醫共體模式下心腦血管疾病綜合防控管理

趙笑顏,尹春宇,陳景元

中國人民解放軍總醫院醫學創新研究部,中國人民解放軍軍事科學院軍事醫學研究院,北京 100853

我國現有心腦血管病患者2.9億,其中腦卒中患者1 300萬,冠心病1 100萬,肺源性心臟病500萬,心力衰竭450萬,風濕性心臟病250萬,高血壓2.7億[1-3]。目前心腦血管病死亡占居民死亡構成40%以上。近幾年農村心腦血管疾病病死率持續高于城市,農村腦卒中年齡標化患病率較1985年上升了2.5倍。今后10年心腦血管疾病患病人數將持續增長,尤其農村地區居民的心腦血管疾病病死率將大幅增加[4-5]。由于我國醫療發展不平衡,優質醫療資源集中在經濟發達地區,在我國農村地區,心腦血管疾病患病率高于城市地區,而公共衛生服務水平低于城市地區,加強農村地區心腦血管疾病的管理,提高縣域地區人群的健康水平,是建設健康中國迫切需要解決的問題[6]。

黨中央、國務院高度重視醫聯體建設工作。黨的十八大以來,國家將醫聯體分級診療制度建設作為重要內容,統籌謀劃,扎實推進。2017年,國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[7],2017年全面啟動多種形式的醫聯體建設試點,在縣域主要組建醫療共同體,到2020年,全面推進醫聯體建設。因此我國農村地區心腦血管病防控應該依托醫共體建設,探尋醫共體模式下的心腦血管病防控模式、關鍵技術及保險模式,以期通過便捷、高效的方式取得更好的防控效果,減輕疾病經濟負擔,降低農村地區“因病返貧、因病致貧”的貧困人口數目,提高健康公平性[8-9]。

為建立我國心腦血管疾病防控體系和模式,由中國人民解放軍總醫院牽頭,北京大學第一醫院、鄭州大學第一附屬醫院、首都醫科大學附屬北京天壇醫院等10家單位,266位學者共同參與國家“十三五”重點研發計劃“重大慢性防控專項”,設立首個心腦血管疾病綜合篩查防控重大專項——心腦血管疾病高危人群綜合篩查與防控及衛生經濟學研究。本項目在課題設置中,就農村地區心腦血管疾病防控建立50萬人群隊列,并針對該人群建立適用于醫共體下的心腦血管疾病防控管理模式。

1 集成適用于醫共體模式下心腦血管疾病防控關鍵技術

1.1 優化綜合急救流程 課題組研發的急救綠色智能支持系統實時記錄患者從呼叫、院前急救效率、縮短從進入醫院到靜脈溶栓的時間,同時便于開展質控工作,找到影響急救的薄弱環節,加以改進。青島大學附屬醫院于2018年3月成立胸痛中心、利用急救綠色智能系統優化綜合急救流程,采取多種改進措施以減少球囊擴張血管再疏通(D to B)時間,改進后患者D to B整體平均時間[(83.20±14.74)min比90 min,P<0.05]短于標準時間。急救綠色智能支持系統的應用明顯縮短了D to B時間,使得ST段抬高型心肌梗死患者3個月總體心血管不良事件發生率顯著降低[10]。

1.2 腦卒中患者葉酸的服用 課題組通過循證醫學及隊列建設中的病例對照研究立足于中國人群特點以高血壓患者腦卒中防治為切入點,以一級預防為主要內容,緊密結合中國高血壓人群高同型半胱氨酸(Hcy)、低葉酸和MTHFR-677TT 基因型比例高的特點,創建了具有中國特色的基于高血壓患者個體特征補充葉酸的腦卒中精準預防理論體系。該體系在我國未強化葉酸的地區實行,證明在降壓基礎上補充葉酸是有效的腦卒中預防策略。課題組進一步研究發現最佳獲益人群是合并下列特征的高血壓患者:TT 基因型尤其合并高葉酸和低Hcy人群,膽固醇升高人群,糖尿病人群,吸煙+高葉酸人群,低血小板尤其合并高Hcy人群,腦卒中風險最多可下降76%。這一理論體系的建立為我國高血壓患者精準進行腦卒中一級預防提供了重要科學依據。課題組將研究成果應用于試驗點的腦卒中防治,取得良好效果。

