上腔靜脈支架置入術中調整輸液港導管完成支架釋放一例

邵明亮 沈皓 施兵 王修德 張巍

多種原因可導致上腔靜脈狹窄，包括上縱隔的炎性疾?。?］（如上腔靜脈炎、心包炎、特發性纖維性縱隔炎、梅毒、結核等［2］），良、惡性腫瘤壓 迫或侵犯［3］（如 支氣管肺癌、淋巴瘤、食管癌、惡性胸腺瘤等［4,5］）。通過內科藥物治療、外科手術或介入治療來治療［6］?，F就一例因肺惡性腫瘤轉移縱隔淋巴結腫大壓迫導致上腔靜脈狹窄病例，通過調整輸液港導管位置，避開支架釋放通道，完成介入治療的過程介紹如下。

1 病例資料

患者，男，74 歲，因肺癌術后3 年發現肺轉移灶增大1個月余入院。病史：3 年前患者無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰中帶血，遂至當地醫院行氣管鏡檢查，活檢病理為左肺上葉尖段低分化癌，行左上肺癌根治術加淋巴結清掃術，病理為低分化鱗狀細胞癌伴小細胞癌轉化，術后予化療。1 個月前復查胸部CT 示右肺轉移灶較前明顯增大，穿刺病理為肺癌?；颊吣壳翱人?、咳痰，有胸悶氣急。因需化療，之前已完成右側腋靜脈途徑輸液港植入，查房發現輸液速度減慢，經輸液港回抽血流緩慢，同時患者出現顏面部及右上臂腫脹。胸部增強CT 檢查示左肺癌術后改變，右肺多發轉移瘤，縱隔多發轉移淋巴結，伴右側上腔靜脈侵犯（圖1）。

臨床上綜合分析，上腔靜脈狹窄的原因考慮血栓形成，可能需要置管溶栓治療；肺惡性腫瘤或縱隔淋巴結腫大，壓迫上腔靜脈，可能需要球囊擴張或聯合支架置入；輸液港輸液阻力增大，速度下降，考慮輸液港閉塞或輸液港導管打折扭曲，需要矯正或重新置入輸液港。

第一次介入治療：腔靜脈造影示上腔靜脈多發充盈缺損，右頸靜脈閉塞，置入10 cm 溶栓導管，予留管溶栓5d（圖2）。

第二次介入治療：以輸液港為中心對右側頸、肩、胸部皮膚消毒，用無損傷針插入輸液港體，回抽可見暗紅色血流出順利，稍有阻力，無血栓形成。推注對比劑碘海醇10 mL 加生理鹽水10 mL 混合液，可見上腔靜脈有重度狹窄，對比劑通過緩慢。經回抽血液及造影測試輸液港及輸液港導管在位通暢，透視無打折扭曲，輸液港在位可正常使用，決定暫不取出。但輸液港導管所經路徑正是上腔靜脈狹窄部位，近端導管頭也處于狹窄處，放置支架會出現輸液港導管頭端阻塞，不能正常輸液（圖3）。再次上腔靜脈造影，見上腔靜脈、頸靜脈內多發充盈缺損，較前明顯改善，撤出溶栓導管，擬行上腔靜脈球囊擴張或聯合支架置入術（圖4）。計劃將輸液港導管及頭端位置整體向上移動，即由上腔靜脈移動至右鎖骨下靜脈內，支架植入后再將輸液港導管經支架通路重新牽引回上腔靜脈內。

具體操作如下：患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，用1%的利多卡因10 mL 局麻右腹股溝區，以Seldinger 法穿刺右股靜脈，置入10F 血管鞘，經鞘引入5F 單彎導管，再引入10F 導引導管及圈套器將輸液港導管引至鎖骨下靜脈，輸液港導管整體位置上移，頭端撤出上腔靜脈狹窄段。依次以6、10、16 mm 球囊擴張上腔靜脈直至顯示上腔靜脈血流通暢，管腔中度狹窄，經加硬導絲引入14 mm×80 mm支架至狹窄段釋放，造影示上腔靜脈血流通暢，支架內中度狹窄，再以16 mm 球囊擴張支架，再次造影示上腔靜脈及支架血流通暢。術中應用圈套器反復套取輸液港導管頭端失敗，分析考慮抓捕器在狹小血管腔內開合困難。將泥鰍導絲及豬尾導管超選至右鎖骨下靜脈輸液港導管中段，用旋轉并下拉方式，可見輸液港導管隨之下降至上腔靜脈支架內，經右胸壁輸液港造影示輸液港通暢（圖5）。

