1 例肺原發性微小腦膜瘤樣結節臨床病理分析并文獻分析

楊陽，呂培勇，楊宇龍，張功學

（棗陽市第一人民醫院1 病理科，2 呼吸與危重癥醫學科，湖北 棗陽，441200）

肺微小腦膜瘤樣結節（minute pulmonary menin‐gothelial‐like nodules，MPMN）由 David K 等學者于1960 年首次報道[1]。 因病變極小，術前檢查多不易發現，通常在因其他疾病而行肺手術切除標本中偶然發現，以女性較常見，通常伴發腺癌。檢索國內外相關文獻，報道均較少，臨床及病理醫師對其了解甚少，現結合我院近期發現的一例MPMN，查閱相關文獻，總結其相關臨床及病理組織學特征、病理鑒別診斷及其預后，提高臨床醫師和病理醫師對該類型少見疾病的認識。

材料與方法

1 臨床資料

患者，男，61 歲，發現肺結節半年余?；颊甙肽暧嗲皺z查發現肺結節，無咳嗽、咳痰，無發熱及胸悶不適，2022 年10 月10 日來院復查發現右肺上葉磨玻璃結節較前增大。胸部增強CT：右肺上葉磨玻璃結節，腫瘤性病變不除外，左肺上葉少許纖維灶，雙肺少許感染性病變，頭部CT 未見異常。無腦膜瘤病史。術中右肺上葉磨玻璃結節送冰凍診斷為炎性病變。

2 方法

標本經4%中性緩沖甲醛液固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm 厚切片，HE 染色，光鏡下觀察。免疫組織化學一抗為即用型抗體，包括Vim、EMA、PR、CD56、SSTR2a、CgA、SY、CK‐P、TTF‐1，采用EnVision 兩步法，DAB 顯色，操作按說明書進行。

結 果

1 病理學特征

切除之右肺上葉組織大小17 cm×10.5 cm×3 cm，一側見長5.5 cm 吻合緣，支氣管斷端長0.6 cm，直徑2 cm，系線處見直徑0.5 cm 紅褐區，余切面未見明顯結節。原系線區周圍常規取材，發現直徑2 mm非典型腺瘤樣增生，其旁鏡下發現一直徑0.5 mm 界清結節。低倍鏡下，病變區界限清晰，由上皮樣或短梭形上皮樣細胞構成，圍繞薄壁小血管呈漩渦狀生長（圖1A）。高倍鏡下細胞界限不清，胞漿紅染，染色質細膩，均勻，未見核分裂（圖1B）。

圖1 肺原發性微小腦膜瘤樣結節組織學及免疫組織化學特征。A，結節由上皮樣或短梭形上皮樣細胞構成，圍繞薄壁小血管呈漩渦狀生長；B，細胞界限不清，胞漿紅染，染色質細膩，均勻，未見核分裂；C，病變區細胞EMA 陽性；D，病變區細胞PR 陽性；E，病變區細胞CD56 陽性；F，病變區細胞SSTR2a 陽性。A 和B，HE 染色；C—F，免疫組織化學染色。比例尺，50 μmFig. 1 Histopathological and immunohistochemical features of minute pulmonary meningothelial‐like nodule (MPMN). A, MPMN was consisted of epithelioid or short spindle epithelioid cells, which grew in a whirlpool shape around thin‐walled small blood vessels; B, the cell boundaries were not clear, the cytoplasm was dyed red, the chromatin was delicate and uniform, and no mitosis was observed; C, the cells in the lesion area showed positive for EMA; D, the cells in the lesion area showed positive for PR; E, the cells in the lesion area showed positive for CD56; F, the cells in the lesion area showed positive for SSTR2a. A and D, HE staining; C to F, immunohistochemical staining. Scale bar, 50 μm

2 免疫組織化學特征

病變區細胞Vim、EMA（圖1C）、PR（圖1D）、CD56（圖1E）、SSTR2a（圖1F）均陽性，CgA、SY、CK‐P、TTF‐1 均陰性。

3 病理診斷

（右肺上葉）肺非典型腺瘤樣增生（直徑2 mm）合并微小腦膜瘤樣結節。

4 隨訪

患者于術后定期于我院復診，隨訪時間截止到2023 年5 月，隨訪時間7 個月，目前患者一般情況較好，未見轉移和復發。

討 論

1 臨床特征

1988 年由Gaffey 等學者研究發現某些肺結節缺乏神經內分泌特征，與腦膜上皮細胞非常相似，開始提出“微小的腦膜上皮樣結節”這一術語[2]。尸檢或手術切除時的檢出率約為0.3%～9.5% 。手術切除的大體標本中，發病率達到7%～13.8% ，如果對肺葉切除術的標本進行廣泛取材后的檢出率為 48%[3]。因此，我們認為MPMN 的實際發病率可能高于報告的發病率。MPMN 細胞對孕激素受體PR 表達呈陽性，孕酮刺激可能會促進肺腺癌和MPMN 中的細胞生長，因此與其他原發性肺部惡性腫瘤相比，肺腺癌患者更常發現伴發MPMN，在女性中比在男性中更常見[4]。但本例患者為男性，臨床表現為右肺上葉磨玻璃結節，雙肺少許感染性病變。

