我國醫療糾紛人民調解制度的發展與思考

劉 勵

(馬鞍山市人民醫院 安徽馬鞍山 243000)

1 我國醫療糾紛人民調解制度的發展

改革開放以來,我國經濟社會發展取得了巨大的成就,全國各地的醫療技術和醫療條件都在不斷提高,醫療改革方面也取得了令人矚目的成績。但在廣大人民群眾享受更豐富醫療資源、就醫需求不斷被滿足的同時,醫患矛盾也愈發突出,醫療糾紛層出不窮,“醫鬧”事件頻頻上演。據央視“新聞1+1”報道,根據衛生部統計數據,2009年全國共發生醫鬧事件16448件,2010年則升至17243件,比五年前多了近7000起。

隨著我國法治建設的不斷加強,多年前,我國解決醫患糾紛的方式已向多元化狀態發展。其途徑一類是非訴訟的調解,如醫患雙方自行和解、衛生行政部門調解、有第三者介入的人民調解等;另一類則是在訴訟中進行的調解,人民法院的司法調解、人民法院的司法裁決等。2002年9月1日起開始實施的《醫療事故處理條例》第46條就規定:“發生事故的賠償等民事爭議,醫患雙方可以協商解決;不愿協商或者協商不成的,當事人可以向衛生部門提出調解申請,也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！睆闹锌梢钥闯?一旦發生糾紛,法律規定了三種方式可以解決,即私下協商解決、衛生行政部門主持調解和向人民法院起訴。這三種方式對解決醫患糾紛、保護雙方當事人的合法權益起到了重要作用,但又各有弊端。

首先,向人民法院起訴解決糾紛的成本往往過高、時間過長。按照當時醫學會醫療事故鑒定收費標準,需要1700元(現首次鑒定為2200元),再加上法院審理的律師費、訴訟費,處理一起醫患糾紛的“法律成本”著實不菲,這對醫院是一筆不小的費用,對患者更是沉重的負擔。同時,醫療糾紛案件又具有高度專業性,往往在通過鑒定后,又加上審理期限已經是過了大半年,患者家屬往往得不到及時的經濟補償,還可能會造成治療延誤。其次,衛生行政部門主導下的調解往往由于患者及其家屬對調解主體的不信任,認為醫療單位與之是“上下級”的關系,肯定存在偏袒或有失公正。比較之下,當事人之間的和解就成了當時的“首選途徑”。但這一途徑也出現了弊端,一方面醫院需要投入大量的人力、物力;另一方面患者盲目要價,有的不是醫療糾紛,甚至是正常的醫療行為也被認為是醫療過失。由此可見,以上兩種醫患調解制度存在很大的局限性,并不符合我國醫患糾紛調解工作的實際情況。在這種情況下,需要一個“中立”的調解機構在醫患之間進行調解,這個調解機構應該與醫療機構沒有任何關系,醫患雙方都能接受調解結果,那么在醫療糾紛的處理上可能會更有效率。

在此背景下,我國在國家層面出臺了一系列有關化解醫療糾紛、維護醫療秩序的文件和措施。2007年,衛生部發布《關于推動醫療責任保險相關問題的通知》,指出“醫患糾紛的調解要建立現實可行的多方式來調解,積極探索第三方機構調處醫療糾紛”,將“人民調解制度”引入到醫患糾紛調解中,建立多種方式醫患糾紛調解制度;2010年,司法部出臺《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》,要求積極發展“醫療糾紛人民調解制度”;衛生部在2011年也作出要求,在2011年底要將“醫療糾紛人民調解制度”推廣到全國的縣級地區,通過建立專門負責醫療糾紛調解的獨立第三方機構“醫調委”來解決醫療糾紛問題。與此同時,一些地方政府也注重醫療糾紛的預防和人民調解,出臺了地方性法規或相關政策,取得了一定的成效。2013 年到2017年,我國醫療糾紛數量實現了五年小幅遞減,但糾紛總量仍處于高位水平。因此,在總結實施情況的基礎上,我國逐步將多年來在實踐中探索積累的經驗上升為法律規范。

2015年1月,原衛生計生委向國務院報送了《醫療糾紛預防與處理條例(送審稿)》。原國務院法制辦先后兩次征求有關部門的意見,向社會公開征求意見;經過多次調研和專家論證會,并進行了部門協調。在此基礎上對送審稿進行了反復修改,形成了《醫療糾紛預防和處理條例(草案)》。2018年4月,司法部會同衛生健康委根據《深化黨和國家機構改革方案》,對草案做了進一步修改完善。2018年6月,國務院常務會議審議通過了《醫療糾紛預防和處理條例(草案)》,2018年7月,國務院正式公布《醫療糾紛預防與處理條例條例》,自2018年10月1日起施行。

