后路長節段固定治療成人退變性脊柱側凸圍手術期并發癥的危險因素

桑 龍，劉景新，吳克第，蔣家正

（海南西部中心醫院 骨科，海南儋州 571700）

成人退變性脊柱側凸（adult degenerative scoliosis，ADS）是一種復雜的三維旋轉畸形，由成年后脊柱的進行性退變所致，椎間盤和小關節的不對稱退變引起雙側負荷失衡，從而在冠狀面形成Cobb 角>10°的脊柱畸形并同時引起矢狀面和軸面的曲度改變[1，2]，在60～90 歲人群中患病率可高達68%[3]。ADS的主要癥狀為軸性疼痛、神經根性疼痛和神經功能障礙，往往難以通過保守治療改善，需要進行后路長節段固定手術，通過矯正脊柱的三維形態恢復冠狀面和矢狀面的平衡并實現神經減壓[4]。隨著人類預期壽命的延長，ADS 受到越來越廣泛的關注，在既往的各項研究中，關于后路長節段固定術后并發癥發生率的報道差異較大，從16.4%到高達80%，并發癥導致手術效果差、進一步治療困難，尤其是圍手術期并發癥，為醫療保健系統帶來了巨大的衛生經濟負擔[5～7]。本研究旨在回顧性評估ADS 的治療中，后路長節段固定手術的圍手術期并發癥發生率及其潛在的危險因素。

1 材料和方法

1.1 病例收集

本研究為單中心回顧性隊列研究，選擇性納入自2015 年1 月—2021 年12 月于我院采用傳統后路開放手術進行長節段內固定融合術治療的ADS 患者。研究方案經我院倫理委員會批準（HNWHEC-2022-790-01），嚴格按照《赫爾辛基宣言》進行，已征得所有參與者的知情同意。

納入標準：（1）手術時年齡≥18 歲；（2）主彎Cobb 角≥40°；（3）后路長節段內固定融合（≥4 個椎體）；（4）完整的術前術后X線片資料和臨床評估；（5）病史完整；（6）患者被診斷為退變性脊柱側彎。排除標準：（1）先天型脊柱側凸、特發性脊柱側凸和其他類型的繼發性脊柱畸形（如強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、醫源性脊柱畸形和創傷后脊柱畸形）；（2）既往腰椎手術史；（3）前路內固定或非融合術。

1.2 資料統計

收集病史和手術資料，包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、主要癥狀、吸煙史、用藥情況、既往手術史、合并癥、術前血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、白蛋白水平和住院時間（length of hospital stay，LOS）。由麻醉師做美國麻醉學家協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分及分級。記錄融合節段、固定節段、失血量（estimated blood loss，EBL）、手術持續時間和輸血量。

圍手術期并發癥指的是患者在圍手術期發生的所有需要特定干預或治療的事件[8]。圍手術期并發癥分為輕微并發癥和主要并發癥，主要并發癥是指危及生命或可能對治療結果產生不利影響的并發癥，輕微并發癥是指不影響治療結果的醫療事件。本研究記錄并分析出院前發生的所有并發癥。

1.3 影像學測量

測量所有入組患者術前和術后即刻的全脊柱X 線正側位片，記錄參數。采用矢狀位垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸（thoracic kyphosis，TK）、骨盆傾斜度（pelvic tilt，PT）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）等指標，以評價脊柱在冠狀面和矢狀面的畸形程度。所有測量均由兩名脊柱外科醫生獨立完成。

1.4 統計學分析

應用SPSS25.0 軟件對數據進行統計分析。對于連續變量，以平均值±標準差表示，分類變量以例數或百分比表示。單因素分析中，連續變量比較采用t檢驗，分類變量采用Pearson 卡方檢驗或Fisher’s 精確檢驗。將單因素分析中P<0.2 的預測因素納入多因素分析。綜合統計學、臨床經驗和既往文獻報道選取用于構建預測模型的變量，采用Logistic 回歸模型分析并繪制ROC 曲線，以確定獨立危險因素。

