我國分級診療的政策敘事、歷史呈現與實現進路
——基于歷史制度主義的分析

黨秀云 李 霖（中央民族大學管理學院，北京 100081）

作為合理配置醫療資源、高效遞送醫療服務的重要載體，分級診療被視為滿足人民群眾醫療服務需求、促進社會就醫秩序有序化發展、推動基本醫療服務均等化進程的理想框架和制度安排?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》提出要完善家庭醫生簽約服務，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序。因此，加快建設分級診療已成為新時代健康中國戰略實施的內在要求，也為本研究的開展提供了政策依據與現實面向。分級診療（Hierarchical Diagnosis and Treatment）的概念源自20 世紀上半葉的英國，其以三級醫療體系為主要表現形式。20 世紀50 年代，在世界衛生組織（WHO）的助推下，許多國家在不同程度上進行了分級診療的探索與實踐，并形成了各具特色的醫療服務遞送模式。我國對于分級診療的探索始于計劃經濟時期，出于對人民群眾醫療服務需求的關切，政府在城鄉建立起了三級醫療服務網絡，規定社會成員按照自下而上的原則就醫問診，由此在全社會范圍內形成了有序的分級診療格局，保證了醫療服務在人民群眾中的均等化。20世紀80 年代，先前良好的就醫秩序發生轉變，社會就醫局面受到社會成員越級診療行為的重塑，這對當前的就醫格局產生了深遠影響。由此便產生了亟待回答的問題：我國的分級診療實踐何以出現如此巨大的轉變？作為健康中國建設的題中應有之義，應如何推動有序分級診療格局的實現？

歷史制度主義被視為新制度主義范式中的三種主要分支類型之一，承載著闡釋制度如何決定社會現實的重要使命，強調“通過中間層次的制度來聯結宏觀層面上的社會經濟背景和微觀層面上的政治行為”［1］。歷史制度主義重視蘊含特定制度的歷史事件在變遷中的作用和意義，側重通過將制度因素和其他因素有機結合，更好地解釋制度變遷的歷史演進和路徑依賴［2］。具體而言，歷史制度主義展現出了對舊制度主義的繼承和對行為主義革命的反思，其在吸納歷史社會學相關理論的基礎上發展出了以結構觀與歷史觀為代表的分析范式［3］。結構觀一方面強調從決定制度產生的基礎性事件中探尋制度的根源以及從制度安排中尋找社會結果的推動力量；另一方面，注重對影響社會現實的制度因素的結構關系進行考察，以證明地域間的社會演進差異受到不同要素集合而成的結構性框架的影響。歷史觀蘊含“路徑依賴”概念中的“連續性”指向，通過強調外在環境與特殊事件的歷史屬性，并將其置于時間序列中探尋制度變遷和社會變動的歷史軌跡與內在誘因，來獲知當下應吸取的歷史教訓與可能的作用方向［4］。其中，波蘭尼的《大轉型》被視為歷史制度主義的源頭［5］，其從制度層面著手分析現代社會秩序在當代發生崩潰的根源，用四種基本制度將社會背景與社會秩序崩潰串聯起來，演繹出歷史制度主義的方法論，為本研究提供了可行的分析視角。從這一視角來看，分級診療關聯性制度設置的變遷既承接了社會轉型的宏大背景，又影響著分級診療格局的變遷過程。由此，基于歷史制度主義的視角進行分析，找出我國分級診療格局轉變的制度誘因、回應下一階段分級診療建設過程中的重點難點，有助于全社會良性就醫秩序的形成和醫療服務高質量共享目標的實現。

一、愿景與行動：我國分級診療的政策敘事

2015 年，國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《意見》），這是我國首次以獨立文件的形式系統地為分級診療勾勒出發展藍圖，但并不意味著相關概念的首次出現，也不代表我國關于分級診療的政策探索起始于此。事實上，新中國成立以來，無論是計劃經濟時期業已形成的覆蓋城鄉范圍的三級醫療網絡，還是新醫改后以“試點探索”牽引“全面推開”的分級診療體系，都被視為國家政策在促進居民合理就醫方面的現實映射。分級診療作為醫療衛生領域的舶來品詞匯，伴隨我國本土化實踐的不斷深入，在相關政策文本中出現了從三級醫療轉向分級醫療、分級診療的表述。這一轉變過程在2009 年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《改革的意見》）出臺后愈加明顯，并在確定分級診療主體概念的基礎上逐步衍生出諸如分級診療制度、分級診療體系、分級診療模式、分級診療政策等相關概念，形成以分級診療為主干的政策叢林。

