組織調整劑在下頜游離缺失可摘局部義齒修復后疼痛處理中的應用

潘 璐

游離缺失是臨床上常見的缺牙方式，由于全身狀況、余留牙的健康和經濟等因素，可摘局部義齒目前仍是老年患者游離缺失的重要修復手段之一。下頜雙端游離缺失患者戴義齒后牙槽嵴常常出現疼痛，一些患者多次調改疼痛仍然存在，導致義齒不能咀嚼。本文使用組織調整劑（tissue conditioner,TC）襯墊義齒基托疼痛區域，幫助受傷變形的黏膜恢復正常的解剖形態，從而消除疼痛使義齒得以正常使用。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選取筆者2020年1月至2021年12月，5例下頜雙端游離缺失可摘局部義齒修復后疼痛，磨改基托不能解決的患者，男1例，女4例，年齡76-90歲，下頜牙齒缺失8-12顆。納入標準:①下頜雙端游離缺失，義齒調改3次以上牙槽嵴仍然疼痛者，檢查疼痛原因為：義齒承托區黏膜條件差（如：牙槽嵴嚴重吸收、黏膜薄而無彈性、倒凹過大、骨突明顯等），對義齒負荷耐受低，黏膜易損傷。②患者全身狀況好，能配合治療，顳下頜關節無明顯異常。排除標準：因設計不合理、印模不準確、頜位關系錯誤、咬合干擾、固位不良、下頜位置不穩定導致的義齒固位穩定差而引起的黏膜損傷疼痛。

1.2 組織調整劑（GC，日本）

1.3 方法 所有病例均為鑄造網加熱凝樹脂基托可摘局部義齒，二次印模法藻酸鹽制取無壓力解剖式印模。義齒設計為黏膜支持式，基托邊緣伸展合適，頰舌側伸展至黏膜轉折處，頰棚區伸展至外斜線，舌側區伸展至下頜舌骨嵴，后緣覆蓋磨牙后墊。

患者戴牙后疼痛復診，先檢查確定疼痛原因，首先應保證義齒固位良好，其次保證頜位關系正確，然后檢查調改咬合早接觸和干擾點，確保咬合接觸時義齒不產生滑動，確定義齒固位穩定咬合良好后再調改基托。調改3次以上仍然出現疼痛的患者，則磨除疼痛部位和之前磨改過的基托組織面1 mm 厚度［1］、清潔、干燥、襯入組織調整劑。襯墊方法：①組織調整劑粉液比較產品說明適當增加液體比例（液體約增加25%），降低粘稠度，避免黏膜受壓。②攪拌30～60 s 至呈乳霜狀膏體，放置在基托磨改區域，注意材料不要進入不需要襯墊的區域。③在凝膠初期，即呈粘絲狀時，使義齒就位，囑患者正中輕咬合，根據添加位置做撅嘴、吐舌、吞咽等整塑動作，待組織調整劑凝膠化后取出（約10 min），手術刀修整掉多余的材料。④襯墊后需再次確認咬合，確保沒有改變咬合關系。⑤襯墊后如有疼痛，則再次對義齒組織面有需要的部位做添補和調整，通過多次復診（本文病例2～3次），最終形成符合患者功能狀態下的義齒基托組織面形態。

襯墊后如果患者沒有出現新的疼痛點，感覺舒適，能正常咀嚼，時間持續1個月，則可將義齒基托的襯墊部分置換成熱凝基托樹脂，完成義齒修復。置換方法：將義齒牙列和磨光面包埋于型盒內，將組織面和邊緣部包埋于型盒的另一半內，開盒，去掉組織面的組織調整劑，在空隙內注入熱凝基托樹脂，關閉型盒，擠壓出多余樹脂，加熱，完成義齒。

最終義齒戴入先檢查咬合，確保沒有改變咬合關系，然后在基托組織面放置壓力指示糊劑（雅克菱），檢查黏膜壓力是否均勻。方法：小排刷將薄層糊劑沿同一個方向均勻涂抹在基托組織面，義齒就位后作正中咬合。

1.4 效果評價 義齒襯墊當天、襯墊完成1個月診室填寫問卷調查（患者回答，醫生填寫）熱凝基托樹脂終義齒完成3個月［2］，電話回訪問卷調查，評價治療效果。問卷包括三項內容［3］:疼痛改善程度,咀嚼改善程度,固位改善程度。評價標準為明顯改善:疼痛明顯改善,咀嚼功能明顯改善,固位明顯改善;有改善:疼痛有改善,咀嚼功能有改善,固位有改善;無改善:疼痛無改善,咀嚼功能無改善,固位無改善。

