監獄醫療司法審查標準的現狀與反思*
——基于42起國家賠償案件的研究

鐘俊杰 沈運峰

(浙江工商大學法學院 浙江杭州市 310018)

自2011年《中華人民共和國國家賠償法》(以下簡稱《國家賠償法》)修訂以來，監獄醫療行為的合法性一直是監獄國家賠償案件的審查重點。由于監獄醫療行為涉及罪犯基本權利的保護，一旦出現罪犯因病傷亡事件，監獄醫療行為就自然成為罪犯及其近親屬申請國家賠償的重點領域。從保護罪犯基本權利的角度出發，監獄醫療行為被司法審查“重點關照”，無疑會強化監獄執法活動的規范性；但從監獄部門管理秩序的角度出發，司法審查的嚴格化也可能導致一定程度的“寒蟬效應”，在一定程度上異化了監獄醫療行為。

目前，監獄學研究群體對監獄醫療行為的司法審查標準缺乏有效的研究。不僅如此，幾乎所有類型的監獄國家賠償案件，在《國家賠償法》修訂以來，并未見監獄學界對此有系統性的研究〔1〕。換言之，監獄學界在一定程度上忽視了《國家賠償法》對監獄執法行為的重大影響，而監獄實務部門則持續性地受困于司法審查制度引發的賠償責任“重壓”，監獄醫療賠償案件已然成為監獄實踐與監獄理論的“冰火兩重之地”。

本文以監獄基層執法的困境為出發點，通過實證研究監獄醫療賠償案中司法審查標準的內在邏輯與基本原理，為監獄實務部門規范醫療行為提供理論圖譜。文章分為三個方面：一是對監獄醫療案件總體情況的實證分析；二是對監獄醫療國家賠償案件中人民法院審查思路進行對比分析，從而為監獄部門醫療行為合規提供可供借鑒的標準；三是對我國監獄賠償案件的實踐標準進行法理分析，試圖為《國家賠償法》、《中華人民共和國監獄法》(以下簡稱《監獄法》)修法提供智識上的支持。

一、監獄醫療賠償案件的現狀

本文以中國裁判文書網作為研究對象的來源，以“監獄”作為一般性搜索關鍵詞，案件類型選擇“國家賠償與司法救助案件”，刪除不是以監獄為國家賠償案件被申請人的案件后，共檢索得到2011年至2020年監獄賠償案件289起(2020年后相關裁判文書未見上傳)。再對289起案件進行分類，明確以監獄醫療行為為審查對象的案件共有42起，約占總數的14.5%。由于中國裁判文書網同一案件可能會同時上傳一審、二審、再審裁判文書，本文同一案件只收錄一份裁判文書，且盡量以最終生效的裁判文書為樣本。

在42起監獄醫療案件中，人民法院賠償委員會決定由監獄承擔國家賠償責任的案件只有4起，分別是潘某軍案①、趙某輝案②、黃某海案③、高某新案④，監獄部門 “敗訴率”為9.5%。從表面上看，人民法院賠償委員會對于監獄醫療行為的審查似乎并未采取非常嚴格的標準，但是仔細分析42起案件可以發現，有很多案件并未進入實體審查，有14起案件是由于程序性原因結案。若以實體審查案件總數來計算，監獄“敗訴率”將達到1/7。

分析14起程序性結案案件還可以發現，程序性審判未必能實現案結事了的效果。這些案件的結案原因如表1所示。

表1：程序性案件結案原因

在上述案件中，除因超過訴訟時效與申請人主體不適格而結案外，其他案件申請人都具有再次申請國家賠償的可能。雖然在5起和解撤訴的案件中，申請人再次啟動國家賠償程序的可能性不大，但申請人撤訴的原因基本可以確定是監獄給予了一定的補償。如果不考慮二者“賠償”與“補償”名義上的區別，則監獄部門“敗訴”案件將激增為9起，超過總數的1/5。

依據訴訟冰山理論，訴訟程序所呈現的糾紛僅僅是露在海面之上的山頭一角，在訴訟程序之外，仍有大量和解案件其實是淹沒在海面之下〔2〕。進入國家賠償審查程序中的和解撤訴案件超過總數的1/10，據此可以推測，在國家賠償程序之外可能存在數量與比例高的未進入程序的和解案件。質言之，在42起監獄醫療賠償案件中，雖然絕對敗訴數量不高，但考慮到程序性結案中有很大的比例是和解結案的，監獄部門實質性給予賠償與補償的案件比例并不低。同時考慮到監獄賠償案件形成的“寒蟬效應”，監獄在實踐中所承載的執法壓力并不能與現實中9.5%的“敗訴率”相匹配。監獄部門在實踐中的“暗數”非程序實體補償率應當不會低于進入訴訟程序的賠償或補償案件的比例。當然，數據樣本的非整全性將會影響推理結果的準確性，若現實中實體敗訴率與訴訟和解撤訴率低于9.5%，則“暗數”非訴訟和解推測數量和比例將會相應降低。不過，監獄敗訴案件常常因各種原因不會出現在中國裁判文書網中，因此，建立在此模型上的非程序性和解的數量和比例不會太低，足可推知我國監獄醫療賠償糾紛的嚴峻性。

