神經電生理監測在聽神經瘤切除術中對面神經功能保護作用研究

王 振，陳立剛，文安國，范 滌

1.北部戰區總醫院 神經外科，遼寧 沈陽 110016 ；2.陸軍第七十九集團軍醫院 神經外科，遼寧 遼陽 111000

聽神經瘤是起源于前庭神經鞘的良性腫瘤，為神經外科較常見腫瘤，約占顱內腫瘤的8%～10%［1］。顯微外科手術切除是治療聽神經瘤的主要方式，隨著神經外科手術技巧和輔助技術的發展，聽神經瘤手術患者的病死率已達到極低水平，但其術后出現的面神經障礙仍給患者生活帶來極大不便。術中面神經的電生理監測技術為面神經功能的保留提供較為可靠的保障。本研究旨在探討神經電生理監測在聽神經瘤切除術中對面神經功能的保護作用?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年1 月至2022 年2 月收治的接受經乙狀竇后入路聽神經瘤切除術的47 例聽神經瘤患者為研究對象，根據是否行神經電生理監測分為單純手術組（n=22）與監測手術組（n=25）。納入標準：本研究參照考《中樞神經系統瘤樣脫髓鞘病變診治指南》相關標準［2］，結合入院后顱腦CT 及MRI 檢查明確聽神經瘤臨床診斷；患者對本研究治療知情并簽署同意書。排除標準：面神經功能已存在障礙者；合并顱腦外傷、腦梗死及其他腦血管疾病患者；存在其他重要器官功能嚴重障礙者。單純手術組男性12 例，女性10 例；年齡（52.05±10.23）歲；聽神經瘤患側為左側10 例，患側為右側12 例；聽神經瘤為囊性11 例，非囊性11 例；腫瘤直徑＜3 cm 患者16 例，腫瘤直徑≥3 cm患者6 例。監測手術組男性8 例，女性17 例；年齡（50.60±12.52）歲；聽神經瘤患側為左側12 例，患側為右側13 例；聽神經瘤為囊性9 例，非囊性16 例；腫瘤直徑＜3 cm 患者17 例，腫瘤直徑≥3 cm 患者8 例。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 監測手術組 采用乙狀竇后入路，乳突后S 形切口枕骨開窗，上緣至橫竇，外緣至乙狀竇，切開硬膜后釋放腦脊液使腦組織充分塌陷后顯露腫瘤。使用神經電生理技術確認腫瘤包膜表面無面神經穿行后，電凝切開腫瘤包膜，瘤內減壓后，于腫瘤周邊電生理保護下分離瘤周組織，切除腫瘤后，部分需磨開內聽道清除腫瘤根部。切除過程中，若電生理監測示警手術區域出現面神經刺激信號必須立即停止操作，分析刺激情況后確定手術切除范圍，以免損傷周邊神經功能。監測面神經電極分別置于眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌。誘發肌電圖用于辨識面神經走行，使用雙極神經刺激探頭在探查部位施以直接電刺激，電流強度由0.1 mA 起逐漸遞增，最大不超過1.0 mA，并記錄誘發肌電圖。術中，采用直接電刺激面神經腦干端和內聽道端判斷神經的完整性，起始刺激強度0.1 mA，若無肌電反應需加大刺激電流強度。術中常見波形見圖1。

圖1 神經電生理監測術中常見波形（a.續或單發的無刺激偽跡的脈沖式肌電圖，常發生于面神經的被動牽拉和損傷；b.存在刺激偽跡的爆發式肌電圖，可用作偵測面神經走行和檢測神經活性；c.連續同形長程肌電圖，常發生于神經受雙極電凝等其他電信號干擾所致）

1.2.2 單純手術組 采用乙狀竇后入路，切口設計及顯露腫瘤前操作同監測手術組。顯露腫瘤后，根據顯微鏡下所能分辨程度切除腫瘤，切除腫瘤的操作手法及過程亦同監測手術組，區別僅在于監測手術組患者予以電生理監測協助，而單純手術組僅憑借術者在顯微鏡下的分辨情況予以確認面神經走行并保護。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者術后并發癥發生情況；根據House-Brackmann 面神經功能分級評估并比較兩組患者出院時、術后6 個月的面神經功能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用單因素方差分析；計數資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥發生情況 單純手術組術后出血1 例，為術中牽拉導致小腦挫傷出血；監測手術組術后出血3 例，其中，2 例為術中牽拉導致小腦挫傷出血，1 例為術中靜脈損傷導致小腦梗塞后出血。兩組發生術后出血的患者經保守治療后均恢復良好。監測手術組腦積水2 例，為術后水腫導致，經側腦室鉆孔引流及脫水治療后，隨患者術后水腫消退而好轉。單純手術組顱內感染5 例，監測手術組顱內感染3 例，經抗感染及腰椎穿刺治療后均康復出院。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況/例（百分率/%）