2.結果

效果評價（表1）顯示，組織調整劑對黏膜損傷性疼痛有明顯的治療效果，疼痛緩解之后患者的咀嚼功能隨之改善，而固位改善不明顯是因為義齒固位力來自基牙。5例患者均獲得有效治療，自覺義齒磨改加組織調整劑襯墊的處理方式對疼痛的改善明顯優于單純的磨改，2～3次襯墊以后疼痛消失。熱凝基托樹脂置換襯墊材料后，壓力指示糊劑測試黏膜受壓情況顯示基托組織面糊劑分布均勻，表明黏膜面壓力分布均勻沒有明顯的應力集中。義齒完成后3個月，患者感覺舒適，能正常咀嚼食物，對修復效果滿意。

表1 5例患者組織調整劑治療下頜雙端游離缺失可摘局部義齒修復后疼痛效果評價

1～5為患者編號；A疼痛、咀嚼、固位明顯改善；B疼痛、咀嚼、固位有改善；C疼痛、咀嚼、固位無改善。

典型病例：

圖1 組織調整劑襯墊1個月后基托組織面觀

圖2 熱凝基托樹脂置換組織調整劑后基托組織面觀

圖3 壓力指示糊劑示義齒最終完成后基托組織面壓力均勻

3.討論

下頜雙端游離缺失是可摘局部義齒修復的難點，當缺牙數目多，余留牙條件差時，義齒設計通常采用黏膜支持式。部分患者牙槽嵴嚴重萎縮，黏膜薄而無彈性，承托區邊界難以界定，有明顯的倒凹骨嵴等，黏膜不能耐受咬合負荷，戴義齒后反復出現壓痛，磨改基托緩解不明顯。義齒磨改次數過多，基托與黏膜面密合度下降，引起食物嵌塞和義齒不穩定，患者更不能咀嚼。對此，一種快速有效的解決方案是對義齒進行軟襯［4］，利用軟襯材料的彈性緩沖義齒對黏膜、骨組織的壓迫，緩解壓痛，改善咀嚼。根據彈性的維持時間軟襯材料可分為［5］：①長期軟襯材料：硅橡膠類②短期軟襯材料：丙烯酸酯類，軟襯通常指的是長期軟襯。軟襯材料雖然不斷改進，但仍存在一些缺陷，如老化變硬、白色念珠菌定植、與基托脫粘接、易著色、表面粗糙、抗撕裂強度差，因此，需要頻繁的臨床評估和定期更換襯墊，長期軟襯材料使用時間通常是1年。Mutluay MM等［6］對四種軟襯材料進行了長達12個月的臨床追蹤評估，發現12個月后36%的襯墊表面出現了不同程度的真菌定植，21%的義齒因為廣泛的真菌定植被認為襯墊失敗，還有15%的義齒因為要留出約2 mm的襯墊空間，基托厚度不足，發生折斷。由于這些缺點，限制了義齒軟襯材料在臨床上的廣泛使用。

組織調整劑是一種短期軟襯材料，由粉、液兩部分組成。GC 組織調整劑粉末為甲基丙烯酸甲酯共聚體（PMMA），液體由酯類增塑劑和乙醇組成，粉液混合后經歷高流動性的乳液狀，低流動性的乳霜狀，具有粘彈性的凝膠狀，到失去彈性變硬的過程。用于治療黏膜創傷性病損時，組織調整劑需要在呈膏狀的時候放置在疼痛相對應的義齒基托組織面，在凝膠初期，即呈粘絲狀時就位于患者口內［7］。組織調整劑的柔軟程度及持續時間與材料的厚度和粉液比相關，2 mm 的材料可保持7 天適宜的柔軟度，1 mm 的材料偏硬，維持柔軟時間縮短，但是在增加液體比例的情況下可以達到接近2 mm 材料的效果［8］。本病例都是已完成的鑄造網加樹脂基托義齒，很難削磨出2 mm 容納空間，因此通過增加液體比例提高襯墊的柔軟度。

由于口腔功能運動的綜合性和復雜性，常規的黏膜靜止式印模不能精確反映黏膜的形態變化，以致義齒不能對黏膜均勻施壓，導致黏膜條件差的患者配戴義齒后容易壓痛。組織調整劑具有粘彈性和可塑性，襯墊在義齒組織面和骨面黏膜之間，均勻壓力，治療受損黏膜，消除疼痛，從而恢復患者的咀嚼功能，同時在口腔功能力的作用下與黏膜一起變形，記錄患者在語言、咀嚼、吞咽等功能運動中黏膜的形態，形成動態印模［9-11］。

在口腔環境中，隨著的乙醇和增塑劑在唾液中浸出，同時聚合體吸水，組織調整劑逐漸老化變硬，4-8周后襯墊硬化、粗糙、易破損［1］。GC組織調整劑廠商建議使用時間≤30天，筆者觀察到1個月左右襯墊材料變硬彈性喪失，表面尚且光滑。如果患者沒有疼痛、咀嚼正常，表明受損黏膜恢復正常，可以承受硬質基托傳遞的咀嚼力，此時將襯墊部分換成熱凝基托樹脂，完全復制調整后的基托組織面形態，患者同樣感覺舒適。