1.3 簡化篩查量表 農村地區由于經濟發展因素的限制,在關鍵技術上應該強調經濟適用、便于推廣。因此本項目組在國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會“8+2”量表的基礎上,增添了心血管疾病的相關內容,重新設計“8+2”量表,簡化篩查方案,提早干預,以期達到節約醫保經費,提高人均壽命年的目標。

2 建立醫共體下心腦血管疾病防控模式的典型

2.1 山東榮成與江蘇贛榆 在納入2 578例山東榮成與江蘇贛榆農村高血壓患者的預調查中發現,通過專家指導、村醫執行,個人/家庭簽約的模式,使用國家基本藥物目錄中的高血壓藥物,可在2周內將患者的血壓控制率穩定在70%以上,這為減少高血壓相關并發癥提供了非常經濟有效的辦法。同時課題組北京大學第一醫院帶動的H型高血壓控制為抓手的區域基本公共衛生服務、基層防治服務和個人/家庭防治簽約服務等慢病管理體系示范建設成績顯著,在2018年兩會期間,27位政協委員提案,將山東榮成結合項目帶動的區域腦卒中和慢病防治的“榮成模式”納入國家慢病防控示范基地建設。

2.2 河南新密 制定了心腦血管疾病專病簽約服務包,開展?？漆t生與家庭醫生聯合簽約、遠程門診、遠程會診、遠程教學等服務,建立“醫療、預防與管理”相結合的綜合防控模式,顯著提升了當地心腦血管病綜合防治水平。課題組鄭州大學第一附屬醫院作為河南省腦卒中防治中心,建立了覆蓋18個地市、158個區縣的腦卒中防控體系及醫防管相結合的綜合防控模式,包括:組織管理體系、防治體系、衛生經濟學評價體系三大部分,在新密市通過腦血管病綜合防控專家組的技術指導與業務培訓,新密市腦血管病縣域外轉診率降至4.9%。

2.3 貴州錦屏 在貴州錦屏縣通過成立院士工作站,采取1個國家級專家帶領2個省級專家,培養4個縣內專家和技術骨干的“1+2+4”培養模式,強化縣內醫學專業人才的培訓培養工作。在錦屏通過建立心腦血管病綜合診治中心(急救中心),7×24小時服務,神經內科開展了全縣第一例正規的溶栓工作,心內科也開展冠脈造影和PCI手術。全縣的心腦血管疾病救治水平得到了大幅提高,預期3年內心腦血管病服務能力達到地市級三甲醫院水平。

3 醫共體模式下心腦血管疾病綜合防控建議

(1)加強心腦血管疾病同防同治意識,以預防為主,防治結合,以治病為中心向以健康為中心轉變。(2)借助醫共體模式,以村醫為抓手,建立縣域心腦血管疾病數據庫,建立綜合量表及篩查診斷門診。(3)制定符合醫共體模式的心腦血管疾病診療規范及診療路徑,以急診為中心建立心腦血管疾病綜合綠色通道,應用智能設備縮短急救時間、優化急救流程。以科技引領,用大數據服務心腦血管疾病防控。(4)中西醫結合防治心腦血管疾病,利用縣域中醫院優勢,將中醫技術應用于腦卒中及心肌梗死患者出院后的康復治療,降低患者健康壽命損失年、傷殘調整壽命年。(5)專家幫帶,醫療資源下沉。利用醫共體優勢,推進分級診療,提高醫務人員待遇,將人才留在縣內,從而降低心腦血管疾病患者縣外轉診率。(6)將健康融入醫共體所有政策,讓人民群眾享有公平可及的心腦血管疾病預防、治療、康復、健康服務。最大程度實現“減少人群患病”和“健康中國的戰略目標”。