由于分級診療概念在與實踐的互構中體現出強烈的概括性、延展性、抽象性和模糊性，并且形成一套全新的概念單元、命題和理論體系［6］，因此，在對這一從屬于醫療衛生領域的概念進行辨析時，有必要從政策敘事的視角對其本質進行探尋，以明確既有研究對于分級診療領域的探討究竟隸屬于哪一層面及何種維度。以語義分析為內核的政策敘事認為，社會成員對于某項政策的態度與該項政策中隱含的敘述方式密切相關，從而強調首先要對政策概念及其內涵進行把握，并在此基礎上考察政策敘事中蘊含的“故事內容”“表達技巧”“政策行動”［7］。以把握分級診療概念的內涵為出發點對相關政策進行分析，發現分級診療的政策敘事中存在的兩種互為補充的傾向——一者強調愿景，二者側重行動——影響著學者對相關概念的理解。

關于前者，分級診療政策敘事中對愿景的關切主要體現在兩個方面：一是對理想的醫療系統運作模式的渴望和對醫療服務目標的追求。這一關切立足應然層面，意味著合理的就醫格局與問診秩序應是“患者病情與機構層級相適配”的。這是在價值體系引領下對醫療衛生體系發展的宏大且深刻的指引，是在發展中補齊民生短板、實現“病有所醫”民生目標的微觀體現，為國家發展和人民幸福等目標的實現注入希望和信念。二是賦予醫療服務遞送系統以框架性的描述和綱領性的指引。這一關切著眼于組織架構，強調應從患者—醫療機構適配的維度考察醫療服務網絡的結構，認為將醫療機構按照服務內容劃分為以提供公共衛生服務及承擔普通門診慢性病診療為主的基層醫療衛生機構、以提供綜合醫療衛生服務為主的二級醫院和以提供高水平?？菩葬t療衛生服務為主的三級醫院等三個層級有利于患者的高效就醫，這為我國醫療服務遞送系統勾勒出極具規劃性的建設藍圖。

關于后者，分級診療政策敘事中對行動的關切也由兩個方面構成：一是從制度層面為分級診療愿景的實現提供政策依據，即通過對政策具體條目的制定和對政策文本的詳細闡釋，明確三級醫療服務網絡包含的行動主體，生成各主體的行為規范、行動規則和主體間的互動模式，為醫療服務系統的形成提供關聯性設置。二是將政策內容付諸實踐，為分級診療愿景的實現提供現實動力。這一關切強調制度賦能背景下政府與公民的互動，地方政府在復雜的環境中往往綜合考量政策要求與居民訴求，并嘗試在醫療機構建設與患者就醫需求方面尋求平衡，從而在不違背政策精神的基礎上建設三級醫療服務體系、滿足居民就診需求。

上述兩種傾向成為分級診療政策敘事中的主流，二者在現實中的碰撞決定了就醫格局的樣態：可能是二者的有機統合形成了有序合理的分級診療就醫格局；抑或是在實踐中患者與醫療機構的不適配導致兩種傾向的脫鉤，產生愿景與行動間的墮距。對分級診療政策敘事中愿景與行動兩大傾向的剖析與把握為后續分析提供了清晰且一致的概念，“把握愿景與行動的關系”“把握社會成員與醫療機構的關系”等也為分析現實層面分級診療格局的變遷提供了思路上的指引。

二、有序與失序：分級診療格局的歷史嬗變

無論是愿景還是行動層面的分級診療政策敘事均指向合理就醫局面的形成與維系，二者在現實中的互嵌塑造著分級診療格局的樣態。若社會成員普遍以基層醫療機構為就醫首選，則可以認為社會范圍內的就醫局面回應了分級診療的預期。從實然層面分級診療格局的歷史演變來看，我國早在計劃經濟時期便形成了逐級轉診、分級就診的就醫格局，只是受制于種種因素，初成的分級診療格局逐漸為越級診療下的失序就醫所替代，且這一局面一直持續至今。

（一）改革開放前的分級診療格局：有序轉診的“中國模式”

在計劃經濟時期，社會主義中國將促進社會公平置于整個國家發展的優先地位［8］，對社會公平的追求體現在醫療衛生領域便是福利性質衛生政策的出臺與衛生事業的建設。在建設醫療衛生機構的過程中，國家以三級醫療保健網絡為藍圖，逐步在城鄉建立起涵蓋市（縣）、區（鄉鎮）、街道（村）的三級醫療保健網。在這一網絡設置下，城市居民若有問診需求，首先應前往初級醫療衛生機構就診，如若病情無法得到有效回應，則會被逐級上轉；農村地區也是如此，村大隊衛生室作為村民就診的首要場所，為村民提供初級醫療服務。粗具規模的三級醫療保健網絡為我國諸多健康指標成功追上發達國家提供了有力支撐，被世界衛生組織與世界銀行譽為“以最少的投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”［9］。盡管受制于當時的醫療資源與醫療水平，患者獲取的醫療服務仍然處于較低水平，但無可置疑的是，由于這一體系保證了患者享有非排他的就醫權利和非競爭的醫療資源，人民群眾事實上享受著均等的醫療服務，自下而上、有序就醫的分級診療格局已然形成。