2 結果

2.1 研究對象的一般特征

本研究共納入162 例患者，圍手術期并發癥組35 例（21.60%），無圍手術期并發癥組127 例（78.40%）。病歷資料顯示，31.4%的患者術前伴有輕度或重度全身性疾?。ˋSA 2～3 級）；最低固定椎體位于L4或L4以上者130例（80.24%）；按照固定節段長度分組，固定椎體≤10 個者53 例（32.72%），>10 個椎體109 例（67.28%）；按照融合節段長度分組，融合椎體≤10個者68例（41.98%），>10 個椎體94 例（58.02%）；術中減壓140 例（87.66%），術中截骨36 例（22.22%）。影像學參數Cobb 角、 SVA、 TK、PT、 SS、 LL、PI的均值，術前分別為：61.09±11.76、24.63±10.33、29.01±9.56、10.40±4.36、30.38±8.26、46.83±9.80、37.20±12.02；術后分別為23.73±8.76、18.28±10.42、30.82±6.69、10.00±4.33、 26.52±9.22、 49.93±10.70、 31.28±12.68。研究對象的人口學特征和基線情況見表1，手術特征見表2，影像學參數見表3。

圖1 使用Logistic回歸預測的概率值繪制ROC曲線

表1 本組病例的人口學特征和基線情況 ±s，n（%）

表1 本組病例的人口學特征和基線情況 ±s，n（%）

觀察指標年齡（歲）性別χ2/t值圍手術期并發癥組（n=35）68.82±29.65 14（8.64）21（12.96）20.83±2.47 13.34±7.76 18（11.11）17（10.49）22（13.58）13（8.02）16（9.88）19（11.72）20（15.75）15（11.81）19（11.73）16（9.87）18（11.11）17（10.49）12（7.41）23（14.20）無圍手術期并發癥組（n=127）72.93±30.74 61（37.65）66（40.74）20.93±2.61 14.70±6.80 71（43.83）56（34.57）54（33.33）73（45.06）68（41.98）59（36.42）66（51.97）61（48.03）31（19.14）58（35.80）30（18.51）97（59.87）63（38.89）64（39.51）2.032 0.712 P值0.687 0.399女男BMI（kg/m2）癥狀持續時間（月）吸煙1.774 0.585 0.222 0.691 0.199 0.637否是心臟病4.557 0.033否是呼吸系統疾病0.674 0.412否是高血壓0.295 0.587否是貧血3.951 0.047否是手術史10.175 0.001否是ASA分級2.590 0.108 1級2～3級

表2 本組病例的手術特征 ±s，n（%）

特征最低固定椎L4及以上L5及以下輸血<4u≥4u手術時間（min）住院日（d）失血量（ml）術前血紅蛋白（g/L）術前白蛋白（g/L）固定節段≤10>10融合節段≤10>10減壓圍手術期并發癥組（n=35）無圍手術期并發癥組（n=127）χ2/t值1.557 P值0.963 2（1.23）33（20.37）7（4.32）120（74.07）0.9530.423 11（6.79）14（8.64）257.77±46.44 15.11±3.69 735.66±253.27 124.14±9.25 41.60±1.83 67（41.36）60（37.04）260.98±44.06 16.36±4.48 760.26±277.33 125.04±9.02 41.98±2.03 2.632 1.143 0.882 3.983 0.655 1.046 0.706 0.097 0.105 0.637 0.314 0.319 0.9570.141 8.2630.036否是截骨12.547<0.001否是9（5.56）26（16.05）12（7.41）23（14.20）1（0.62）34（20.99）16（9.88）19（11.72）44（27.16）83（51.23）66（40.74）71（43.83）21（11.73）106（66.67）110（67.90）17（10.49）