據司法部的數據顯示,截至2018年9月,全國已建立醫調委3565個,人民調解工作室2885個,覆蓋全國80%以上的縣級行政區域,其中調解員2萬余人,專職調解員5137人。2010 年以來,全國共調解醫療糾紛54.8萬件,其中2018年上半年調解3.3萬件,每年超過60%的醫療糾紛采用人民調解方式,調解成功率在85%以上。[1]其中比較典型的天津市醫調委成立于2009年,至2019年10年間共接待咨詢18938 件,在接待咨詢中化解矛盾1562件,受理糾紛5238 件,調解完結5025 件,調解成功4331 件,調解成功率86.18%。在2017、2018兩年處置的醫療糾紛中,人民調解的占比均超過73%[2]。人民調解已經成為我國醫療體制下化解醫療糾紛的主渠道。

2 醫療糾紛人民調解實踐中所面臨的問題及思考

人民調解制度的大力實施,在化解醫療糾紛、解決醫患矛盾等方面取得了很大成績,除了高效、便捷、低廉等效率上的優勢外,更主要的是,人民調解本身所包含的情、理、法相結合的特征更有利于醫患關系的修復,進而從源頭上解決醫患關系緊張的問題,也有利于構建社會主義和諧社會。但這并不意味著這項制度就是完美的,也需要我們在實踐中不斷發現問題、總結經驗,進而不斷地去完善這項有利國家、有利人民的制度。

2.1 應著力強化醫調委的中立性

中立性、公信力和公正性是調解得以存續的基礎,為此《醫療糾紛預防和處理條例》專門規定了咨詢專家、鑒定人員等回避制度[3]。但與此同時,各地對于調解委員會及其成員的組成方式以及具體調解方式有著不同規定和做法。我國目前的醫療糾紛人民調解制度的發展仍是政府主導型,即調解組織的運行更多依賴于政府的推動和支持。這一方面有利于各地集中資源推動醫療糾紛人民調解工作的開展,形成靈活多變的組織網絡體系,另一方面也造成了中立性上的先天質疑。無論是依附于司法行政部門,還是由與政府機構關系密切的醫學會等行業協會主導,都很難擺脫政府意志參與的尷尬境地。雖然絕大多數地區的醫調委已經與衛生行政部門脫離了隸屬關系,但一部分醫調委依然缺乏獨立性,由于各地醫調委的模式不盡相同,有的隸屬于保險公司,有的隸屬于司法局。在這種情況下,醫調委往往被當事人視為其上級部門的“代言人”,其中立性不可避免地受到質疑。在實踐中,若醫調委與其他機構之間存在隸屬關系,則難以保證醫調委工作不會受到上級部門的影響,其中立性將無法得到充分保障[4]。個別地方政府行政部門甚至直接干預醫調委的工作,或者在發生醫療糾紛后,無視當事人的意愿,要求醫調委強行介入。

可見,在強調人民調解中立性原則的同時,進一步規范調解主體和程序上的和獨立和中立,將成為未來我國醫療糾紛調解的發展方向。對此,部分地方政府也做出了有益探索,可供借鑒的天津市醫調委以及北京市醫調委,政府出臺相應的法律性文件,明確醫調委的群眾性自治組織身份,處理糾紛不受其他機關、團體的干涉,僅依據《人民調解法》,接受來自司法行政部門的工作指導以及來自人民法院的業務指導,防止醫調委的工作受到其他部門的干擾,從而為保障醫調委的中立性打下了堅實的基礎。

2.2 應加快人民調解的專業化進程

專業的鑒定和專業的調解人員是糾紛得以解決的前提。醫療行為是否有過錯,醫療過失行為與損害后果之間是否有因果關系,以及醫療過失行為在損害后果中的參與度等問題,一般都有賴于專家根據相應診療規范作出判斷。但由于各地專家庫中的專家基本都是由同級相關醫院的專家組成,他們往往礙于情面,使醫調委工作的開展遭遇阻力。

2019年公布的《醫療糾紛人民調解指引(試行)》規定,醫療糾紛人民調解員一般應具有大專以上學歷,并具有醫學、法學、心理學等專業知識,由公道正派、廉潔自律、熱心人民調解工作的成年公民擔任。在此基礎上各地方性法規或規章也做了類似規定,如《上海市醫患糾紛預防與調解辦法》規定,“醫調委的人民調解員應當公道正派,熱心人民調解工作,且具有醫學、衛生管理或者法律等專業知識”。上述規定邁出了我國醫療糾紛調解專業化的第一步,但也有必要對其進行進一步的細化。

現實情況是,上海市浦東新區專業人民調解中心專家牽頭組織的調研團隊在2016-2018年通過調查問卷、實地考察、專家訪談、指導試點工作等方法,對國內31個省級行政區的醫調委開展專家咨詢狀況進行了抽樣調查,并對數據進行了分析與總結。從實際入選的國內254份“調查問卷”來看,有215個地區在醫療糾紛人民調解中開展了專家咨詢,開展率為84.6%;有39 個地區未開展專家咨詢,占15.4%?？梢哉f國內大部分地區的醫調委已經開展了專家咨詢工作。但是,從收集的資料發現,國內各個地區間存在著較大的差別,例如江蘇、浙江兩省開展率為96.2%,明顯高于青海、寧夏兩省的45.5%[5]。