二、監獄醫療行為司法審查的現狀及展開

監獄因不當醫療行為承擔賠償責任屬于刑事賠償，根據《國家賠償法》第17條第4項之規定，監獄因“刑訊逼供或者以毆打、虐待等行為或者唆使、放縱他人以毆打、虐待等行為造成公民身體傷害或者死亡的”，應當承擔賠償責任。以28起進入實體審查的監獄醫療賠償案件為例，人民法院對監獄醫療行為合法性的審查是全方位的，包括入監行為合法性⑤、監獄醫療行為合法性⑥、轉診行為合法性⑦、監管行為合法性⑧、保外就醫行為合法性⑨、釋放行為合法性⑩。

不僅如此，在監獄國家賠償案件中由于證據偏在、被申請人與申請人舉證能力不對稱、監獄部門的封閉性等原因，要求申請人證明監獄存在上述違法行為確實有些強人所難，故人民法院賠償委員會往往會加重監獄部門的舉證責任〔3〕。根據《國家賠償法》第26條第2款之規定，在被羈押人員死亡或喪失行為能力的情況下，監獄部門要證明其行為與被羈押人的死亡或者喪失行為能力之間不存在因果關系，否則便可能承擔國家賠償責任。由于這里對監獄行為并無限制，因此從罪犯入監到出監全流程中的行為都會被納入司法審查的范圍。例如，對身患疾病罪犯的釋放行為的審查，要求監獄部門證明釋放時通知了原籍公安機關與司法行政部門；對此類罪犯釋放時采取的必要措施都是基于監獄部門對釋放行為合法性證明義務的擴展。再例如，保外就醫行為合法性的審查也被納入了判定監獄醫療行為合法性的范疇。

但是，以上審查思路的擴張未必符合法律規范的立法原意。例如，釋放行為、保外就醫行為的合法性與醫療行為合法性之間的相關性都是存疑的。釋放行為、保外就醫行為的合法性并不等同于醫療行為的合法性，更不能以這些行為存在瑕疵直接否定監獄醫療行為合法性。所以，以合法性自證義務擴張監獄部門在醫療行為的舉證證明責任應當保持克制。只有與監獄醫療行為具有高度相關性的執法行為的合法自證事項才可以作為監獄部門在具體案件中的“自證事實”。但是，對于合法性自證規則的濫用將會導致監獄客觀證明責任的無序擴張。

以上證明事項中，與監獄醫療國家賠償責任密切相關的行為主要有以下幾個方面：

(一)監獄醫療行為合法性

監獄醫療行為司法審查的主要標準有：

1.治療行為的及時程度

包括診療行為的及時性與轉診行為的及時性。例如，在張某案中，監獄發現張某于2014年12月13日身體出現不適癥狀，1月6日出監到××市第二人民醫院檢查，1月7日將張某送往××監獄總醫院就診，1月19日安徽省監獄管理局決定對其暫予監外執行。安徽省××市中級人民法院賠償委員會認為監獄的診療與轉診是及時的。

2.治療行為的頻率

例如，在付某案中，監獄提供證據證明付某于2005年7月29日在×××監獄醫院第一次就醫，至2012年5月22日腦梗死復發，×××監獄醫院在長達7年的時間里對其進行了80余次檢查治療。最高人民法院賠償委員會認為如此高頻診療足可證明監獄部門盡到了必要的醫療義務。

3.治療行為的針對性

例如，在黃某海案中，該犯2016年12月12日就已有病狀，12月14日凌晨開始呈現出了明顯的病情加重狀態，××監獄管教人員僅對其問診和給予藥物口服，在上述治療措施無效的情況下，未能及時將黃仕海送到醫療條件更好的醫院救治。廣西壯族自治區高級人民法院賠償委員會認為，監獄貽誤了治療時機。

(二)轉診行為的合法性

在司法實踐中，轉診行為合法性也是判斷監獄醫療行為合法性的重要依據。轉診行為合法性是指監獄部門是否妥善、及時地將罪犯轉診至適合的醫療系統〔4〕。例如，在張某發案中，該犯從2014年3月30日發病到4月1日死亡過程中，××監獄在該犯發病后立即將其送往××市漢陽醫院入院治療。賠償委員會認為，監獄部門及時將其送往醫院治療，盡到合理治療義務，因此不承擔國家賠償責任。質言之，轉診義務是監獄醫療義務的自然延伸，當監獄部門醫療能力難以滿足罪犯醫療要求時，監獄部門應當將罪犯轉送至合適的醫療機構開展相應醫療活動，否則監獄部門就有可能因轉診義務未履行而承擔國家賠償責任。