（二）改革開放后的分級診療格局：逐漸失序的“倒金字塔”

1978 年，《中國共產黨第十一屆中央委員會第三次全體會議公報》指出：“現在我國經濟管理體制的一個嚴重缺點是權力過于集中，應該有領導地大膽下放?！痹诎l展理念方面，國家對社會公平的重視逐漸讓位于經濟發展效率，“放權讓利”成為改革的主要方向。在開放的經濟政策和廣泛的社會流動下，牢固的三級診療體系日益松動，社會成員的就醫行為逐步擺脫了屬地就醫與逐級就醫的限制，多數患者開始朝著二三級醫院流動，就醫格局由“正金字塔形”向“倒金字塔形”演變。在這一時期，人民群眾享受到的無差別的均等化醫療服務已逐漸轉變為存在醫療質量差距的差異化醫療服務，分級診療格局逐漸從有序轉向失序。

2009 年出臺的《改革的意見》被譽為新醫改的起點，其明確提出要建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，提高基本醫療衛生服務可及性，以適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。伴隨著新醫改的持續推進，對分級診療美好愿景的追求再次被提上日程。盡管國家積極出臺政策引導居民的就醫行為，直至今日“倒金字塔形”的就醫局面卻并未有顯著的改觀，有序的分級診療格局尚未形成。在此，通過2012—2022 年《中國統計年鑒》中的數據對近年來患者的就醫局面進行探討，嘗試證明有序分級診療格局的事實性缺失，見表1。

表1 2011—2021 年全國各類醫療衛生機構診療情況

從動態層面出發，根據表1 中數據進行計算，發現2011 年基層醫療衛生機構與二三級醫院的診療人次占總體的比例分別為60.68%和36.02%，但到了2021 年，這一數字卻變為了50.17%和45.84%?？梢?，基層醫療衛生機構在診療人次占比方面不僅沒有與二三級醫院進一步拉開差距，反而有了一定的下降。此外，具有數量優勢的基層醫療衛生機構也未展現出相應的診療人次優勢。根據《中國統計年鑒》數據，2021 年基層醫療機構與二三級醫院的數量分別為977，790 個與36，570 個，對應的診療人次則是425，024 萬人次和388，380 萬人次，將近三十倍于二三級醫院數量的基層醫療機構卻僅僅承載著1.09 倍于二三級醫院的診療人次，這也從側面襯托出居民就醫行為的非均衡狀態。

從政策視角出發也可以得出相似的結論。2015年國務院辦公廳頒布的《意見》明確將2020 年作為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式基本形成的時間節點，這為對患者就醫局面的進一步考察提供了新的思路。通過對比政策實施前后不同層級醫療衛生機構診療人次數環比發展速度可知，政策的實施未能使基層醫療衛生機構診療人次有明顯的增加，2015 年后基層醫療機構診療人次數延續了政策實施前的變動趨勢，發展的速度也維持在較低的水平。橫向對比發現，其在與二三級醫院的比較中亦處于不甚理想的狀態：排除受新冠肺炎疫情影響的2020 年和2021 年，二三級醫院的診療人次在2016—2019 年呈現平穩增長的態勢，這與基層醫療機構診療人次數的變化趨勢有所不同。由此可見，基層醫療機構未能承擔起常見病、多發病診療的主要責任，“患者病情與機構層級相匹配”的美好愿景仍處于構設階段。

三、體系建設與政策約束：分級診療格局變遷的制度誘因

歷史制度主義將制度界定為“嵌入政治體制、經濟組織或社會文化中的正式或非正式程序、規則、規范和慣例”［1］，承接著社會轉型的宏大背景和社會格局的變遷過程。從這一視角來看，分級診療美好愿景的實現有賴于國家制度在聯結愿景與行動方面所做的努力，關系到對患者與醫療機構互動生態的調適。因此，本部分將醫療體系建設和政策對患者就醫行為約束的兩個維度作為制度設置在調適患者與醫療機構關系方面的具體體現，嘗試探究制度變遷影響分級診療格局變化的內在邏輯。其中，體系建設意指政府在構建全國性醫療網絡時對醫療機構的具體設置和對醫療體系的功能設定，主要涵蓋政府在機構規劃、運作機制、資金供給等方面的行動；政策約束則側重政府在建立相關網絡后為確?；颊呔歪t行為符合預期而實行的限制性措施，這既包括硬性約束也包括柔性約束。

