腹腔鏡手術治療小兒闌尾周圍膿腫的效果

于丹 郭立明 鹿洪亭

(青島大學附屬青島市婦女兒童醫院小兒普外科,山東 青島 266034)

小兒闌尾周圍膿腫的最佳治療方案目前仍存在爭議,手術治療可能因腹腔感染粘連緊密而導致闌尾切除失敗,甚至導致腸管撕裂,部分學者建議首先保守治療[1-4],但是也有學者認為保守治療的患兒遠期可能再次或者多次發生闌尾炎及闌尾周圍膿腫,且保守治療期間還可能出現炎癥擴散等情況,甚至危及患兒生命,因此應盡早手術治療[5]。而手術治療方式以往多采用開腹手術,因其操作更直觀,處理闌尾及分離腹腔粘連更加簡單快捷。但近年來隨著腹腔鏡技術的迅猛發展,越來越多的小兒外科臨床醫生發現腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫具有很多優點,比如腔鏡的視野廣,術中可全方位、多角度仔細探查腹腔內膿腫的情況,而且手術切口小、患兒恢復快、住院時間短、術后并發癥少等[6-9]。為驗證這一觀點,本研究對2017年1月—2023年5月于我院小兒普外科通過腹腔鏡手術治療的闌尾周圍膿腫患兒的資料進行了回顧性分析,以進一步探討微創技術治療闌尾周圍膿腫的效果。

1 資料與方法

本研究共納入病例106例,男62例,女44例;年齡為2歲3個月～12歲6個月,中位年齡7歲?；純壕捎昧藗鹘y三孔法腹腔鏡手術?；純杭{入標準:①年齡≤14歲;②發病時間≤14 d;③有腹痛及發熱癥狀,經彩色多普勒超聲及CT證實右下腹炎性包塊;④術后經病理證實為急性化膿性或壞疽性闌尾炎;⑤患兒家屬同意手術并簽署知情同意書。排除標準:①腹腔鏡手術中轉開腹或僅行腹腔引流術者;②患兒家屬要求保守治療者;③合并完全性腸梗阻腹脹嚴重者;④彌漫性腹膜炎及感染性休克者;⑤既往有嚴重心、肺、肝、腎等器官功能不全者。

收集所有患兒的發病時間、臨床癥狀(發熱、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉及排尿疼痛等)、輔助檢查結果、手術時間、術中出血量、手術并發癥情況(中轉開腹、腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻)等。所有患兒術后第1、3、6個月于我院門診隨訪。

2 結 果

2.1 患兒基本資料

患兒發病時間2～11 d,中位時間6 d。術前血白細胞計數為(17.93±5.12)×109/L,中性粒細胞百分比為(72.22±24.13)%;術前均伴有不同程度的發熱,體溫38.0～39.6 ℃。其中22例伴惡心、嘔吐,25例伴腹瀉,28例伴腹脹,16例伴排尿疼痛?；純河蚁赂寡仔园鼔K為5.0 cm×4.5 cm×3.2 cm～12.8 cm×11.5 cm×9.0 cm,其中36例包塊內可見高密度影,考慮闌尾糞石可能。

2.2 患兒手術及預后情況

106例患兒均經腹腔鏡手術順利切除闌尾,其中留置盆腔引流管76例?；純浩骄g中出血量為(8.55±3.52)mL,手術時間(65.05±10.80)min,住院時間為(10.60±1.50)d。術中發現大多數患兒腹腔粘連重(圖1A),合并美克爾憩室者3例(圖1B),臍腸索帶者1例(圖1C),內環口未閉者18例(圖1D)。術后病理證實闌尾壞疽者82例,化膿性炎癥者24例。術后切口感染5例,腹腔殘余膿腫8例,均經抗炎保守治療痊愈。所有患兒出院第1、3、6個月于我院門診復查,均無明顯陽性體征,B超提示腹腔內未見明顯滲液及腹部包塊。

3 討 論

由于小兒的大網膜發育不全,不能起到足夠的防御作用,再加上不能準確表達病史,故小兒急性闌尾炎診斷困難,病情發展快,發病6～12 h即可化膿穿孔,引起彌漫性腹膜炎或局部包裹形成闌尾周圍膿腫[10]。既往臨床上該病以保守治療為主,待炎癥反應消退后3～6個月再行闌尾切除術,原因是一期切除闌尾可能出現困難,并可能使術后切口感染、炎癥擴散等并發癥的發生率增高[11-12]。但也有學者認為保守治療后,雖然部分闌尾周圍膿腫能夠吸收,但是其附近組織會有粘連索帶形成,可能導致腸梗阻出現,若為女童則極易出現盆腔粘連的情況[5]。王炳杰等[13]認為一期手術治療可避免誤診或漏診,可及時發現如髂窩膿腫、美克爾憩室穿孔、闌尾腫瘤等疾病,因此建議積極手術治療。