(三)入監執法行為合法性

另一個與監獄醫療國家賠償責任密切相關，且容易被忽視的是入監執法行為合法性審查。一般認為入監執法行為合法性與監獄醫療行為合法性關系不大。這一判斷正是潘某軍案中監獄部門實體敗訴的癥結所在。在趙某輝案中，入監執法行為的瑕疵也是導致監獄部門敗訴的重要原因之一。因此，入監行為的合法性應當引起監獄部門的高度重視，在實體敗訴的4起案件中，因入監執法行為的瑕疵導致的敗訴占到總敗訴案件的一半。實體敗訴案件具體案情將在后文詳細分析，此處僅對入監執法行為合法性審查標準作出分析。

在司法實踐中，入監執法行為對于監獄醫療賠償責任認定主要審查兩個方面：一是罪犯入監身體檢查能否發現罪犯疾病。例如，在郭某案中，入監體檢時罪犯身體健康狀況是判定監獄部門后續醫療行為是否具有合法性的重要依據。在潘某軍案中，入監體檢發現該犯血壓為160/80mmHg，高于正常血壓標準。這一入監體檢記錄是監獄承擔國家賠償責任的重要證據?？梢?，入監執法過程中罪犯體檢結果對于后續監獄部門醫療義務履行評價具有重要意義。若罪犯入監前就患有基礎疾病，監獄未履行必要保護義務就可能被認定監管行為存在瑕疵。二是罪犯對病情的自述。罪犯疾病自述對于監獄部門了解罪犯身體情況具有重要的證據意義。若罪犯如實地陳述自身所患有的疾病情況，可作為入監身體檢查的重要補充。仍以潘某軍案為例，賠償委員會認為監獄部門在該犯入監自述患有高血壓的情況下，監獄部門未采取相應保護措施違反了監獄醫療義務。

(四)監獄監管行為合法性

監獄監管行為合法性與監獄醫療行為合法性之間的關聯一般通過違法監管行為引致罪犯患病實現。例如，罪犯之間的斗毆引發罪犯醫療問題，監獄部門監管義務成為監獄醫療義務的先行義務。在審查監獄醫療行為合法性之前，應當審查監獄監管行為是不是監獄醫療行為的原因。例如，廖某祥案中，該犯因患有重度腦萎縮請求國家賠償。賠償委員會將審查焦點確定為：一是××監獄是否違法使用警械毆打、虐待廖某祥；二是是否放縱他人對廖某祥進行毆打、虐待致其身體嚴重傷害；三是是否疏忽職守、管理不善，未能及時發現廖某祥病情并予以治療；四是廖某祥的腦萎縮是否××監獄的監管行為造成。綜上可以發現，審查監獄醫療行為合法的前提是判斷腦萎縮是否由監獄監管行為導致，再判斷監獄醫療行為是否導致了罪犯病情的惡化。如此，監管行為合法性審查自然進入監獄醫療行為合法性的審查范圍之內。

(五)釋放行為合法性與保外就醫行為合法性

比較特殊的是審判部門對于釋放行為合法性證明與保外就醫行為合法性的審查。釋放行為合法性與監獄醫療行為合法性建立聯系的連接點是：監獄對病犯釋放具有特別保護義務，違反特別保護義務將影響監獄醫療行為合法性。例如，在高某新案中，該犯系限制行為能力人，在釋放之后死在監外。申請人以監獄未盡到針對限制行為能力罪犯釋放的特別保護義務申請國家賠償。賠償委員會基于《中央社會治安綜合治理委員會、司法部、公安部、民政部關于進一步做好服刑、在教人員刑滿釋放、解除勞教時銜接工作的意見》與罪犯系限制性行為人的特殊情節判定監獄具有針對病犯釋放的特別保護義務，從而判定監獄承擔國家賠償責任。

保外就醫行為合法性與監獄醫療行為合法性建立聯系的連接點是：保外就醫收監執行行為的合法性是監獄醫療行為合法性重要的考量因素。例如，在唐某祥案中，該犯保外就醫治療后，再次被監獄部門收監。但在收監期間其病情再次惡化。賠償委員會認為，該案審查焦點是××監獄對唐某祥收監執行是否合法以及對唐某祥患病后的處置是否恰當。

