1例創傷后應激障礙罪犯的個案干預報告

樓新娟

(浙江省金華監獄 浙江金華市 321071)

罪犯劉某在得知女朋友及胎兒因車禍意外去世，產生了強烈的心理痛苦，并伴隨明顯的生理反應和嚴重的睡眠障礙，試圖回避，注意力不能集中，興趣減退，社會功能減弱，伴自殺觀念和行為，上述癥狀持續時間1年6個月。J監獄評估矯治中心聯合診斷為創傷后應激障礙。鑒于此，為確保監獄安全穩定和罪犯改造效果，J監獄評估矯治中心決定對罪犯劉某進行心理干預。心理干預以正念認知療法為主要框架，通過采用正念觀呼吸、軀體掃描、情緒命名、與困難共處、價值討論等方式，達到減輕癥狀，降低其心理自殺風險，重建其自我價值，提升其社會功能，促進其新生回歸的矯治效果。罪犯劉某在針對性心理干預后，創傷后應激障礙癥狀得到了明顯改善，心理健康水平明顯提升。筆者希望通過此個案干預實踐與總結，能夠進一步促進監獄安全穩定工作的有效開展。

一、 基本情況

(一)人口及犯罪學資料

劉某，男性，34歲，離異，漢族。該犯因在共同詐騙案件中充當“鍵盤手”，共同詐騙他人錢財共計人民幣230 373元，被判有期徒刑4年。

(二)家庭及婚姻情況

劉某1歲時，親生父親因不小心從高處跌落意外去世。2歲時母親改嫁，和繼父關系尚可，有一個同父異母的弟弟。弟弟已婚，育有一女。母親從小對劉某疼愛有加，與母親的親屬交往聯系較多，跟繼父親屬交往較少。曾有過一段短暫婚姻，未生育子女。離異后交往了一個新女朋友，女朋友也有離異未育史，兩人相處融洽，有共同語言，感情親密。

(三)主訴和個人陳述

劉某于1年6個月前在看守所關押期間得知女朋友和腹中胎兒在一次車禍中意外去世后，開始失眠，白天無精打采，情緒不穩定，注意力不能集中，大腦常?；靵y，時而感到精神緊張，時而充滿各種雜念，時而呆滯，說話也變得不流暢，伴食欲下降、雙手發抖、心慌胸悶等軀體癥狀，體重下降約30斤。

這期間劉某每天需服用佐匹克隆助眠，他覺得失去了生活的目標和意義，經常出現自殺念頭，在看守所期間曾采用吞異物的方式自殺過2次。

(四)心理測驗結果

1.測量焦慮癥狀嚴重程度

通過《焦慮自評量表》(SAS)〔1〕對焦慮癥狀的嚴重程度進行測量。SAS共20個條目，采用1～4四級評分法(1～4分/項)，SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

劉某測得原始分為71分，標準分為88分。測評結論及建議：重度焦慮狀態。劉某經常表現為：緊張或著急、感到害怕，心里煩亂或覺得驚恐、覺得自己可能要發瘋，手腳發抖打顫，頭痛、頸痛和背痛，感到容易衰弱和疲乏，心跳得很快、頭暈、覺得要暈倒似的，手腳麻木和刺痛，小便不利、睡眠不好、做噩夢。

2.測量抑郁癥狀嚴重程度

通過《抑郁自評量表》(SDS)〔2〕對抑郁癥狀的嚴重程度進行測量。SDS共20個條目，采用1～4四級評分法(1～4分/項)，SDS標準分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。

劉某測得原始分為74分，標準分為92分。結論及建議：重度抑郁狀態。劉某經常表現為：夜間睡眠不好、飯量下降、體重減輕、心跳加快、感到疲勞，頭腦不清楚、坐臥不安，感到情緒沮喪、郁悶、要哭或想哭，感到未來沒有希望、容易激怒、生活沒有意義、想到死。

3.評估心理健康狀況

通過癥狀自評量表〔3〕(SCL-90)對劉某的總體心理健康狀況進行評估。SCL-90共有90個自我評定項目，包含10個因子。SCL-90采用5級評分法，其統計指標分為總分和因子分，總分超過160分，或任一因子分超過2分，考慮篩選陽性?？偩衷礁?，提示被試癥狀越嚴重，總均分在1.5～2.5分、2.5～3.5分、3.5～4.5分、4.5～5分之間分別提示被試有輕度、輕到中度、中到嚴重、十分嚴重的癥狀，每項因子分超過2分時，提示被試在該方面的心理健康問題，分數越高，癥狀越重。