闌尾周圍膿腫手術以往多采用開腹手術,但手術切口大、術野局限,術后恢復慢、并發癥多,手術本身會給患兒造成較大創傷[14]。近年來隨著腹腔鏡技術的開展,兒童闌尾周圍膿腫一期行腹腔鏡手術的治療策略也逐漸被臨床醫師所認可[15-18]。羅鵬飛等[19]認為腹腔鏡手術后腸道功能恢復早,并發癥發生率低,術后住院天數少。黃世旺等[20]進一步強調腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫具有視野開闊,沖洗確切、徹底,不受患者體型及闌尾位置影響的優勢。楊士國等[21]則提出使用腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫,可以縮短手術及住院時間,傷口小、出血少,患者恢復快,治療效果顯著。

為驗證腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的手術效果。本研究對2017年1月—2023年5月于我院小兒普外科通過腹腔鏡手術治療的闌尾周圍膿腫患兒的資料進行了回顧性分析。研究顯示,腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫具有如下優勢:①腹腔鏡手術患兒切口小,腹部無明顯瘢痕,尤其對于肥胖的患兒,可明顯縮小手術切口,降低切口感染概率。②腹腔鏡的放大效應可使手術醫師更加清楚地明確膿腫的大小、膿腫壁的組成,術者可以更有針對性地進行膿腫的分離和粘連的松解;吸引器直接進入膿腔進行操作,膿液處理更徹底;而且對于腹腔最低處積聚的膿液,尤其對Douglas窩、右結腸旁溝、右膈下等開放切口視野難以看到的部位腹腔鏡下操作更具優勢。③既往開放切口的闌尾周圍膿腫手術,不主張對腹腔積聚的膿液進行沖洗,原因是視野不佳,沖洗后膿液很難吸盡,反而引起膿液擴散[22]。而腹腔鏡手術恰能有效解決此問題,可徹底沖洗并吸盡膿液,最大限度地清除感染灶,降低術后發生腸粘連及腸梗阻的可能性。因此我們認為,如果闌尾周圍膿腫患兒無嚴重心肺功能及凝血功能障礙,無嚴重粘連性腸梗阻,經患兒家屬同意并接受可能出現的中轉開腹或無法切除闌尾等情況,均建議行一期腹腔鏡手術治療。

另外,結合我們的手術經驗,在進行腹腔鏡手術過程中需注意以下幾點:①術中粘連分離通常從側腹壁開始,這樣不易損傷周圍組織器官。當分離困難時,應在膿腫薄弱處鈍性分離,避免損傷水腫腸管。②術中仔細探查腹腔內闌尾情況,若發現闌尾無明顯異常,應想到其他疾病可能,如胃腸穿孔、美克爾憩室炎等,需探查距回盲部100 cm范圍內的小腸;但若發現闌尾周圍膿腫診斷明確,合并的美克爾憩室無明顯炎性改變,為降低切除憩室后可能出現的吻合口感染概率,可暫不切除美克爾憩室,術后密切觀察患兒情況,若出現便血、腹痛時,再及時行手術治療。本研究中3例患兒術中發現闌尾周圍膿腫合并美克爾憩室,家屬選擇暫不切除憩室,術后隨訪6個月,患兒無明顯不適。③切除闌尾后,應小范圍局部沖洗腹腔,并視膿液情況留置盆腔引流管[23]。本研究中30例患兒在充分吸凈膿液后無明顯膿液積聚,未給予留置引流管,術后恢復順利。④探查腹腔時應注意有無雙側內環口未閉,以避免腹腔感染經未閉合的內環口擴散到同側陰囊。本研究中合并內環口未閉患兒18例,2例患兒術后住院期間出現陰囊紅腫,給予抗炎保守治療后好轉。⑤取出闌尾前,應裝入標本袋封口,強行取出闌尾可能導致切口感染或者闌尾部分組織遺留腹腔繼發感染。本研究術后切口感染中有3例即為闌尾明顯增粗直徑超過切口,在提出切口時不慎撕破標本袋所致,術后經每日換藥,切口逐步愈合。所以在遇到闌尾明顯增粗者,應先在標本袋中將其裁剪成小塊或者適當擴大臍部切口后提出闌尾。

本研究還發現,發病時間在7 d以內的患兒,一期腹腔鏡手術的成功率比較高,98%的患兒可順利切除闌尾,該結果也與既往文獻報道結果一致[24]。因此我們建議:①發病時間<7 d的患兒,一般情況尚可、無手術禁忌證,可積極進行腹腔鏡手術治療;②7 d≤發病時間≤14 d的患兒,應結合輔助檢查結果、臨床癥狀及保守治療的效果綜合判斷,若腹腔膿腫包裹不嚴密,保守治療期間出現腸梗阻癥狀或感染中毒癥狀加重,均需積極行腹腔鏡手術治療;③發病時間>14 d的患兒,建議保守治療為主。

本研究具有一定局限性,如研究為單中心回顧性研究,樣本量較小,且基于倫理原則未設置開放手術對照組等。MENTULA等[25]認為當手術醫師有足夠豐富的經驗時,腹腔鏡手術是闌尾周圍膿腫安全可行的一線治療方法,且與住院時長相當的保守治療相比,腹腔鏡手術后患兒所需額外干預少,再入院率低。因此,我們認為只要掌握好手術指征,腹腔鏡手術治療小兒闌尾周圍膿腫是安全有效的。

作者聲明：于丹、郭立明參與了研究設計;于丹、鹿洪亭參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文,且均聲明不存在利益沖突。