綜上可見，人民法院在國家賠償案件司法實踐構建針對監獄醫療行為的全領域審查機制，包括監獄部門的獄內醫療、轉診、收監、監管、保外就醫及釋放行為的合法性證明義務。監獄部門可能承擔繁重的證明自身行為合法性的義務。事實上，總結監獄部門敗訴案件出現規律就可以發現，除一起在“純粹”監獄醫療行為領域發生的敗訴案件以外，其他3起案件都與監獄部門忽視收監行為、釋放行為的合法性有關。由于監獄醫療行為審查會伴隨著監獄執法行為合法自證義務而擴張，筆者大膽推測，保外就醫行為合法性可能成為下一輪監獄敗訴案件發生的重點領域。原因很簡單，雖然現有的保外就醫行為合法性審查發生在勝訴案件之中，但若監獄部門不能對相關裁判趨勢做前瞻性了解，保外就醫行為難免會成為下一個監獄敗訴案件的“意外的陷阱”。

三、監獄承擔賠償責任案件的法理檢視

監獄醫療國家賠償案件中最具有研究價值的是監獄被判承擔賠償責任案件。一方面，這些案件有助于分析人民法院賠償委員會審查國家賠償案件時掌握的具體標準；另一方面，這些案件也凸顯了監獄醫療行為可能風險點在何處。為此，下文將詳細分析監獄被判承擔責任的案件，檢討相關案件事實認定與法律適用的內在原理。

(一)4起案件的基本情況

如前文所述，人民法院賠償委員會判定由監獄承擔國家賠償責任的案件一共有4起。這些案件的主要事實以及監獄承擔國家賠償責任的主要理由如表2所示。

表2：監獄承擔賠償責任案件的主要事實和理由

(二)監獄承擔國家賠償責任原因之一：監獄醫療義務之擴張

從4起案件的基本情況來看，除了黃某海案監獄存在一定的貽誤救治的情形外，其他案件中涉案監獄并不存在嚴重的違法違規行為，其中2起案件是因為監獄輕微的過錯行為而承擔責任，另一起案件主要是因為監獄舉證不能而承擔責任。從監獄承擔責任的比例來看，監獄的行為即便是存在不當之處，其過錯也是輕微的。例如，潘某軍案中，監獄承擔責任的一個重要原因是“在制作罪犯收監身體檢查表時應當已知潘某軍患有較嚴重的高血壓等疾病，而監獄提供的證據不能證明監獄曾經向潘某軍提供或及時通知家屬提供基本的治療相應疾病的藥物”，而這一基于罪犯病情程度而設定的醫療義務來自《監獄法》第54條之規定。但是，《監獄法》設定醫療義務僅限于“設立醫療機構和生活、衛生設施，建立罪犯生活、衛生制度”，而我們審視關于監獄承擔國家賠償責任的根據，即《國家賠償法》第17條規定的“刑訊逼供或者以毆打、虐待等行為或者唆使、放縱他人以毆打、虐待等行為造成公民身體傷害或者死亡的”。雖然監獄承擔國家賠償責任的行為屬于上述法條中的“等外”行為，但基于體系解釋，“等外”行為違法的嚴重程度一般應當與刑訊逼供、毆打、虐待等行為相當。那么，監獄未履行基本醫療義務的，其對罪犯基本權利的侵害是否等同于刑訊逼供、毆打、虐待，恐怕未必能直接得出肯定的結論。尤其是本文所涉及的案件中，監獄對罪犯基本醫療權的侵犯程度顯然遠未達到刑訊逼供、毆打、虐待的程度，卻依然要承擔責任，其首要原因顯然是監獄醫療義務被擴張地認定了。

以黃某海案為例。該犯在2016年11月29日、12月12日因打人、不服從管教等原因被隔離管理，11月30日和12月12日、13日、14日黃某海因病于××監獄醫院就診。雖然監獄部門在12月14日未給予該犯及時的診療，但考慮到12日、13日已帶該犯就診，賠償委員會對14日就診審查或許過于嚴格?！痢帘O獄在14日之前的診療行為中已然充分盡到了診療義務，而在最后一次診療活動中“怠慢”了黃某海的醫療要求，導致了黃某海病情惡化最終死亡。某名罪犯頻繁以“醫療要求”來加重監獄部門執法負擔，最終導致了監獄部門對其真正醫療需求的“忽視”，折射出了監獄部門的無奈。問題在于，監獄部門無法判斷罪犯醫療要求的真偽。筆者認為，針對經常違紀罪犯的醫療需求可通過嚴密的醫療監控來破解罪犯的無理醫療需求，采用可穿戴醫療監控設備來記錄罪犯的身體狀況，避免監獄部門在判斷罪犯醫療需求時缺乏客觀準據。若在黃某海案中，罪犯的身體狀況基于可穿戴醫療監控設備實時地反映，一方面，罪犯無理的醫療需求可以在一定程度上得到屏蔽；另一方面，罪犯真實的醫療需求可以得到有效佐證。罪犯主觀醫療需求應當與客觀醫療指標相互結合，如此監獄部門在判斷罪犯醫療需求真偽時方能避免被罪犯“牽著鼻子走”的困境。

