改良血管端側吻合方式在游離穿支皮瓣修復創面中的應用

鄭頌耀，王靜，馬立保，劉奕璠，張圣星，俞亮，彭志祥，曾政，何鴻業

（惠陽三和醫院 手足顯微外科，廣東 惠州 526211）

自1989年Koshima和Soeda首先報道穿支類型皮瓣并成功應用于臨床后，逐漸成為顯微外科創面修復的發展趨勢[1-2]。2021年6月-12月，我院手足顯微外科對16例四肢軟組織創面缺損患者，采用改良動脈端側吻合游離穿支皮瓣進行修復，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡21～52歲，平均（30.5±1.6）歲。創面面積：3.2 cm×2.0 cm～17.8 cm×4.2 cm。手部創面12例，前臂創面1側，足部創面2例，膝部創面1例。采用橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣修復9例，股前外側動脈降支斜支穿支皮瓣修復7例。本研究獲得惠陽三和醫院臨床倫理委員會批準，患者術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 受區準備

患者取仰臥位，上肢外展備止血帶。供受區為同一上肢體，采用臂叢神經阻滯麻醉；供受區為同一下肢體，采用腰硬聯合麻醉；供受區為不同肢體則采用全麻并氣管插管。麻醉滿意后對受區徹底清創，根據殘留創面大小、組織缺損情況選擇供區并設計皮瓣布樣，以供區能一期直接縫合為原則[3]。切開探查準備受區的血管，保留動脈主干動脈延續性，避免過度分離，保留原位相關穿支血管，避免非必要破壞導致結扎，鄰近靜脈解剖后盡可能保留、備用，創面徹底止血后濕鹽水紗布包扎止血，再行后續手術。

1.2.2 皮瓣設計及切取

橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣設計及切?。簶锕乔o突橈動脈搏動點標記為A點，舟骨結節處標記為B點，AB兩點連線為橈動脈掌淺支腕橫紋處的血管體表大體走行，用布樣標記需切取范圍，描畫皮瓣輪廓。腕部行皮膚提捏試驗，檢測是否能直接閉合創面。切取皮瓣時，第一步在B點上切開靠近手掌魚際處皮膚，探及橈動脈掌淺支進入魚際區血管束，避免損傷鄰近所有過路神經組織，并在神經組織的淺層分離并保護好神經組織；第二步切開A點，適當分離橈動脈血管鞘并探及橈動脈掌淺支動脈出芽處，避免損傷橈動脈掌淺支穿支進入皮膚的血管。橈側，在橈神經淺支及前臂外側皮感覺神經的淺面分離皮瓣的橈側緣；尺側，在探及正中神經掌淺支后在掌長肌腱鞘管淺面分離，盡可能保留掌長肌腱及橈側腕屈肌腱鞘周組織，淺層分離皮瓣尺側緣[4-5]。四周分離完成后保留橈動脈掌淺支及伴行靜脈，松開上臂止血帶確認皮瓣血供無誤后切斷蒂部動靜脈血管并結扎。腕部供區線性皮內縫合，皮瓣切取備用。

股前外側動脈斜支穿支皮瓣設計及切?。瑚墓乔吧霞帢擞洖锳點，髕骨外側緣標記為B點，AB連線中點為O點，在O點上下3.0 cm處標記為O1、O2兩點，恥骨結節處觸及動脈搏動點為C點，OC連線，根據創面大小，修剪布樣輪廓在O點AB線上，以AB線分為內側1/3，外側2/3。第一步在O1、O2點內側緣切開探及深筋膜至黃色脂肪時，切開擴筋膜張肌內側緣并尋找股直肌及股前外側肌間的肌間隙，并順利尋找到股前外側動脈降支相關血管神經束，尋找其沿途的相關穿支及血管穿出途徑，并未發現相關進入皮瓣內血管，繼續探查發現為斜支動脈進入皮瓣，適當分離并保護，順行探尋至擴筋膜深層為皮瓣的進入點，予保留擴筋膜張肌筋膜進入點處直徑3.0 cm為宜，再次根據穿支血管明確穿出點調整皮瓣相關位置；第二步切開皮瓣外側緣，探及穿支血管穿出點處并注意保護，股前外側皮神經適當分離并攜帶入皮瓣內，完全游離皮瓣，確認皮瓣供血情況無誤后，依據受區血管吻合條件，適當游離股前外側動脈斜支的血管束長度，并未發現相關的神經組織加入血管束內，避免損傷神經組織，斷蒂前適當對皮瓣進行修薄處理，以蒂部向外周斜面式剔除相關臃余脂肪組織，遇見相關血管束予適當保留。徹底止血后，再次確認皮瓣血運無誤后，結扎相關動靜脈血管。大腿部供區直接逐層縫合，盡可能關閉擴筋膜張肌筋膜組織。留置引流管，線性間斷縫合皮內傷口，皮瓣切取備用[6]。

1.2.3 皮瓣修復及血管束吻合

將皮瓣置于創面區域內，以5/0可吸收線間斷縫合固定皮瓣。于電子顯微鏡下將皮瓣血管蒂支與受區的相關血管吻合：6例與指動脈端側吻合1根，皮下靜脈與伴行靜脈吻合1根；6例與橈動脈腕背深支端側吻合1根，伴行靜脈吻合2根；1例與尺動脈端側吻合1根，伴行靜脈吻合1根；2例與足背動脈端側吻合1根，伴行靜脈吻合2根；1例與膝內降動脈端側吻合1根，皮下靜脈吻合1根。確認血管吻合通暢，皮瓣血供無誤，血管蒂部無迂曲扭轉及組織卡壓，皮下放置引流管，關閉皮膚。