（一）改革開放前有序分級診療格局的形成：制度助推的產物

計劃經濟時期以有序就醫為特征的分級診療格局的事實性形成源自政府中心模式對公共服務體系的主導，政府對醫療衛生機構的組織建設以及對社會成員的就醫限制共同助推有序分級診療格局的形成。

1.體系建設：宏觀建構與運行保障

在這一時期，政府遵循國家對于廣大人民群體就醫需求的關切和對三級醫療衛生體系的構想，著手建立各級醫療衛生機構，為有序分級診療格局的形成提供了物質基礎。政府對于醫療衛生體系的建設主要聚焦于以下三個方面：

（1）政府對醫療機構的總體規劃。政府以三級醫療網絡的構想為前提，將醫療機構劃分為初級衛生機構、二級衛生機構和三級衛生機構，由此形成了醫療機構的總體架構。具體而言，伴隨著第一屆全國衛生工作會議（1951 年8 月）的召開以及《中央人民政府衛生部公布令》（1951 年5 月1 日）等國家政策的相繼出臺，城市地區逐漸形成了市、區兩級醫院和街道門診部（所）組成的三級醫療服務及衛生防疫體系［10］。1965 年6 月26 日，為了響應“把衛生工作的重點放到農村去”的號召，政府衛生投入重點轉向農村，國營公社衛生院和集體辦衛生院在政府的大力支持下逐步建立并健全起來［11］，農村地區基本上形成了涵蓋縣、鄉（鎮）、村等三級醫療機構的醫療衛生網［12］。

此外，政府在建立醫療衛生體系的同時，也明確了不同層級醫療機構的職能定位，這不僅為醫療機構的服務范圍作出了明確規定，也對城鄉居民的就診選擇進行了嚴格限制。在城市范圍內，初級醫療機構主要承擔地段內人口的初級保健任務，以地段醫療預防工作為主要形式［13］；二級醫療機構發揮承上啟下的作用，不僅接收初級醫療機構轉診的病人，還將無法醫治的病患上轉至三級醫院；三級醫療機構既要承擔提供門診服務、住院服務的職責，也要協助下級醫療機構來接收轉診病人、培訓醫療人員，還要承擔教學工作和科研任務［14］。農村地區也是如此，合作社成員的日常健康主要由村衛生室的赤腳醫生負責。

（2）政府對醫療機構運作機制的明確。為確保有限的醫療資源得到恰當的分配，政府將醫療機構與行政系統相掛鉤，并依據行政等級邏輯為醫療機構確立運行機制，這事實上保證了醫療預算的適用性和醫療服務的有效性［15］。在行政等級制的影響下，不同層級醫療機構的生存與發展都與其職能定位相匹配：大部分基礎性醫療資源被分配給了初級醫療衛生機構，以回應其“預防為主、治療為輔”的目標導向［16］；二三級醫療機構被賦予較高質量的醫療資源，以有效應對各種疑難雜癥和?？萍膊?。在此基礎上，不同層級醫療機構之間形成了良性的互動模式：初級醫療衛生機構成為患者首診的首要場所，二三級醫院則以滿足患者更高層次的醫療需求為主要目標，二者體現出一種各有分工而不失合作的共生關系。從這一意義上講，在這一時期的醫療體系中蘊含的行政等級制更多是特定語境下的行政等級制。正如有學者將等級制區分為僅包含“科層屬性”的以強調分層為重點的等級制和以權力權威為基礎的“級別秩序”［17］。此處提及的行政等級制更多強調覆蓋范圍上的差異和彼此的分層特質，醫療機構之間的互動主要是互補式的合作而非命令式的上傳下達?？梢哉f，較之于層級間的權力遞送，行政等級制對醫療領域的影響更多體現為以恰當的方式保證不同層級醫療機構之間的良性互動。

（3）政府對醫療機構資金供給制度的建立。在這一時期，政府對醫療機構資金的供給呈現出鮮明的城鄉差異，這與醫療資源未能均衡分布于城鄉之中是一以貫之的。在城市，伴隨著《關于健全和發展全國衛生基層組織的決定》（1951 年4 月）、《關于改進醫療財務管理的聯合通知》（1955 年9 月）等政策的相繼出臺，公立醫療機構的收支被完全納入國家財政預算，政府成為公立醫院的資金供給主體，這些醫療衛生機構所需要的醫務人員工資、基本建設經費等費用都由政府在財政預算中專列“衛生事業費”和“衛生基建費”撥付。在農村，這一資金供給方式發生了一定程度的變化。農村醫療機構的資金供給一方面源自國家的衛生事業費；另一方面，源自帶有互助性質的農村合作醫療制度——這一制度規定合作醫療基金由集體（生產大隊）和個人共同籌集［18］。政府以資金供給的方式維系著各級醫療機構的生存與發展，這為有序分級診療格局的形成與維持提供著堅實的物質基礎。