在高某新案中，人民法院將監獄的上述義務擴張到了前所未有的程度。在該案中，監獄在高某新刑滿釋放前一個月未能通知其原籍公安機關和司法行政機關。雖然當時并未規定服刑人員刑滿釋放時監獄應通知其親屬接回，但人民法院認為高某新系病態人格，僅具有部分責任能力，依正當法律程序，××監獄在釋放高某新時負有特別注意的義務。盡管監獄民警將高某新送上了公共汽車，給其買了車票、發放了回家路費，并跟司機交代高某新到××下車，但依舊被法院認為未能履行“特別注意的義務”。高某新在刑滿釋放回家途中死亡，與××監獄的不作為行為之間存在一定的聯系，××監獄對高某新的死亡應承擔相應的賠償責任。

(三)監獄承擔國家賠償責任原因之二：舉證責任分配下的敗訴風險

從理論上而言，僅僅是擴張監獄的基本醫療義務并不必然導致監獄承擔國家賠償責任。就上文分析的四起案件來看，即便是按照嚴格的標準要求監獄履行其基本醫療義務，監獄上述的過錯行為也未必導致監獄承擔國家賠償責任。例如在潘某軍案中，××監獄在制作罪犯收監身體檢查表時應當已知潘某軍患有較嚴重的高血壓等疾病，但卻并未向潘某軍提供或及時通知家屬提供基本的治療相應疾病的藥物，屬于未履行基本醫療義務。但司法鑒定結論為潘某軍“因重癥冠心病致急性循環功能衰竭而死亡”，“死亡的發生誘因為情緒因素(監所精神緊張等)，體力活動增加(整理內務)等”，顯然監所精神緊張、整理內務等誘因并非異?，F象，不可歸責于監獄。然而根據《國家賠償法》第26條第2款，被羈押人在羈押期間死亡的，賠償義務機關的行為與被羈押人的死亡或者喪失行為能力是否存在因果關系，賠償義務機關應當提供證據。在潘某軍已經死亡的情況下，監獄提供的證據不能證明監獄曾經向潘某軍提供或及時通知家屬提供基本的治療相應疾病的藥物，也無法證明上述行為與潘某軍死亡之間不存在因果關系，因此承擔了國家賠償責任。換言之，潘某軍案中入監執法行為合法性與因果關系推定規則相組合形成一整套審查監獄醫療行為合法的“硬標準”：入監執法行為監獄部門合法性推定監獄醫療行為合法性。一旦罪犯死亡，醫療行為與罪犯死亡之間的因果關系將由監獄部門證明，一旦無法證明，推定兩者存在因果關系，進而認定監獄醫療行為導致了罪犯死亡。

趙某輝案則是法院根據《國家賠償法》關于舉證責任的規定判決監獄承擔賠償責任的典型案件。正如最高人民法院賠償委員會指出：本案趙某輝雖然不能證明其是如何感染艾滋病毒的，但××監獄同樣不能舉證證明趙某輝感染艾滋病毒的具體途徑和方式，即不能排除其與趙某輝感染艾滋病毒之間的因果關系。在雙方都無法證明其主張的情況下，人民法院就只能根據證明責任來分配由哪一方當事人承擔敗訴的后果?！痢帘O獄提供了趙某輝入監體檢記錄，主張趙某輝在入監體檢中有幾項關鍵數據的指標較低，有可能屬于感染艾滋病毒的窗口期，所以入監體檢難以檢測出趙某輝已經感染病毒。對此，賠償委員會認為，窗口期假設雖然具有一定的可能性，但綜合考慮到全案證據，這一主張并不足以推翻趙某輝在監內感染病毒的高度蓋然性。若××監獄入監體檢過程中注意到趙某輝的異常指標，對其展開進一步檢查，是有可能補強趙某輝屬于感染窗口期主張，從而避免承擔國家賠償責任。