劉某的SCL-90測評結果為：總分為342分，總均分為3.80分，各因子分如表1所示。

表1：SCL-90初始測試各因子分

以上測量結果顯示劉某總體心理健康水平較差，有中重度軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、憂郁、焦慮、恐怖、偏執及其他癥狀，有輕中度敵對、精神病性癥狀。

(五)初步診斷：創傷后應激障礙

劉某因獲悉女朋友及胎兒在車禍中去世的創傷性事件，而產生了一系列身心癥狀，持續時間達1年6個月。心理上體驗到強烈而持久的心理痛苦，并努力回避與此事相關的痛苦記憶、想法和感覺。存在持續性的負性情緒狀態：緊張、焦慮、抑郁、害怕等，注意力不能集中，容易激惹，對原來感興趣的唱歌等活動也失去興趣，體驗不到快樂和滿足。生理上表現為睡眠障礙，時覺胸悶心慌，雙手不自主抖動，食欲下降，體重下降。社會功能方面表現為不愿與他人交流，自我封閉，工作學習效率低，不能完成常規任務。心理測試提示存在中重度焦慮、抑郁、軀體化、強迫等癥狀。產生以上癥狀的原因不能歸因于藥物、酒精或其他軀體疾病。

結合來訪者的主要問題、精神狀態檢查、心理測試結果，根據DSM-5創傷后應激障礙診斷標準〔4〕，初步診斷為：創傷后應激障礙。

二、 干預經過

(一)目標方案

1.近期目標

建立良好咨訪關系，幫助來訪者降低心理壓力，改善其心理和軀體癥狀。

2.遠期目標

減輕心理痛苦，增強調適能力，重建自我價值，改善社會功能，促進心理健康發展 。

3.干預方案

綜合運用藥物治療和心理干預兩種手段，其中心理干預以正念認知療法〔5〕和焦點解決〔6〕為主要方式，采用正念觀呼吸、軀體掃描、3分鐘呼吸空間、正念行走、與困難共處、焦點解決等干預形式，提升其心理彈性，增進其心理能量，改善其應對能力，提高其心理功能。心理干預的設置是1周1次，每次1小時，預期需開展干預12次。

(二)干預過程

1.診斷評估階段(第1～2次)

本階段向監區民警詢問劉某日常表現和改造情況，經閱檔了解劉某犯罪情況、社會經歷、家庭結構等信息。心理干預師通過面對面傾聽、開放式提問、無條件積極關注、共情理解、接納反饋等方法，收集資料，完善信息，發現主要沖突，明晰個案主要問題，幫助劉某釋放內心過度壓抑、無法有效處理的負面情緒和感受。劉某在出現一系列身心癥狀后，感到極強烈的痛苦，不接納、內心壓抑，這種否認回避的應對模式又進一步加重了其已經出現的身心癥狀。

2. 心理干預階段(第3～10次)

(1)開展心理教育，促進自我接納。本階段普及心理健康知識。如創傷性事件發生時，出現抑郁、悲傷、焦慮、無助等心理癥狀是正?，F象；誰都沒有辦法改變業已發生的事實，并且需要經歷一段時間的艱難與痛苦。嘗試著去面對，可能是更好的解決之道。正念訓練正是這樣一種方法，它可以幫助我們更好地區分念頭、情緒、身體感覺，重拾對注意力的控制，重新去體驗經歷，并放下那些經常困擾自己的癥狀。

(2)傳授正念技能，強健心理肌肉。對劉某安排正念觀呼吸、軀體掃描、3分鐘呼吸空間、正念行走、面對不愉悅體驗等正念練習，幫助其通過正念方法來覺察自我、穩定情緒、學會接納、改善體驗。