1.2.4 改良端側血管吻合的操作方法

將受區主干動脈斜剪一刀，形成一個活瓣，在活瓣相對面的中點平行于主干再剪一刀，適當長度，形成三個活瓣；將皮瓣動脈口徑斜剪一刀，斜面最低點平行血管剪一刀，適當長度，形成三個活瓣。第一針縫合9點方向，9點至6點間斷縫合，6點至3點間斷縫合，完成一半的縫合后檢查已縫合處管徑內膜完好外翻，內徑光滑，再次由9點至12點間斷縫合，最后用肝素鈉生理鹽水沖洗，確認內徑光滑，最后予3點至12點縫合完成（圖1-3）。

圖1 血管開窗示意圖

圖2 形成瓣葉狀示意圖

圖3 血管吻合后血流通暢示意圖

1.3 術后處理

術后皮瓣留置觀察窗，周邊予松軟紗條包扎，并予石膏托適當制動，保持適宜體位。供區予松軟紗條包扎并適當使用彈力繃帶加壓固定。術后患者臥床休息，適當抬高患肢，持續側燈保溫，輸液擴容、抗痙攣（罌粟堿）、活血（參芎葡萄糖注射液）、鎮痛（酮咯酸氨丁三醇注射液）、抗感染（注射用五水頭孢唑林鈉）等常規處理[7]。術后3 d內，每1～2小時觀察皮瓣血運，由值班護士拍視頻至微信工作群內；術后4～7 d，每4～6小時觀察皮瓣血運；如廁前后必須嚴密觀察血運情況，如有異常需及時對癥處理。術后第2天，鼓勵患者行健側肢體適當功能訓練，引流管48 h換藥時取出，10 d后皮瓣及供區彈力繃帶適當包扎。

2 結果

術后所有皮瓣血供良好均成活，其中2例修薄區皮緣早期出現部分缺血表現，經換藥3周后脫痂愈合。隨診12～20（16±2）周，皮瓣外形滿意，皮瓣質地及彈性良好，無色素沉著，供區無明顯瘢痕增生，以線性瘢痕為主，無感覺功能障礙。

典型病例：患者 男，36歲，因交通事故致左前臂后側軟組織缺損4 h入院。予局部換藥包扎，7 d后在氣管插管全麻下行左側前臂擴創、游離同側股前外側穿支皮瓣修復創面。術后皮瓣成活良好，皮瓣外形、質地及彈性均滿意。供區存留線性瘢痕，無感覺功能障礙（圖4-8）。

圖4 左側股前外側皮瓣設計

圖5 股前外側皮瓣游離

圖6 股前外側皮瓣移植術后即刻

圖7 術后10 d皮瓣成活

圖8 術后10 d供區及受區

3 討論

隨著顯微外科技術的發展，穿支皮瓣游離移植在臨床上的應用越來越廣泛，穿支血管相對于主干血管對供區血供的干擾甚微，目前可切取的穿支蒂游離皮瓣甚多。術中供受區血管吻合的方法依據血管條件多行端端吻合[1]，此吻合方式對受區遠端或多或少造成干擾，尤其在較輕微創傷時，行動脈端端吻合術后肢體遠端更易導致瘢痕增生，甚至攣縮，影響肢體功能。而端側吻合如T形血管吻合、Flowthrough吻合，對受區以遠的供血干擾甚微，更符合顯微外科皮瓣修復重建特點，利于創面愈合[2]。

本研究在以往傳統端側血管吻合的基礎上予以改進，可有效避免對主干血管的損傷，不干擾遠端血供，趨于無創性縫合，對于熟練掌握顯微操作技術的醫師難度不大[8]，且此改良端側吻合血管的術式多樣化，以主干血管開窗為主，修剪或側口切開多見[3]。

3.1 與傳統血管端側吻合術式比較存在的優勢

⑴增大血管管徑。將主干動脈斜行剪開，形成一個活瓣，增加相對管徑，有效分流；⑵增加血管通暢率。此方法為瓣葉狀縫合，難度較小，能增加管徑的通暢率，更符合血流動力的方向，不易形成渦流，減少血栓形成風險；⑶改善血管入口狹窄。瓣葉狀縫合可有效解決血管吻合口分流入口相對狹窄的問題，提供良好供血。相較傳統行端側吻合的皮瓣發生血管危象風險較低，避免過度灌流導致的不良后果。

3.2 術中注意事項

⑴穿支血管修剪斜口斜面角度約60°為宜，避免血管吻合后過度冗余，導致管腔通血后膨大，容易形成渦流；⑵主干血管修剪開口角度避免垂直，斜剪方向與血流方向相對；⑶主干血管在修剪開口前避免過度修剪，容易導致顯微鑷夾持困難，增加手術操作時間；⑷血管吻合順序可行三點固定法吻合，由9點至6點后3點順序，更好檢查相關吻合區內側面情況；⑸主干血管斜開口時，需參考穿支對接血管口徑。

總之，此改良端側吻合血管術式可確保主干血管的連續性，減少對血流干擾性損傷，確保有效供血；血管瓣葉狀開窗吻合確保血流通暢，可操作性強。但本研究病例數較少，尚需大量臨床病例數據支持。