表3 本組病例的影像學參數 （±s）

影像學參數Cobb角（°）術前術后差值SVA（mm）術前術后差值TK（°）術前術后差值PT（°）術前術后差值SS（°）術前術后差值LL（°）術前術后差值PI（°）術前術后差值圍手術期并發癥組（n=35）無圍手術期并發癥組（n=127）P值57.11±11.38 22.74±8.92 34.37±11.48 62.19±11.67 24.00±8.74 38.19±14.92 0.023 0.454 0.109 25.54±9.95 16.97±10.21 8.57±14.47 24.38±10.45 18.65±10.48 5.73±14.84 0.556 0.401 0.315 27.77±9.80 30.26±6.16 2.49±13.08 29.35±9.50 30.98±6.85 1.62±11.93 0.398 0.575 0.711 11.09±4.20 10.77±4.45 0.31±7.14 10.20±4.40 9.93±4.29 0.28±6.56 0.292 0.309 0.976 30.11±7.65 27.14±9.18 2.97±10.52 30.46±8.44 26.35±9.26 4.10±13.27 0.829 0.656 0.643 47.17±10.29 48.66±10.50 1.49±15.87 46.74±9.70 50.28±10.77 3.54±14.80 0.818 0.425 0.476 37.80±13.07 32.57±12.01 5.23±18.16 37.04±11.77 30.93±12.88 6.11±17.44 0.742 0.499 0.793

2.2 圍手術期并發癥情況

本研究納入的162 例患者中，圍手術期并發癥35 例（21.60%），包括6 例（17.14%）心肺并發癥，4 例（11.42%）感染并發癥，5 例（14.29%）神經并發癥，2 例（5.71%）胃腸道并發癥，11 例（31.43%）切口相關并發癥。32例（91.43%）出現1種并發癥，3 例（8.57%）同時出現2 種并發癥（表4）。對于胸腔積液和肺不張患者行胸腔閉式引流；對于充血性心力衰竭患者，密切監測患者液體出入量并使用利尿藥物；尿路感染患者進行尿培養并針對性使用抗感染藥物治療；對于急性神經系統并發癥，通過脫水和類固醇治療迅速糾正，而慢性神經癥狀予以營養神經和康復治療。依照上述方法處理，術后1～4 周，所有患者圍手術期并發癥均明顯改善。

表4 圍手術期并發癥分布情況 n（%）

2.3 單因素分析

根據是否發生圍手術期并發癥，將患者分為圍手術期并發癥組（35 例）和無圍手術期并發癥組（127例）進行單因素分析，結果如表1、表2、表3所示。其中，合并心臟?。≒=0.033）、合并貧血（P=0.047）、手術史（P=0.001）、術中神經減壓（P=0.036）、術中脊柱截骨（P<0.001）、術前Cobb 角（P=0.023）的差異具有統計學意義。

2.4 多因素分析

將P<0.2 的變量納入風險預測模型，除單因素分析結果中具有統計學意義的風險因素外，還包括癥狀持續時間（P=0.199）、ASA 分級（P=0.108）、住院日（P=0.097）、融合長度（P=0.141）、Cobb 角矯正量（P=0.109）。表5 示，ASA 分級和脊柱截骨是圍手術期并發癥的獨立風險因素，基于Logistic 回歸預測概率的ROC 曲線（圖1A）的線下面積為0.665（95%CI 0.552～0.778）；脊柱截骨是主要圍手術期并發癥的獨立風險因素，基于Logistic 回歸預測概率的ROC 曲線（圖1B）的線下面積為0.559（95%CI 0.337～0.782）；脊柱截骨是輕微圍手術期并發癥的獨立風險因素，基于Logistic回歸預測概率的ROC 曲線（圖1C）的線下面積為0.607（95%CI 0.479～0.736）。

表5 圍手術期并發癥的多因素分析結果

3 討論

3.1 研究長節段融合術圍手術期并發癥的意義

隨著社會老齡化不斷加重，患有成人退變性脊柱側凸的患者數量正在增加。據統計，退變性脊柱側凸患者占成人脊柱側凸患者的90%[9]，當保守治療無效而選擇手術時，常需要延伸至下腰椎或骶骨區域的長節段胸腰椎關節融合術，導致圍手術期并發癥的風險大大增加[10，11]。目前關于長節段固定治療ADS 的圍手術期并發癥研究較少，評估手術并發癥和結果以確定風險因素至關重要的。本研究中的圍手術期并發癥發生率為21.60%，與既往研究中報道的發生率接近[12]。圍手術期并發癥會顯著延長住院時間、增加醫療費用、降低術后滿意度，因此，對于脊柱外科醫生來說，處理ADS 患者的圍手術期并發癥是一項嚴峻挑戰。

