幕上、下聯合入路治療跨橫竇硬膜外血腫臨床療效研究

姜成國，李晉江，梁國標，宋振權，潘冬生，李靖遠，譚 俊

北部戰區總醫院 神經外科，遼寧 沈陽 110016

枕部跨橫竇硬膜外血腫（supra and infratentorial extra dural hematoma，SIEDH）是創傷性后顱窩硬膜外血腫的一個特殊類型，占所有硬膜外血腫的1%～4%［1-2］。SIEDH多為暴力所致，使枕部骨質斷裂、板障或靜脈竇損傷出血，其除具有血腫的占位效應外，還能直接壓迫橫竇導致靜脈回流壓力升高，或壓迫四腦室導致梗阻性腦積水，造成顱后窩壓力急劇升高，形成危險性極高的枕骨大孔疝，進展迅速，容易喪失搶救機會，患者從清醒快速進展到呼吸循環抑制而迅速死亡，其如能在早期得到適當的診斷治療，可以大幅度改善患者的預后情況。本研究采用跨橫竇骨瓣開顱手術治療此類血腫，獲得良好臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018 年2 月至2022 年2 月收治32 例手術治療跨橫竇硬膜外血腫患者為研究對象。其中，男性24例，女性8例；年齡范圍19～63歲，年齡（41.5±14.0）歲；術前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）［1］≤8 分8 例，9～12 分13 例，13～15 分11 例。本組32 例患者均有枕部或頂枕部直接暴力傷。其中，摔傷16 例，車禍傷7 例，高處墜落傷6 例，其他3 例。臨床表現：頭暈、頭痛17 例，頸部強直、疼痛13 例，頻繁嘔吐8 例；12 例出現意識不清，2 例曾出現一過性意識不清。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本組32 例患者術前跨橫竇硬膜外血腫在CT 上多數表現為梭形，呈高密度改變，腦干受壓明顯，環池顯示不清。所有患者均采用幕上、下聯合入路行手術治療，取側臥或俯臥位，頭部高于心臟，以降低靜脈血液回流壓力，減少術中出血。根據術前CT 檢查提示血腫位置及大小，設計皮膚切口，枕下均采用中線直切口，顯露幕下血腫，切口延伸至幕上，向血腫優勢側形成拐杖型切口，非優勢側依據血腫量決定是否做“L”型延伸。骨瓣邊緣避免直接顯露竇匯，預留骨橋懸吊；骨瓣的竇匯遠側，盡量包含血腫中心最厚處的大部分區域。避開竇匯、橫竇、矢狀竇末端投影位置鉆孔，清除血腫，懸吊硬腦膜，徹底止血，硬膜外置引流管，根據情況復位固定骨瓣。橫竇表面的凝血塊不必過多清除，避免造成橫竇損傷出血；若橫竇破裂出血較快，取明膠海綿壓迫后，用生物膠粘合止血。其中，1 例先行額顳葉挫裂傷，清除去骨瓣減壓術后復查CT，顯示枕部血腫增加，遂清除枕部跨橫竇型硬膜外血腫。其余5 例合并有額顳葉對沖傷者，僅動態觀察，無進一步加重表現，未對額顳葉對沖傷行手術治療。

1.3 觀察指標及療效判定標準 記錄患者術后GCS 和出院時格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）［2］，術前最大血腫厚度、后顱窩血腫量及總血腫量。血腫量采用多田公式計算。

血腫量（ml）=（a×b×c）/2

a 表示最大出血面積CT 層面的最大出血直徑；b 表示同一CT 層面（即最大出血面積CT 層面）上與a 呈90°的最大直徑；c 表示有出血的CT 層面的近似數目×層厚。

GOS 具體標準：5 分為優，恢復良好，能正常生活，有或無輕度神經障礙；4 分為良，中度病殘，但生活能自理；3 分為中，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；2 分為差，植物生存；1 分為死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

頭顱CT 檢查提示，枕部幕上雙側血腫23 例，單側5 例，單純幕下血腫4 例；CT 影像發現頂部或枕部骨折22 例。根據多田公式計算血腫量范圍為27.0～165.0 ml，血腫量為（54.3±27.0）ml。血腫厚度幕上最大4.0 cm，幕下最大厚度為2.5 cm。在治療中所見枕骨骨折26 例，骨折延伸至枕骨13 例，骨折線均跨過橫竇；術中清除血腫后靜脈竇活動性出血12 例，均予壓迫懸吊后止血，硬腦膜出血15 例，骨折處板障滲血22 例，未見明顯出血點3 例。術后當日復查頭顱CT 顯示硬膜外血腫清除干凈，后續CT 復查無遲發性血腫發生。經積極手術治療后，硬膜外血腫大部分清除，腦干受壓解除，環池顯示清楚。本組32 例患者經手術治療，效果較好；出院時，31 例患者GOS 評分為5 分，1 例患者GOS 評分為4 分。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，24歲，跌倒時枕部著地，入院時GCS為13分，出院時GCS為15分，無神經功能障礙（a.術前CT軸位顯示幕上血腫位置；b.術前CT軸位顯示幕下血腫位置；c.術前CT冠狀位顯示血腫位置；d.術前CT矢狀位顯示血腫位置；e.術前CT靜脈成像示右側橫竇未顯影，竇匯、左側橫竇及上矢狀竇末端被血腫推擠移位；f.術后CT顯示血腫完全清除，四疊體池無明顯受壓；g.術后CT顯示幕上、下血腫清除后，四腦室、橋前池受壓情況緩解；h.雙側幕上開顱骨瓣復位，幕下骨窗開顱；j.術后CT靜脈成像復查顯示右側橫竇恢復顯影，靜脈竇恢復解剖位置、顯影良好）