2 討論

2.1 輸液港植入導致血栓形成分析

靜脈輸液港是一種植入人體的血管通道系統［7］，使用植入式靜脈輸液港行多療程大劑量化療，避免反復穿刺導致的靜脈炎、靜脈損傷及不適感受，有效減輕了患者的痛苦。植入式靜脈輸液港的導管置入常用深靜脈穿刺置管法，并發癥常見的有誤穿動脈、導管異位、導管斷裂、氣(血）胸、傷口感染、血栓形成、感染、港體外露等［8］。

植入式靜脈輸液港導管周圍無癥狀附壁血栓形成發生率高可能的原因包括：1）腫瘤患者的高凝狀態［9］：研究認為惡性腫瘤患者的血漿D-二聚體水平存在不同程度的升高［10］。惡性程度較高的腫瘤易誘發凝血因子發生異常改變，導致血液呈高凝狀態，增加血栓形成的風險。2）抗腫瘤治療：化療所致的血管內皮損傷，易導致血小板與纖溶系統激活，從而導致導管相關性血栓形成的風險增高。3）輸液港導管穿刺損傷血管內皮［11］：患者的靜脈受到創傷后則可導致靜脈壁損傷，激活血小板并在局部積聚，引起血小板形成血栓；進一步誘發炎性反應，血清C 反應蛋白以及炎癥因子水平異常升高；4）化療患者輸液港放置時間長：增加了靜脈血栓發生的危險［12］。另外，老年人各臟器機能尤其是血管內皮抗凝功能減弱，血流動力學水平下降，在合并基礎病如高血壓、高血糖、高血脂時，會進一步增加血液高凝狀態，增加患者形成血栓的風險。預見性抗凝是保證管路通暢的重要手段。

2.2 上腔靜脈狹窄介入治療

上腔靜脈狹窄多因原發惡性腫瘤壓迫縱隔，惡性腫瘤合并縱隔淋巴結轉移，侵犯上腔靜脈導致上腔靜脈受壓狹窄、阻塞，即上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS），臨床表現為急性或亞急性腫瘤危象［13］，表現為頭痛、面部水腫、頸靜脈怒張及呼吸困難，需及時進行治療，避免患者生命危險。放化療作用慢，效果差，術后容易復發，難以及時解除上腔靜脈阻塞［14］。隨著介入治療的發展，上腔靜脈支架成形術具有創傷小、見效快的特點為臨床廣為采用。上腔靜脈狹窄的介入治療方法中，操作空間較大，從股靜脈進入，以未狹窄的上腔靜脈做支撐，導絲容易通過，腫瘤不影響股靜脈內壓力，不易發生術后出血。通過血管造影定位梗阻程度，持續栓塞長度、位置及靜脈內血栓形成情況［15］。如果血管腔內充盈缺損不明顯，則需要支架置入治療；如果血管腔內充盈缺損明顯，可以確定血栓形成，需采用導絲導引溶栓導管插入血栓內消溶血栓，配合術后抗凝治療。

至于本例中輸液港處理方法可選擇：1）不論輸液港是否通暢，取出輸液港，術后重新植入新的輸液港；2）切開輸液港體處分離輸液港導管，外撤導管脫離上腔靜脈狹窄段，支架置入后，利用導絲將其送回上腔靜脈，再行連接原有輸液港體。根據此例術中情況，輸液港在右鎖骨下靜脈牽引回位困難，那么整體調整移動輸液港導管可選擇：1）手法輕柔按摩右頸部鎖骨上窩，可能使輸液港導管下移；2）經頸內靜脈入路，用圈套器反套正推輸液港導管；3）嘗試經股靜脈入路圈套器推送、牽拉、旋轉多種手法帶動整體移動輸液港導管；4）配合將泥鰍導絲和豬尾導管超選至右鎖骨下靜脈輸液港導管中下段，用攪碎肺動脈血栓的方法旋轉并下拉豬尾導管，通過豬尾導管和泥鰍導絲觸動式牽拉，達到移動輸液港導管的目的。