3.2 ADS長節段融合圍手術期并發癥的發生率

切口相關并發癥是ADS 患者圍手術期最常見的并發癥，本研究中發生率為6.79%，占所有圍手術期并發癥的31.43%。大部分切口相關并發癥可以通過換藥包扎和抗生素治療得到改善，重點在于密切觀察、早期發現和治療，防止淺表的感染和炎癥向深部結構擴散。本研究中的感染發生率為2.47%。泌尿系感染是后路脊柱融合術后切口感染的危險因素之一[13]，本研究中的2 例泌尿系感染后出現了切口感染，因此，預防和早期發現尿路感染非常重要。多數術后尿路感染與留置導尿管有關，縮短導尿時間可以顯著降低其發病率。對于深部感染，真空輔助閉合傷口可以顯著降低脊柱內固定術后深部感染的再手術率，縮短抗生素的使用時間，提高內固定的保留率[14，15]。

新發神經功能缺損是ADS 患者常見的并發癥，本研究中的發病率為3.09%，稍高于SRS 報告的2.0%[16]。此類并發癥大多與廣泛的減壓有關，因為ADS患者通常有明顯的椎管狹窄[17]。大部分短暫的神經根并發癥只需保守治療，但是仍有必要注意植入裝置的位置。本研究中的1 例神經根損傷是因為螺釘位置不佳，對于此類病例，應盡早發現并解決以保留更多的神經功能。

3.3 ADS 長節段融合術圍手術期并發癥的危險因素

圍術期并發癥的危險因素較多，與患者的術前狀態和手術情況密切相關[18]。本研究收集了成人退變性脊柱側凸長節段固定手術治療后圍手術期并發癥的隊列數據，參考既往研究[19，20]中關于術前狀態和手術情況作為圍手術期并發癥的潛在危險因素進行了單因素分析，結果顯示，合并心臟病、合并貧血、手術史、術中神經減壓、術中脊柱截骨、術前Cobb 角等因素在發生和未發生圍手術期并發癥的患者中分布存在統計學差異。此外，多變量回歸分析顯示，ASA 分級≥2 級和脊柱截骨是圍手術期并發癥的獨立危險因素。

ASA 分類系統于1963 年首次提出，代表患者術前的身體狀況。與其他分級系統（如急性生理和慢性健康評估Ⅱ評分、用于計算死亡率和發病率的生理和手術嚴重程度評分等）相比，ASA分級簡單直觀且易于評估[21]。有研究表明，ASA 分級與脊柱手術的發病率和死亡率相關，顯著影響ADS 術后并發癥[22，23]。本研究進一步證實較高的ASA 分級與ADS 圍手術期并發癥的發生率相關，有助于在圍手術期并發癥的發病率風險方面對個人進行知情告知和精準預防。

截骨術是矯正脊柱畸形的有效術式，但常伴有一些并發癥。在Sciubba的研究發現，三柱截骨術后最常見的并發癥是神經功能障礙[24]，在Buchowski 的研究中，腰椎椎弓根截骨術后神經并發癥的發生率達11.1%[25]。在我們的研究中，截骨術與總圍手術期并發癥、主要圍手術期并發癥及輕微圍手術期并發癥的風險均顯著相關。截骨術通常伴有較大的手術損傷，不僅導致較高的神經損傷發生率，而且導致患者體內穩態和應激狀態異常，這些因素的綜合作用可能導致了圍手術期并發癥的增加。

本研究存在一些局限性。首先，回顧性研究容易產生偏倚。其次，本研究的數據是從單個醫學中心獲得的，推測由于樣本量有限，導致一些既往研究中報道的風險因素，如融合長度、端椎水平、骨盆傾斜等[26]在本研究中出現了假陰性結果。未來的研究有望進行多中心合作，擴大樣本量，進一步評價圍手術期并發癥發生率和風險因素。

綜上所述，本研究162 例后路長節段固定治療成人退變性脊柱側凸的患者，有35 例（21.60%）圍手術期出現并發癥。ASA 分級≥2 級和術中實施脊柱截骨可能增加圍手術期并發癥的發生率。識別危險因素有助于術前風險分層和減少并發癥的發生。