該案另一個值得深思的地方在于，人民法院認為監獄的行為違反了《吉林省監獄系統艾滋病預防控制工作管理辦法(試行)》，這屬于監獄管理的內部規范，效力等級并不高。假設，監獄從來都沒有病犯分押的規定，便難以認定監獄監管行為的違法性。原因很簡單，執法行為嚴格遵照“法律優先”與“法律保留”原則。有法律授權必須為，無法律授權不能為。但法律不可能事無巨細，在法律之外，執法行為的細節是由監獄部門進行“自我規范”。但若監獄部門采用“技術性”或者“推薦性”標準規定這一事項，監獄監管行為在不違背法律的情況下，違反非強制標準不具有當然的違法性。監獄醫療規范應當擺脫“硬法”與“強法”思路，引入“軟法”規則來增加監獄醫療行為的執法彈性，從而避免相關醫療規范未來成為認定監獄部門違法的“準據”。事實上，監獄醫療行為具有很強的情景性，很難用一套固定標準去構建整全的監獄醫療行為的“內部規范”，但在監獄實踐中，監獄習慣了用統一標準來規范醫療行為，這一思路也變相加重了監獄的司法審查壓力。

縱觀監獄醫療賠償案件，真正因監獄醫療行為承擔責任的案件僅黃某海案1起，且該犯的深層原因是罪犯濫用醫療權利導致的監獄對罪犯醫療要求脫敏。換言之，以上典型的監獄醫療賠償案件都屬于醫療行為與監獄執法行為的交叉領域，涵蓋罪犯入監執法、病犯管理、嚴管罪犯管理以及罪犯釋放等方方面面。廣義的監獄醫療行為中包含著執法行為與醫療行為的混同，行為中存在著刑事執行范式與醫療范式的交叉。從一線執法民警樸素的法感情來說，以上案件裁判監獄敗訴總有一種讓監獄民警如鯁在喉、如芒在背的感覺。本文將在下一部分對司法審查標準的正當性進行分析，試圖解釋中國監獄醫療國家賠償審查標準存在的問題。

四、監獄醫療行為司法審查標準的再審視：以監獄醫療義務為基礎

現行監獄醫療國家賠償案件司法審查標準采用了全領域、全流程審查的模式，人民法院賠償委員會全面審查監獄醫療過程中入監體檢、醫療監管、診療行為、保外就醫以及病犯釋放等環節的合法性。但這一審查標準隱含著一個正當性瑕疵：罪犯患病并不是完全由監獄導致，甚至罪犯在進入監獄前就身患疾病。只要罪犯進入監獄，監獄就有義務抹平罪犯身體狀態的差異，借監獄醫療行為實現罪犯的“健康”，違背相關司法審查標準的醫療行為將導致國家賠償責任。在監獄最終承擔賠償責任的案件中，相當數量罪犯致死源于罪犯在入監前的“生活因素”，人民法院要求監獄盡到消除罪犯入監前“不健康”狀態醫療義務的正當性存疑。

(一)監獄醫療義務的來源

監獄醫療義務與監獄刑罰執行的封閉性密切相關。監獄刑罰執行的典型模式是，在一定時間范圍內將罪犯拘禁于特定的空間，從而使罪犯與社會隔絕，這就意味著罪犯無法自主地實施醫療行為。自由行動權構成了其他權利的實現基礎，對行動自由的限制使罪犯的醫療權利受到了相當程度的“株連”。

首先，這一“株連”效應影響了罪犯接受醫療服務的完整性。由于監獄內部的醫療活動處于司法強制之中，較之社會醫療系統，監獄內的醫療人員缺乏完全的醫療自主性〔5〕。醫療人員對罪犯實施的醫療救治不可避免地受到刑罰執行者的介入和干涉，監獄管理的規訓與醫療的指令之間可能存在矛盾和沖突〔6〕。當醫療行為需要排除掉刑罰事實阻礙時，醫療人員沒有最終的決定權，需仰賴監督部門的配合。

其次，這一“株連”效應還影響了罪犯對醫療服務的選擇。出于安全的考量，監獄嚴格控制罪犯的生活空間，只允許他們在規定的范圍內活動。罪犯無法自行選擇醫療人員，必須通過監獄部門的協助，但監獄部門提供的協助必然是受到范圍限制的。所以，監獄的醫療服務供給是“跛腳”的。罪犯既不能獲得完全同等的醫療服務，也失去了參與醫療服務市場“競爭性質量控制(Competitive Quality Control)”的可能性〔7〕。罪犯要面對的是醫療服務方式與醫療服務選擇的“雙重”強制供給。

再次，監獄封閉性還間接影響了罪犯身體健康。監獄的醫療條件和管理方式與罪犯健康狀況惡化之間具有高度的相關性。以監獄中廣泛流行的肺結核為例，世界衛生組織的一項研究顯示，監獄條件惡劣和過度擁擠是造成監獄結核病廣泛傳播的主要原因〔8〕。里兇(Rick. L)和斯托弗(St?ver. H)的研究表明，監獄的醫療條件與囚犯的健康狀況之間存在高度相關性。特別是醫療基礎設施不足或藥物使用不一致，增加了在監獄人群出現耐多藥結核病的風險〔9〕。中國關于監獄內肺結核防治的實證研究也表明，監獄內肺結核治愈率不甚理想，罪犯之間的相互傳染未得到有效控制，具體原因包括，監獄內醫療水平低下、醫療人員治療不規范與罪犯營養狀況不佳等〔10〕。