2.政策約束：剛柔并濟與全面規范

在國家助推有序合理就醫格局的總體布局下，僅僅依靠醫療體系建設尚難以實現分級診療的美好愿景。政府還以發揮政策在居民就醫場所選擇中的約束和規范作用為著力點，通過制定和實施限制性政策對患者的就醫行為予以規范，將患者的就醫需求與醫療衛生機構的層級生態相匹配。在此，本研究以政策的作用方式為劃分依據，將規范居民基層就診行為的政策劃分為“剛性政策”與“柔性政策”——二者均可通過政策制定與執行得到很好的實施，其差異主要在于政策作用方式上的區別——并以此說明二者在約束居民就醫行為時的表現形式與實際效果。

（1）剛性政策的表現形式與實際效果。剛性約束政策主要體現在行政指令方面：初級醫療機構若無法對患者開展有效的診治，需為患者開具轉診單，患者必須憑借開具的轉診單前往對應的上級醫院就診。由于上級醫院無法接收沒有轉診證明的患者，即使患者自行前往高級醫院就診，也無法得到診療服務，這無疑規范了患者的就醫行為。以城市地區為例，單位職工若有就醫需求，需要先前往單位的保健站，經由站里的大夫作出是否需要轉診的判斷，若確需轉診，則由大夫開具手續，職工領取一份“三聯單”后，機關干部憑公費醫療本，企業職工憑勞保醫療證，到大醫院就診?！叭搯巍泵恳宦摱继钣袀€人信息和單位的編號，大夫在每一聯蓋上單位的“紅戳”，職工看完病，大夫會撕下一聯留底，然后醫院直接找單位結賬。個人就掏1 毛錢左右的掛號費［19］。由此可見，基層醫療機構出具的轉診單成為這一時期行政指令的載體，從客觀上約束著患者的就醫行為，并以強制性的姿態助推著有序分級診療格局的形成。

（2）柔性政策的表現形式與實際效果。政府推行的柔性約束政策主要體現在經濟方面：如若患者不按規定選擇診療場所，就診產生的一切醫療費用不予報銷。這事實上是以價格機制為主要約束方式，突破政策規定的代價是自費全部的醫療費用。在剛性政策下，這一柔性政策看似多此一舉：既然作為行政工具的轉診單已對患者的就醫行為進行了嚴苛的限制，柔性政策的不予報銷規定已喪失了前提條件，但事實上，往往有不滿于基層簡陋醫療條件的患者通過私人關系突破正常的轉診系統，前往高級醫院得到更好的服務［20］，因此柔性政策依然有適用的空間。

這一立足價格機制的柔性政策依托“國家保障型醫療保障制度”發揮作用［21］。具體而言，無論是城市的公費醫療、勞保醫療，還是農村的合作醫療，都為按照規定就醫的患者提供全額報銷，即患者只要依規就醫便可享受免費醫療的待遇；反之，若患者突破了正常的轉診系統，則需自理全額醫療費用。此外，這一柔性政策的約束力還透過另一側面體現出來：雖然勞保醫療與公費醫療規定城市居民在無須繳納保險費的前提下，僅需支付膳食費和交通費等費用便可享受到近乎免費的醫療待遇［22］，但農村合作醫療的經費則需要個人和村集體共同負擔［12］，且到了人民公社時期，由于農村合作醫療資金實行強制性籌資，農民失去了集資自由與退保自由，這意味著盡管村民繳納的保費并不龐大，但若其不按規定就醫，則不僅無法享受合作醫療的待遇，還相當于放棄了自己的先期投入。由此可見，經濟因素限制著城鄉居民的就醫選擇，與行政指令共同構筑了一張推動居民基層就診的網絡。

因此，在計劃經濟時期，在體系建設和政策約束的共同作用下，社會成員普遍遵循基層就醫的規定，有序的分級診療格局得以形成。由于城鄉居民獲取基層醫療服務的公平性和獲得轉診機會的公平性得到了很大程度的保證，人民群眾事實上享有著低質而均等的醫療服務。

