.07 39.20±4.98 40.84±4.13

2.5 兩組患者術中用藥次數及TURS發生率比較

兩組患者術中用藥次數及TURS發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組患者術中用藥次數及TURS發生率比較［n=25，n（%）］

3 討論

TURP是BPH微創手術治療的“金標準”［4］。隨著技術發展，新技術PKRP具有TURP優點的同時，也降低了其并發癥的發生，如TURS，安全性優于TURP［5］。但灌注液吸收入血引起循環容量負荷過重仍是臨床上不可避免的問題，尤其以心功能、呼吸功能不全的高齡患者為甚［6］。研究［2］表明，預防是降低TURS發生率的重要環節之一，術中提前給予呋塞米預處理可有效預防TURS的發生。然而術中患者手術出血量、尿量及大量灌洗液吸收入血常難以監測，不能準確掌握預處理的給藥時間，對預處理的有效性也不能作出及早準確評估，導致對并發癥的預防有可能存在滯后性，而預防措施和時機的選擇對于并發癥處理尤為重要。本研究表明，無創心排血量監測不僅能準確及時有效地監測血流動力學的變化，而且對患者的液體反應性評估也具有一定臨床價值［7］，是目前臨床上較為快速、便捷、易于解讀、費用低廉的血流動力學監測技術。BPH多為中老年患者，循環調節能力差，吸收入血的灌洗液易造成循環容量負荷過重，因此術中需要使用一種無創且不復雜的血流動力學監測方法，便于圍手術期作出及時評估與管理，提高醫療安全，改善患者預后，加快術后康復。

研究［6］表明，TURP手術時間超過60 min時，TURS發生率較高，特別是高齡并伴有合并癥的患者。參考此文獻及預實驗結果，本研究采取手術60 min時給予呋塞米20 mg進行預處理觀察患者血流動力學變化。

本研究結果表明，麻醉后兩組患者SVV明顯升高，HR只呈上升趨勢，MAP呈下降趨勢，提示SVV較HR、MAP可更為客觀地反映機體循環容量變化。手術60 min時，兩組患者SVV、TBW、MAP明顯升高，HR明顯降低，提示術中灌洗液開始對血流動力學產生影響。手術60 min時P組給予呋塞米后SVV、TBW、MAP逐漸降低，HR逐漸升高；與術前比較，手術結束時P組SVV、TBW、MAP、HR無明顯變化，C組SVV、TBW、MAP明顯升高、HR明顯降低，提示手術60 min時預處理給予呋塞米可有效地維持血流動力學穩定，降低循環容量負荷過重問題，而根據臨床先兆給予呋塞米處理存在治療的滯后性。

SVV是無創心排血量監測中的一個容量依賴性指標，通常用于指導圍術期目標導向液體治療，在預測容量反應方面，SVV能先于BP、HR和SV及時客觀地反映循環容量的變化，可更早發現機體對于液體的需求情況，指導臨床對患者進行早期干預，減少并發癥的發生［8-9］。TBW可對機體容量負荷進行評估，有助于指導圍術期液體管理治療［10］。

本研究結果表明，兩組患者血氣分析中電解質指標比較無明顯差異，提示灌洗液改用生理鹽水對手術患者機體電解質影響小，可降低稀釋性低鈉血癥的發生。研究［11］表明，稀釋性低鈉血癥是TURS發生的重要原因之一，而PKRP手術中灌洗液的改良也是降低TURS發生率的重要預防措施之一。本研究結果表明，手術結束時C組Hb降低，P組Hb恢復正常，提示呋塞米預處理可通過降低循環容量負荷改善血液稀釋問題。

研究［12］表明，使用PKRP術式TURS的發生率可降至零，但仍需臨床醫師高度警惕個案的發生，如果對病情缺乏認識且處理不及時，可危及患者的生命。本研究表明，兩組患者都未發生TURS，但P組對術中血流動力學穩定具有積極作用。

本研究不足之處在于沒有對呋塞米使用劑量進行探討，因為老年患者循環調節能力差，過大劑量使用容易導致低血容量的發生，因此有待進一步深入研究。

綜上所述，手術60 min時給予呋塞米預處理可維持PKRP老年患者術中血流動力學穩定，無創心排血量監測可有效地評估呋塞米預處理對術中血流動力學變化的影響，為臨床治療提供參考，值得臨床推廣應用。