第一，正念觀呼吸訓練。指導劉某有意識地把注意力放在呼吸上，觀察是怎樣把空氣吸進去，空氣流經哪里，又是如何呼出來的？感受空氣經過鼻腔時的摩擦，隨著一呼一吸地進行，腹部所發生的起伏變化。正念觀呼吸中，不帶評判，不有意控制，只是帶著溫柔的覺察去做。在一對一指導練習過程中，劉某反饋時不時會有注意力分散，如想到打游戲時的場景，想到跟媽媽在一起很開心，會猜測咨詢師接下來會說些什么問些什么等。提醒他當觀察到自己注意力分散時，只是去覺察這一點，然后有意識地把注意力拉回到當下的呼吸體驗上來。

第二，軀體掃描訓練。軀體掃描訓練中，劉某反饋30%～40%的時間能跟著指導語走。發現身體緊張僵硬，呼吸偏快，當關注呼吸過程時，呼吸會變得緩慢一些。發覺雙手很緊張，經常不由自主想去控制，讓手放松一些，結果手反而變得更緊張。通過幾周的軀體掃描和呼吸訓練練習，劉某反饋有時思緒還是會飄走，甚至飄得很遠，但能嘗試有意識地收回注意，回到當下的身體感覺和呼吸觀察上。軀體掃描訓練打破了既往習慣性的否定和壓抑的強行控制自我方式，學會用一種新方式來看待和回應，逐步減輕癥狀。

第三，面對不愉悅體驗。當焦慮來臨時，去覺察身體有什么感覺，內心會冒出什么想法，逐一內觀并進行記錄。劉某覺察到有時擔心自己得了重病，有時擔心永遠好不起來了，有時會出現“人生完蛋了”的想法。每當腦海中出現這些念頭時，身體就會緊繃，雙手也會不自主地摩擦和抖動。學習使用情緒命名策略，給焦慮取名為焦焦。當焦慮來臨時，正視并與之對話：“你來吧，焦焦，這一年多來你一直在整我，也就這樣，我就瞧瞧你能把我怎么樣！”以觀察和命名的方式拉開自我與癥狀之間的距離。

(3)處理癥狀反復，討論生命價值。首先，處理癥狀反復。思維反芻影響癥狀改善，負性思維、負面情緒相互交織，控制不住胡思亂想，越擔心越害怕，消極體驗越多，癥狀會時好時壞。咨詢師逐一幫劉某辨識和改變擴大化、糟糕至極、絕對化的認知方式。咨詢中，啟發他學習審視和反問：“這些想法是否真實？腦海中的想法是暫時性的還是永久不變的？”當學會對想法進行觀察和辨識之后，發現想法是隨時會發生變化的，學習將念頭視為念頭，而不是真正的事實，拉開與負面想法的距離，減少思維反芻的發生。其次，生命價值討論。當劉某能逐步接納女朋友和胎兒意外離去的事實時，咨詢師跟他一起探尋生命的價值和意義所在，找尋生活的目標和方向。經過這次意外事件的成長，他懂得了生命的無常和珍貴，活著的人要在有限的生命中，去做更多想做的、有意義的事情，多關心家人，孝敬雙方父母，活出生命的價值。

3.總結評估階段(第11～12次)

第一，焦點正向建構，重塑健康自我。結合焦點工作理念，咨詢師幫助劉某發現資源和優勢，如運用評量問句，幫其看到自身已取得從2分到7分的進步；理清可以改善癥狀的行為：唱歌增進自信，聊天幫助減壓，跑步放松心情，下棋改善注意力，鼓勵其多用有效策略，重塑健康自我。經過共同努力，劉某逐步改變消極認知模式，能更多看到身上的閃光點，發現自身的進步，減少自我指責，增進自我接納，從而重新贏回自信。

第二，強化親情支持，增強生命活力。母親在劉某心中占據著重要位置，在他感到最困難時，母親的關心和愛支撐他能夠繼續生活下去。咨詢師及時與分管民警溝通相關情況，監區安排劉母進監開展親情幫教，同時鼓勵劉某通過親情電話和寫信與母親多聯絡，強化親情紐帶聯結，激發其內在生命動力。面向未來可能會遇到的問題，提前與劉某進行討論，如出獄后哪些因素對恢復心理健康會有所幫助，當癥狀反復時可以采取哪些措施，如何進一步提升心理調適能力等。