（二）改革開放后有序分級診療格局的消失：制度轉向的結果

從歷史制度主義的視角來看，改革開放后國家在一系列制度設置上的轉向一方面表現出對那一歷史時期宏大背景的遵循與回應；另一方面，體現出對理想的分級診療格局與就醫秩序的影響，導致無序就醫行為的擴散和分級診療局面的消失。此外，制度變遷也產生了深遠持久的影響：無論是對改革開放后的關聯性制度設置還是由此轉變的分級診療格局均留下難以抹去的痕跡，深刻影響著當前的分級診療實踐。

1.體系建設：控制力缺失與機制變形

1979 年元月，時任衛生部副部長錢信忠提出：“要按客觀經濟規律辦事，對于醫藥衛生機構逐步試行用管理企業的辦法來管理。要讓他們有權決定本單位的經費開支、核算，儀器購置，晉升晉級，考核獎懲?！保?3］隨著計劃經濟向市場經濟的轉型，盡管國家并未放棄對基本醫療服務目標的追求，但具體的行動方略產生了一定的變化。事實上，國家對于效率的追求已擴散至社會醫療領域，政府逐漸從醫療衛生領域的淡出意味著各級醫療衛生機構的建設已不再被視為國家和政府的應然責任，這無益于有序分級診療格局的維系。

（1）政府對醫療機構的象征性維持。改革開放后，政府延續了對醫療衛生體系的總體構想，出臺了一系列政策要求辦好基層醫療衛生機構，但在其對醫療機構的市場化定位下，這一努力并未取得顯著的成效。具體來看，政府一方面試圖以出臺相關政策的方式延續上一時期三級診療網絡的規劃結果；另一方面，又放任不同層級醫療機構依據市場原則參與到競爭患者的行動之中。政府注意力從醫療領域的事實性轉移強化了市場的力量，促使市場力量在對醫療機構的規劃與維持中占據主導位置，行政力量與市場力量之間的張力重塑了醫療衛生體系的形態。在市場機制的強烈影響下，醫療衛生體系的運行目標被迫更改，運行基礎遭到破壞。與此同時，伴隨著轉制、破產的企業單位日益增多，單位附屬的醫療機構也陷入停辦危機中，這也動搖了三級診療網絡的根基。

此外，盡管政府并未放棄對醫療衛生機構的目標定位，但相關實踐的效果卻并不顯著。具體而言，政府延續了計劃經濟時期對不同層級醫療機構的劃分方式，并以衛生部頒布《醫院分級管理辦法》（1989年11 月29 日）為政策依據?！夺t院分級管理辦法》規定：“建立醫院評審制度。根據醫院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫療服務質量和科學管理的綜合水平，對醫院實行分級管理?！薄案骷夅t院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級十等?！闭噲D以政策法規的形式進一步鞏固原有的三級診療體系，以確保不同層級醫療機構正常運轉，但由于控制力缺失，目標定位與現實效果之間出現了墮距現象。具體而言，一方面，國家從醫療衛生領域的退出致使其將自身對醫療衛生體系的控制力讓渡給市場，醫療機構的生存與發展基本取決于其在市場上的表現，其自主性在市場的加持下愈加強烈；另一方面，國家又試圖通過政策制定的方式來明確各級醫療衛生機構的責任與使命，期望各級醫療機構肩負起社會責任?？梢哉f，由于政府不再擁有對醫療領域的控制力，其對醫療機構運行目標進行重新定位的嘗試注定是徒勞無功的。

（2）醫療機構運作機制的變形。政府對醫療領域采取的放任態度并不意味著其對醫療衛生體系存亡的漠視，而是意味著政府認為醫療衛生體系在市場機制的引領下能夠得到正確且快速的發展。需要注意的是，政府并沒有放棄對醫療衛生機構運行機制的關注。在這一行政化任務與同時期席卷而來的市場化浪潮的雙重加持下，醫療服務體系的內部生態發生了新的變化。