在美國斯派塞訴威廉森(Spicer v. Williamson)案中，罪犯醫療義務內涵得到了詳細的闡述。一名醫生在救治了一名囚犯之后，當地的司法機關拒絕支付報酬，醫生為此向法院起訴，要求司法機關支付報酬〔11〕。當時美國各地囚犯的醫療保健普遍存在問題，聯邦法院一直在探索相應的司法標準以規范罪犯的醫療權利〔12〕。為此，主審法官在判決中作出如下推導：由于國家與囚犯之間的監禁關系使得罪犯失去自由并且無法照顧自己的健康，從而賦予了監管者以法律義務。既然國家選擇將個人監禁于監獄，憲法也就科以監獄相應的醫療責任〔13〕。該判決揭示了國家對罪犯醫療義務的基本原理：當罪犯的不自由狀態來自國家行使其刑罰權力，從而讓罪犯陷入無法照顧自己的狀態時，若監獄此時未能為他們提供基本的醫療保健，則監獄違反了美國憲法《第八修正案》對國家權力的實質性限制〔14〕。

質言之，監獄醫療義務源于刑罰執行的時空封閉性。一方面，監獄部門的封閉性使得罪犯無法自由地獲得醫療服務；另一方面，監獄封閉性導致的集中居住侵害了罪犯本身的健康。兩者構成了監獄部門醫療義務的來源。監獄部門義務有二：其一是消除監獄封閉性對罪犯醫療選擇完整性與充足性的妨礙；其二是消除監獄封閉性對罪犯身體健康的影響。

(二)監獄的醫療義務二元化與監獄醫療行為司法審查標準

罪犯在入監前可能身體就處于不健康狀態，此時，難以要求監獄部門對罪犯“先天”不健康狀態導致的醫療后果承擔實體醫療義務乃至醫療責任。問題的復雜性在于，罪犯入監前的疾病狀態同時也受到監獄封閉性的制約。監獄在履行醫療義務消除監獄封閉性對罪犯醫療行為影響時，連帶著履行了消除罪犯在社會學意義上的不健康狀態。但有疑問的是，監獄醫療行為是否要為罪犯“先天”不健康承擔國家賠償責任。事實上，潘某軍案牽動監獄民警心弦的內在原因就在于監獄為罪犯“先天”不健康狀態承擔了國家賠償責任。

以監獄承擔責任案件中罪犯的身體狀態為例，潘某軍入監前患有高血壓、高某新入監前精神異常。正如刑事人類學所主張的，貧困、社會原因和健康之間已建立起相關性。大多數囚犯來自社會底層群體，廣泛的社會環境不平等使他們在監獄中會面臨更多的健康風險源〔15〕。世界衛生組織的報告也驗證了這一結論：在世界所有國家中，罪犯中的大多數人來自最貧窮和最邊緣化群體，他們中的許多人患有嚴重疾病。監獄人口包含了社會中最邊緣化的群體成員，絕大多數罪犯健康狀況不佳或患有未經治療的慢性疾病〔16〕。罪犯、社會階層、不健康狀態之間的相關使得刑事法仿佛成為一種“選擇機制”，作為刑事司法的“副產品”，連帶著將一些特殊的“不健康”個體從一般社會人群中篩選出來〔17〕。

以監獄中流行的慢性病和傳染病的為例，刑事人類學因素起到相當關鍵的作用。美國一項對監獄釋放人群的普查表明，有一半的男性和三分之二的女性被診斷出患有慢性疾病〔18〕。中國西安市監獄人口健康調查也表明，監獄人口中慢性病患病率達到 51.60%，其中高血壓患病率為 20.23%，糖尿病為3.9%，冠心病為10.64%，腦血管病為5.15%〔19〕。由于慢性病致病原因更多來自罪犯的成長經歷和不健康生活方式的積累，罪犯群體罹患慢性疾病的可能性在入監前就已然存在。除了慢性病外，監獄中傳染病流行速度也遠遠高出社會上傳染病的流行速度。有研究表明，監獄人口中艾滋病和丙型肝炎患病率高于監獄以外社區9～10倍〔20〕。監獄內肺結核的患病率是社會流行水平的5～35倍〔21〕。中國有關監獄人口傳染病情況的普查也顯示，在20世紀末，我國監獄人口中甲、乙類傳染病發病率是一般社會公眾的8.36倍〔22〕。監獄中傳染病的流行與監管因素相關，但難以將全部原因歸于監管因素，更合理的解釋是監獄內的傳染病存在外部的“輸入增量”，而非完全來自內部的“傳染增量”。結合國內外的相關實證研究，如下推論在經驗上是成立的：罪犯人群的身體健康狀況在入監前相比社會一般人群存在更多問題，而不是更好。