三、 效果評估

心理干預效果的綜合評估在干預結束后3個月進行。

(一)當事人自評

負面情緒、負面想法少了許多，近4個多月沒有出現自殺念頭。能堅持參加跑步和籃球等運動，基本能完成生產任務。高度緊張的精神放松下來，焦慮不安減少，情緒變得穩定，注意力能集中，重拾興趣愛好，著手考慮出獄后的規劃，重新發現生活的意義，睡眠得到較大改善，身體更輕松一些。雖然有時還是會再次掉進負面情緒的“漩渦”之中，但是會嘗試用新學會的方法，從情緒漩渦中走出來。

(二)他人評價

管理民警反映，劉某改善明顯，情緒變穩定了，基本能完成生產任務，人際關系有改善，不再那么孤立，還能在監區組織的文化活動中上臺表演，自信心增加，對未來有了憧憬。

(三)咨詢師評價

經過干預，劉某能夠接納情緒的波動，當面對壓力時，能覺察自身出現的情緒波動和身體反應，并學會適時抽離，轉換視角，處理好自我與情緒、想法之間的關系。他的笑容增加了，身體變得放松，聲音更為有力，對未來的信心增加，消除了自殺念頭。

(四)心理測驗

1.抑郁

SDS從初始時的標準分92分下降為63分，提示抑郁分值下降顯著，從重度抑郁降為輕度抑郁。

2.焦慮

SAS從初始時的標準分88分下降為58分，提示焦慮分值下降顯著，從重度焦慮降為無過度焦慮。

3.SCL-90

總分為由初始時的342分下降為165分，總均分由初始時的3.80分下降為1.83分，各因子分均分的變化情況如表2所示。

表2：SCL-90前后測各因子分均分比較 單位：分

干預前后心理測驗結果表明，劉某各項心理癥狀陽性指標下降明顯，干預有顯著的效果。

四、 案例思考

張健曾對2 186名女性罪犯進行調查，結果顯示女性罪犯創傷后應激障礙的總終身患病率為1.41%〔7〕；黃國平等調查發現女性罪犯創傷后應激障礙的終身患病率為15.9%〔8〕。以上2次調查報告因方法學、樣本來源、文化背景等方面不同，調查結果存在顯著差異，但均顯著高于浙江省(2001年)〔9〕、江西省(2002年)〔10〕在普通人群中調查所發現的結果。國內目前尚缺乏對男性罪犯創傷后應激障礙患病情況的系統性的研究。根據筆者多年的工作經驗，男性罪犯當中曾經歷過家庭暴力、重要關系人突發死亡事件、童年期創傷、應激性生活事件者為數不少，且患創傷后應激障礙的罪犯在服刑改造過程中會遭遇更多的困難，給民警帶來困惑，也會大幅增加監獄管理難度。今后，可在男性罪犯中開展創傷后應激障礙類的相關研究。監獄相關部門通過對創傷后應激障礙罪犯患者的篩查，爭取做到早期發現、早期診斷、早期治療，促進此類罪犯的創傷修復，提升其心理健康水平，有力維護監獄的安全穩定。

創傷后應激障礙影響著罪犯的心理健康、改造適應及出獄后的社會適應。本案中的劉某，一年多來一直處在負面情緒、高度警覺、社會功能下降的泥潭中不能自拔。在個案治療過程中，通過建立良好穩定的咨訪關系，在自由保護的時空中，來訪者和咨詢師得以共同去探討、覺察、理解身心狀況的起伏變化，共同尋求問題的解決之道，如通過正念呼吸訓練、軀體掃描訓練來集中注意力、穩定情緒，使用情緒命名法拉開與負面情緒的距離，通過健康宣教增進來訪者對癥狀反復出現的接納和理解，有意識地培育不帶評判的、開放的、如其所是地應對負面想法和負面情緒的能力，最終能從這段痛苦經歷中重新去發現生命的價值和意義，實現創傷后成長。

本個案證實了正念理念和方法對創傷后應激障礙患者是有幫助的，對減輕和改善其癥狀能起到很好的作用。正念能幫助罪犯改善覺察，減少思維反芻，提升負面情緒處理能力，降低沖動行為，友善對待自我和他人，減少自殺風險，是一劑良好的“修心”處方。同時，其不受場地限制。建議監獄心理工作者去熟練掌握和運用，并將正念的理念和方法在監管場所進行推廣、驗證和運用。