具體而言，計劃經濟時期醫療服務體系運轉的行政等級制逐漸體現出行政等級與市場機制雜糅的特征：一方面，政府出臺相關政策試圖維持醫療衛生機構的行政等級，期望其按照自身的功能定位開展醫療服務，以高效滿足患者的多種醫療需求；另一方面，各級醫療衛生機構被視為自負盈虧的實體，財政已不再為醫療機構提供必要的生存發展資金，取而代之的是各級醫療機構需要在吸納更多患者就診的基礎上維持生存并實現可能的發展。由此，政府渴望延續前一階段行政等級制設置的美好愿望只得落空，并產生了一定的矛盾：政府既希望各級醫療機構按照既定的功能各司其職，又希望社會成員用腳投票選擇就醫場所，而這一用腳投票又是以突破醫療體系框架為前提的。政策之間的張力使得雙方的拉鋸成為必然，結果便是醫療服務體系的運作機制由計劃經濟時期的行政等級制演化為仍難以擺脫行政等級制影響的市場機制。事實上，社會成員的確完成了用腳投票的過程，而各級醫療機構卻未能各司其職。一方面，盡管無法再獲得財政的支持，但大型醫院在行政等級制下獲得的高質量醫療資源成為奠定其競爭優勢的基石，其能夠憑借優勢的醫療服務資源爭取到數額龐大的患者，并輔以溢價手段實現營利；另一方面，基層醫療機構在本就缺乏競爭資源的情況下又受到國家投入減少的影響，醫療服務資源的不足使其只能在與大型醫院的競爭中日漸萎縮?？梢哉f，行政等級制導致了不同層級醫療機構體量上的差距，體現出高級醫療機構在資源、資金、名氣等各類顯性因素與隱性因素上對基層醫療機構的壓制；市場機制進一步將各級醫療機構置于同一競爭平臺，致使不同層級醫療機構體量上的差距演變為生命力上的差距：擁有自由就醫權的患者源源不斷地向高級醫院流入，而基層醫療機構卻只得在循環之中苦苦支撐。在這一過程中，醫療機構的互動關系由先前的分工合作走向悖于期望的競爭對立，二三級醫院的目標定位也在患者的不斷涌入下逐漸模糊。在等級制特征與市場化機制的雙重作用下，醫療機構間的和諧狀態遭到破壞。

（3）醫療機構資金供給中政府的缺位。盡管在計劃經濟時期政府對醫療機構的資金供給呈現出十分明顯的城鄉差異，但伴隨著市場經濟時期的到來，政府在減少城鄉醫療衛生機構供給資金方面卻是非差異性的?？傮w來看，改革開放后政府支出在衛生總費用中的占比一度由1980 年的36.24%下滑到2000年的15.47%，這一趨勢直至2009 年新醫改落實政府投入責任后才得到扭轉；個人投入比重一度由1980 年的21.19%大幅增長至2001 年的59.97%，比重的下降同樣始于新醫改［24］。具體而言，由于國家在醫療衛生領域的指導思想發生了變化，政府已不再是醫療衛生領域的主要資金供給者，城市公立醫療機構的運營開支需要通過自行創收來解決［25］。在市場化取向下，盡管政府衛生投入的絕對額不斷增加，但公立醫療衛生機構收入來源中的政府撥款比重卻不斷下降，個人逐漸成為衛生籌資中的主體。換言之，在較長時期內，個體對醫療服務與治療藥物的購買成為醫療衛生機構資金的主要來源，而這也在一定程度上加劇了醫療衛生服務機構的逐利傾向。盡管如此，政府支出占比仍未能回到改革開放前的水平。此外，農村地區的合作醫療也是如此。伴隨家庭聯產承包責任制的推行，傳統農村合作醫療的籌資失去了農村社隊集體的支撐［26］，加之在1981年開始農村醫療衛生服務體系市場化改革后，中央政府對合作醫療政策未能進行及時調整［27］，傳統農村合作醫療制度陷入既無政策指導又無基金支持的境地［28］。有學者便認為由于支持集體福利事業的經費不再充足，合作醫療難以為繼［12］。由于政府在醫療體系中的資金供給責任日益弱化，在市場競爭中日漸式微的城鄉基層醫療機構失去了最后一道賴以生存的屏障。

在總體規劃效果不佳、機構運作機制變形、政府資金供給匱乏的共同作用下，基層醫療機構的生存空間逐漸縮小，其在與醫院的競爭中日漸萎縮。正是由于不同層級醫療機構發展的不平衡狀態，有序的分級診療格局陷入缺乏醫療機構支撐的境地。

2.政策約束：理念轉向與約束失靈

政策約束的失效受到國家對分級診療態度的影響。換言之，政策的失靈從表面上看是其在制定與執行時出現偏差而造成的結果，實質上則是相關醫療政策與有序分級診療格局脫鉤的結果。在此，本研究主要將計劃經濟時期兩類約束性政策的演變作為討論的重點，嘗試說明其在國家宏觀規劃的影響下是如何進一步默許社會成員的非期望性選擇的。