在刑事人類學意義上，罪犯群體在入監前就存在諸多健康問題。罪犯健康狀況相比一般國民是堪憂的，罪犯群體中出現非健康狀況的概率高于一般社會人群。要求監獄承擔矯正罪犯“先天”不健康狀態的國家賠償責任正當性是存疑的。在理論上，監獄對于罪犯入監前疾病治療屬于不真正醫療義務。質言之，監獄封閉性引發的醫療義務與罪犯刑事人類學特征引發的醫療義務應當予以區分。并不是說監獄醫療不再排除罪犯的刑事人類學障礙，而是強調司法審查上應當對二者采取不同的標準，從而將監獄醫療義務區分為真正醫療保障義務與不真正醫療保障義務。所謂真正醫療保障義務是指監獄相對隔離性導致的醫療保障義務，這一義務的實質是監獄應當采取措施消除監獄封閉性對于罪犯醫療權利實現造成的障礙，從而保障罪犯享受同等于普通公民的醫療權利。所謂不真正醫療保障義務實質由罪犯刑事人類學特征導致的醫療障礙，由于這一障礙屬于罪犯自我負責的情形，監獄部門并不具有“真實”的醫療保障義務，監獄對于這一群體醫療保障的內涵是等同于執行范式障礙所導致的醫療義務，并不能設定監獄義務指向完全治愈罪犯“先天”疾病。因此，監獄醫療保障義務對于罪犯的刑事人類學特征并不是一種“真正義務”，而是源自刑事執法的范式障礙排除義務。對于已履行范式障礙排除義務的監獄部門，其不應再承擔罪犯由刑事人類學特征導致的醫療責任。刑事人類學障礙屬于監獄部門超越義務范圍的不真正醫療義務，屬于更高價值追求的醫療保障形式，對這類醫療保障行為的司法審查標準應當審慎地追究監獄部門國家賠償責任。

監獄醫療國家賠償案件實證研究表明，在相關國家賠償司法實踐中，司法機關構建了相對嚴密的司法審查實踐標準，囊括了監獄醫療行為可能涉及的方方面面，入監體檢、日常監管、監內外醫療診治、保外就醫、罪犯釋放行為都是醫療案件的審查的范圍。審查的核心范式是監獄醫療相關執法行為的合法性審查，審查標準涉及國家法律、部門規章、刑事政策乃至監獄內部規定。以上審查標準總體保持穩定，但由于監獄部門對于裁判標準的不熟悉，引致了潘某軍案的廣泛爭議。在該案之前，裁判部門已然對入監體檢、罪犯釋放領域醫療行為展開了細致的審查。以上審查標準仍存在正當性瑕疵，混同了基于監獄執行封閉性產生的監獄醫療義務與基于罪犯刑事人類學特征產生的監獄醫療義務，從而讓監獄部門無差別地承擔罪犯“先天”不健康狀態導致國家賠償責任，其正當性存在瑕疵。

注釋：

①(2020)最高法委賠監33號。

②(2019)最高法委賠監68號。

③(2019)桂委賠13號。

④(2015)豫法委賠字第1號。

⑤(2016)皖12委賠字第1號；(2017)內委賠6號；(2020)最高法委賠監33號；(2019)最高法委賠監68號；(2016)川委賠6號；(2016)最高法委賠監230號。

⑥(2017)最高法委賠監173號；(2016)皖12委賠字第1號；(2019)最高法委賠監68號；(2015)蘇法委賠字第00022號；(2015)蘇法委賠字第00013號。

⑦(2017)最高法委賠監173號；(2016)皖12委賠字第1號；(2017)內委賠6號；(2020)最高法委賠監33號；(2019)最高法委賠監68號；(2018)遼09委賠6號；(2019)桂委賠13號；(2016)湘委賠23號；(2016)鄂委賠3號；(2015)蘇法委賠字第00022號；(2015)蘇法委賠字第00013號。(2016)新委賠再1號；(2014)豫法委賠再字第1號；(2018)粵委賠37號；(2018)粵委賠15號。

⑧(2015)粵高法委賠字第30號；(2018)遼09委賠6號；(2015)撫中法委賠字第00007號；(2016)川委賠6號；(2016)鄂委賠3號；(2016)新委賠再1號。

⑨(2016)皖12委賠字第1號；(2017)內委賠6號；(2016)川委賠6號；(2016)湘委賠23號；(2016)鄂委賠3號；(2015)豫法委賠字第4號。

⑩(2015)豫法委賠字第1號。