2.2 兩組患者面神經功能比較 出院時、術后6 個月，監測手術組House-Brackmann 面神經功能分級為Ⅰ～ Ⅲ級的患者比例均高于單純手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者面神經功能比較/例（百分率/%）

3 討論

聽神經瘤是神經外科領域常見的橋小腦角區腫瘤，多發生于前庭神經部分，也有少部分可發生于蝸神經鞘［3］。有研究報道，50% 的聽神經瘤會在5 年內生長［4-6］。隨著聽神經瘤生長，患者可出現面部感覺異常、眩暈等癥狀［7］。在無任何干預的情況下，患者個體間腫瘤生長速度存在較大差異［8-9］。有研究在進行5～7 年的隨訪中發現，接受放射治療的聽神經瘤患者面神經功能及聽力較手術治療患者得到更好的保存［10-12］。但對于大型聽神經瘤、存在囊性改變以及以治愈為治療目標的患者，還應考慮以手術為主要治療方式［13-15］。然而，外科手術也伴隨面神經損傷風險，可造成患者面癱、眼瞼閉合不全等癥狀，其原因包括以下幾點：（1）腫瘤生長過程中會長期壓迫臨近的面神經，導致腫瘤常常與面神經粘連緊密，不易剝離；（2）腫瘤的長期壓迫使面神經變薄、移位，在本研究術中可見部分患者面神經幾乎呈薄膜狀附于腫瘤壁上，且難以與腫瘤分離；（3）長期的壓迫導致面神經張力較高，對機械刺激十分敏感，手術切除腫瘤的過程中對面神經造成的牽拉也可對面神經功能造成損傷，導致術后出現面神經功能障礙［16］。

目前，聽神經瘤術后面神經功能已作為判斷聽神經瘤手術效果的重要標志，也是顯微外科治療聽神經瘤的重要目標之一。單純聽神經瘤切除術中，由于腫瘤生長常對面神經及周圍組織形成推擠，造成周邊組織的移位及變形，難于辨識，在聽神經瘤切除術中應用神經電生理檢測，可有助于術者精確定位神經的走行，并通過電生理信號的預警提示，更加準確地判斷術中的牽拉、分離等操作是否對面神經造成損傷［17］。本研究中，應用面神經肌電圖作為手術的指導。自發性面神經肌電圖全程應用，在面神經被動牽拉和損傷時，檢測儀器顯示連續或單發的無偽跡波形，并發聲示警，可迅速提示術者有損傷面神經的可能，以便術者立即停止手術操作，及時止損。誘發性面神經肌電圖可用于確認當下操作是否存在危及面神經的情況，在電凝切除或觸碰可疑神經組織前應用誘發性面神經肌電圖進行探測，可偵測面神經走行以便避讓，表現為存在刺激偽跡的爆發式肌電圖，可進一步提示面神經走行和形態，清晰指導手術切除位置。本研究結果顯示，出院時、術后6 個月，監測手術組House-Brackmann 面神經功能分級為Ⅰ～ Ⅲ級的患者比例均高于單純手術組，說明在神經電生理監測下行聽神經瘤切除術更有助于保護患者面神經功能，提高患者術后生活質量。此外，若術者通過顯微鏡下觀察確信的面神經，刺激后未得到相應反應或反應相對減少時，則提示面神經可能已受損［18］。根據筆者現有臨床經驗，刺激超過0.3 mA 后，若仍未出現相應刺激波形，則即便再升高刺激電流強度，也難以產生刺激波形。因而，若刺激超過0.3 mA 仍無相應刺激波形，則提示面神經受損可能，需特別注意并及時與患者交代情況。此外，若出現連續同形長程肌電圖常表示神經受雙極電凝等其他電信號干擾所致，此種操作干擾的波形需加以區別處置。

綜上所述，神經電生理監測在聽神經瘤切除術中的應用可幫助術者在手術中更加安全、有效的操作，更好的保護患者面神經功能，提高患者術后生活質量。