對于此,可以適當借鑒國外的一些先進經驗,例如:為保障調解的專業化,日本醫療調解委員會除設置專家庫外,各位調解人員和專家還要在專家庫中登記其基本信息、專業特長(例如對醫生做外科、內科等具體科室區分,對律師做民事、刑事等領域區分等)和回避理由(現以及曾供職單位、地域等)等,待當事人申請啟動調解程序后,由工作人員在專家庫中通過職業分組公開隨機抽取調解人員組成調解組,并接受當事人的質詢和監督[6]。

2.3 應拓寬調解的經費保障渠道

《醫療糾紛預防和處理條例》明確醫調委調解醫療糾紛時不得收取費用,其工作經費及人民調解員的報酬補貼均由本級人民政府予以解決。2018年,中央政法委等六部委聯合印發《關于加強人民調解員隊伍建設的意見》,也提出強化對人民調解員的工作經費保障制度,要求地方財政根據當地經濟社會發展水平和財力狀況,適當安排人民調解員補貼經費。然而在實踐中,醫療糾紛調解不僅需要支付調解員的補貼費用,還需要支出相當數額的調查和調研費用,當經費來源完全依賴于地方政府的重視程度和地區經濟發展水平,其中立性和穩定性則可能存有一定欠缺。我國在推進調解費用多元化支持方面的嘗試從未停止。2014年,財政部、民政部等部門聯合發布了《政府購買服務管理辦法(暫行)》,該辦法將人民調解作為社會管理性服務中的一項納入政府購買服務指導性目錄。之后,2016年出臺的《關于推進行業性專業性人民調解工作的指導意見》則指出“鼓勵社會各界通過社會捐贈、公益贊助等方式,為行業性、專業性人民調解工作提供經費支持”?？梢娫谪斦涃M之外,公私協作、社會捐贈等也已經成為調解經費的來源。未來在保證調解公正、中立等前提下,通過多元渠道拓寬經費來源以保障調解必要經費,也將成為調解制度實現長效性的重要手段。對此,各地政府也在不斷進行著有益嘗試,各省、市、縣三級機構在推進醫療責任保險與第三方人民調解工作中,探索總結了不少經驗,形成了一些可供借鑒方法路徑。

例如:河北省、上海市、江西省等采取的“政府主導人民調解委員會+醫療責任保險”模式,由政府全面主導,司法部門負責組建醫調委,經費保障由財政全額支付,衛生主管部門負責組織醫療機構參加醫療責任保險。醫調委的設立堅持“四個獨立”,即獨立的機構,醫調委是人民調解員協會發起設立的群眾性自治組織,不隸屬于政府機關,不行使行政權力;獨立的辦公場所,不設在醫院、不設在衛生局、司法局,由政府提供公共辦公場所;獨立的工作經費,不需要醫院出錢,不需要當事人資費、不從保險機構提成,工作經費和調解員補貼由財政保障;獨立的調解人員,從醫療、法律、心理、基層工作等經驗豐富的人員組成調解員隊伍,專兼職都有,保證了調解的公平公正。

而寧波市采取的則是“人民調解平臺與醫療責任保險深度融合”模式。寧波市政策性醫療責任保險項目自2008年實施以來,通過建立人民調解委員會和醫療糾紛理賠處理中心相結合的模式,在醫患糾紛雙方之間介入“第三方”力量,把矛盾從醫院內的沖突轉移到院外調解,引導糾紛在法律框架下進行,取得積極成效,成為解決醫療糾紛的“寧波解法”。該市政府于2007年12月頒布了《寧波市醫療糾紛預防與處理暫行辦法》,將人民調解和保險機制創新性地引入到醫療糾紛調處中。2011年8月,《寧波市醫療糾紛預防與處置條例》經寧波市第十三屆人民代表大會常務委員會議通過,2011年11月經浙江省第十一屆人民代表大會常務委員會議批準,自2012年3月1日起施行,是國內首部醫療糾紛預防處置的地方性法規。通過引入“第三方”機制,在市、縣兩級機構建立起“醫患糾紛理賠中心+人民調解委員會”的醫療責任保險制度。其中醫患糾紛人民調解委員會專門負責醫患糾紛調解工作,市財政給予經費保障;醫患糾紛理賠處理中心負責醫療責任保險的理賠服務,發生醫療糾紛后,索賠金額超過一萬元的糾紛先由理賠處理中心出面協商,協商成功后通過調委會的人民調解協議對協商結果加以保障。如果協商不成,則通過人民調解予以解決。兩個機構相互獨立又互相合作,一地辦公又不合署,彼此相互聯動,這樣既保證了公信力,又提高了糾紛的處理效力和速度,在實際工作中達到了較好的效果。

3 結語

綜上所述,依法構建和完善醫療糾紛人民調解制度,對及時化解醫療糾紛、保障醫患雙方合法權益、維護醫療秩序以及增進醫患和諧等都具有不可替代的作用。其發展和完善離不開國家層面的大力推動,也更有賴于各地方政府的不斷補充完善,如何在現有制度基礎上進一步推進調解的中立性和專業化水準、保障調解經費來源,將成為下一階段我國醫療糾紛人民調解制度的完善目標。