2 組織學起源及發病機制

MPMN 組織學與腦膜瘤類似，但組織學起源可能不同。2004 年Ionescu 等利用雜合性缺失基因對比分析1 組MPMN 與腦膜瘤病例，結果發現孤立的MPMN 缺乏突變損傷，而腦膜瘤出現最高頻率的雜合性缺失，主要存在于染色體22q、14q 和1p，進而從分子病理學層面支持MPMN 組織學起源與腦膜瘤并不相同[5]。MPMN 可能代表反應性和腫瘤性增殖之間的轉變[3]。 MPMN 可能與肺血栓栓塞、間質性肺炎等慢性肺部疾病、充血性心力衰竭有關。這些慢性肺部疾病可能會刺激肺部外部微環境改變并誘發MPMN 的形成，例如肺泡間隔的拉伸或硬化，或缺氧、缺血、實質破壞等[3]。目前，關于MPMN的發病機制尚不明確。

3 組織病理學特征

MPMN 的典型特征是無包膜，邊界清晰，圍繞肺間質的小靜脈排列呈“Zellballen”模式，這些細胞與正常的蛛網膜細胞和腦膜瘤細胞類似，細胞卵圓形或短梭形呈漩渦狀排列，可沿肺泡間隔或血管周圍生長，細胞無明顯異型，胞質嗜酸，染色質細膩、核仁不明顯、核分裂象罕見，部分細胞可有明顯的核內包涵體，細胞團之間可見豐富的薄壁小血管[6]。本例患者鏡下病變區界限清晰，由上皮樣或短梭形上皮樣細胞構成，圍繞薄壁小血管呈漩渦狀生長，胞漿紅染，染色質細膩，均勻，未見核分裂，與文獻描述一致。

4 免疫組織化學表型

MPMN 可陽性表達PR、EMA、Vim、CD56，與腦膜瘤的免疫組化表達類似，Tao等學者于2019年對19 例MPMN 病灶的研究均顯示SSTR2a 呈現強而彌散的胞漿表達，且SSTR2a 在MPMN 中的的陽性率明顯高于腦膜瘤常規標志物，因此，MPMN 再次顯示出與腦膜上皮細胞類似的免疫表型[7]。本例瘤細胞Vim、PR、SSTR2a 均強陽性表達，CD56 中等強度表達，EMA 弱陽性表達細胞膜，結合典型HE 特征，以及患者無腦膜瘤病史，頭部CT 未見異常，最終診斷為肺原發性微小腦膜瘤樣結節（MPMN）。

5 鑒別診斷

①轉移性腦膜瘤：影像學顯示顱腔內有原發灶或有腦膜瘤病史，腦膜瘤可出現雜合性缺失，MPMN缺乏突變損傷。

②肺微瘤型類癌：腫瘤直徑＜0.5cm，與終末細支氣管密切相關，器官樣生長方式[8]，纖維血管間隔豐富，瘤細胞椒鹽樣核染色質，免疫組織化學染色CK‐P、Syn、CgA 陽性，SSTR2a、vimentin、PR陰性。

③肺淋巴管平滑肌瘤?。╬ulmonary lymphan‐gioleiomyomatosis, PLAM）：二者一致的梭形細胞或上皮樣細胞呈束狀無規律地排列，沿淋巴管、血管及細支氣管分布或圍繞肺囊性邊緣，核分裂不易見[6]。PLAM 上皮樣細胞ER、PR 可陽性表達[8]，同時表達SMA 等肌源性標記和黑色素細胞標記物HMB‐45[10]，而MPMN 則不表達肌源性和黑色素細胞標記物。

④原位腺癌：間質增生的原位腺癌有貼壁樣結構，低倍下與MPMN 在肺泡間隔內增生需要鑒別，高倍鏡下原位腺癌增生的肺泡上皮呈靴釘樣，有中度異型性，MPMN 為間質細胞的增生[11]。

6 治療與預后

MPMN 臨床少見，通常是良性病程，可長期隨診，避免過度診療。本例患者于術后定期于我院復診，隨訪至今一直情況良好，未見轉移和復發。但隨著影像學檢查技術提高，MPMN 在以后的實際工作中出現的頻率會逐漸提高，臨床及與病理醫生需加強對該疾病認識。在肺內結節，特別是微小結節，應將MPMN 納入鑒別診斷中。然而我們也不能過于輕視MPMN，因MPMN 易伴發肺部惡性腫瘤，后續還需收集更多的病例，總結經驗，揭示MPMN 發病機制，更加準確評估MPMN 的預后。