3 討論

跨橫竇硬膜外血腫作為硬膜外血腫的特殊類型在臨床中較少見，常合并枕部顱骨骨折，骨折線、板障、導靜脈出血，枕部硬膜剝離、撕裂出血，骨折片損傷橫竇引起出血，對沖傷導致的額、顳葉腦挫傷、腦出血［3-4］。本組32 例患者均有明顯枕部直接暴力外傷史，22 例頭顱CT 骨窗位發現枕骨骨折。術中證實硬膜外血腫多來源于靜脈竇和骨折板障出血，出血向幕上、幕下延伸形成血腫。與腦膜中動脈出血形成的硬膜外血腫相比較，跨橫竇硬膜外血腫早期缺乏特異性的神經系統癥狀及體征，主要表現為頭痛、惡心、嘔吐，并伴有頸部疼痛，不易緩解［5］。對于顱腦損傷患者，特別對枕部直接受傷患者應引起高度重視。由于后顱窩空間小，腦干等重要神經核團結構密集且容積較小，因此，代償能力有限，血腫一旦形成明顯占位效應，可使腦干和第四腦室受壓，影響腦脊液循環通路，導致顱內壓急劇增高，迅速發生枕骨大孔疝，小腦幕切跡疝，壓迫枕骨大孔造成枕骨大孔疝［6］?；颊呖捎缮裰厩宄臓顟B下突然發生呼吸驟停循環抑制，特別是血腫以幕下為主時，意識障礙和瞳孔改變常出現在呼吸停止之后，臨床上通常沒有充足的搶救時間，而導致嚴重的后果?？鐧M竇硬膜外血腫救治的關鍵在于早期明確診斷。CT 影像檢查至關重要，對于有明確的枕部外傷史患者，CT 示枕骨骨折，特別是骨折線跨橫竇或者竇匯者，或合并有竇匯硬膜外血腫者應予應高度重視，動態影像學觀察能及時發現病情進展，盡早發現遲發性血腫［6］。顱腦創傷指南中顯示，單純的幕上血腫＞30 ml 或幕下血腫＞10 ml 即有手術指征［7-8］。但跨橫竇硬膜外血腫具有發病機制及解剖結構的特殊性，因此，若有以下情況出現，應傾向選擇積極的手術治療，不能單純以血腫量作為手術指標［9］。（1）神經系統癥狀和體征（如頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及錐體束征等）在治療過程中不緩解，或進一步加重者。（2）局部占位效應明顯者，影像學顯示第四腦室受壓，有梗阻性腦積水征象者。（3）合并枕葉挫裂傷，特別是合并有小腦挫裂傷者。術前充分評估，判斷有無橫竇損傷，對手術風險預測和術前準備有很大的指導作用。術前如判斷有明顯的橫竇損傷，要準備自體血回輸、充分備血，術中準備顯露靜脈竇損傷區，做靜脈竇修補準備［10-11］。目前，采用幕上、下聯合入路并保留橫竇、矢狀竇上骨橋仍然是一種安全有效的手術方式［7，12-13］。手術時應主要注意以下幾點：（1）皮膚切口。由于患者常有枕部直接暴力傷，常合并枕部的皮膚裂傷、挫傷或者頭皮血腫，在切口設計時，要加以考慮。枕下取直切口可顯露幕下血腫，幕上一般需雙側顯露，取拐杖型切口，避免皮瓣出現銳角。（2）骨窗骨瓣。盡量留出懸吊硬膜空間。幕上部分雙側分別形成骨窗或骨瓣，保留矢狀竇上骨橋，幕下骨窗不需太大，適當遠離枕骨大孔，避免枕竇、環竇出血及破壞顱頸交界的穩定性。（3）血腫清除與止血。對于骨橋下方、靜脈竇表面的薄層血腫，不建議強行剝離，以免創面再次出血，重復止血。骨折片刺破靜脈竇的情況更為少見，在急診手術情況下，竇修補操作會增加手術風險，因此應盡量避免此類情況出現。（4）如果情況允許，需要依照一般硬膜下血腫的手術原則，切開硬膜探查硬膜下情況，提高手術完成度。（5）留置引流管且保持通暢的引流，可避免遲發性血腫的形成。

綜上所述，幕上、下聯合入路治療跨橫竇硬膜外血腫安全、有效，可獲得良好的預后。