在剛性政策方面，由于社會成員已不再被限制于某一固定的地域，先前以轉診憑證為代表的行政指令已在社會成員廣泛的自由流動中失去了作用場域，逐漸消失于歷史之中。盡管部分社會成員并未流動，但其也難以再選擇先前的醫療機構。具體而言，在城市地區，伴隨單位制的解體，諸多醫療機構只得關閉，以其為首要就醫場所的城市居民失去了維持先前就醫選擇的客觀條件；農村地區也是如此，在集體經濟解體后，國家對農村醫療衛生機構的投入日益減少，由于得不到資金與資源的支持，許多鄉鎮衛生院式微直至解體，農民最主要的就醫場所也出現減少。此外，另一帶有行政指令特征的剛性政策從限制就醫轉變為放松管制：先前的固定就醫規定被自由就醫取代。具體而言，國家于1998 年建立起城鎮職工基本醫療保險制度，以制度的形式規定城鎮職工可以自由就醫、自由購藥。而后于2003 年、2007年建立的新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險制度同樣延續了這一規定，不對患者的就醫地點作出限制。這事實上賦予社會成員自由選擇醫療機構的權利，扭轉了計劃經濟時期限制患者就醫自由的規定。由此可見，這一時期政府的剛性約束不僅不以實現有序的分級診療格局為主要目標，而且從客觀上產生了消解合理秩序的效果。

在柔性政策方面，立足經濟因素的醫療保險政策也有了新的轉向。一方面，醫療保險的報銷力度減弱。具體而言，在城市地區，單位制的破產不僅動搖了醫療衛生體系的基礎，還打破了單位職工的“鐵飯碗”神話。被迫選擇自由流動的職工已無法再得到任何醫療保障的覆蓋，醫療費用的報銷更無須多言，他們因此失去了嚴格按照轉診程序就醫的理由。仍然在崗的職工也需與單位共同負擔醫療保障費用，他們難以再享受曾經的就近診療福利和免費的醫療服務，這將部分有就診需求的城市居民推向了市場。在農村地區，合作醫療的潰散也難以為看病的村民提供醫療費用的補償，只得自行支付醫療費用的村民在選擇醫療機構之時勢必會考慮醫療服務質量更好的鄉級醫院，僅僅具有距離優勢的村衛生室逐漸喪失了吸引患者的經濟性要素。另一方面，醫療保險報銷政策經歷了從“不按規定就診則不予報銷”到“按照規定就診則多報銷”的轉變。具體而言，在經歷了醫療領域市場化后，國家意識到堅持醫療衛生領域公益屬性的必要性。在這一前提下，計劃經濟時期具有重要約束作用的以醫療保險為重點的柔性政策重新得到重視，國家試圖通過醫療保險在差異化報銷方面的價格機制引導社會成員前往基層醫療機構首診，政策約束的結果由先前“一刀切式”的非此即彼轉化為現下“光譜式”的連續分布，與之相聯系的便是擁有不同就醫需求的患者因經濟條件的差異而失配性地分布于不同醫療機構之中。

因此，在體系建設滯后以及政策約束力度下降的共同作用下，醫療體系的物質基礎遭到破壞，社會成員的就醫場所不再受限，患者失去以基層醫療衛生機構為就診首選的主客觀理由，有序的分級診療格局在波動中消失。

四、一核與兩翼：分級診療美好愿景的實現進路

近年來，政府不斷強調基本醫療衛生事業的公益屬性和分級診療的現實價值，這可視為對先前醫療衛生領域市場化傾向的矯正，可見國家對于人民群眾基本醫療衛生需求的強烈關切以及國家在實現“病有所醫”目標方面的堅定決心。在這一目標定位下，國家重新展開了對人民群眾理想就醫秩序的追求，期望多措并舉引導社會成員的就醫行為，以實現有序分級診療格局、推動基本醫療服務均等化，但在這一過程中，因受到先前數十年間“倒金字塔”就醫局面的影響，分級診療美好愿景的實現難以一蹴而就，只能以不斷摸索的方式漸進前行。

從歷史制度主義的視角來看，體系建設與政策約束等兩類分級診療關聯性制度設置出于對那一時期宏大背景和基礎事件的遵循而發生轉向，由此產生的新的結構性框架在一定程度上導致社會就醫局面與問診秩序的轉變，并在路徑依賴的加持下深刻影響著后續階段的政策方案與實踐效果。因此，針對我國分級診療實踐中存在的積弊，結合體系建設與政策約束等兩大制度誘因在歷史進程中的真實表現，本研究認為未來分級診療美好愿景及政策目標的實現進路體現出一核兩翼的內在邏輯。

（一）始終堅守基本醫療衛生事業的公益性

公益性是基本醫療衛生事業的核心特征與價值追求。從分級診療政策敘事包含的愿景與行動兩重意蘊來看，國家對分級診療美好愿景的追求為政策行動的生成提供了價值依據，二者的有機統合與深度互嵌構成有序分級診療格局形成的政策依托?？v觀實然層面分級診療格局的演化過程，盡管國家對分級診療的基本態度并沒有改變，不斷強調應加強三級診療體系建設、滿足人民群眾的基本就醫需求，但在市場化浪潮下國家的具體政策理念卻發生了轉變，由此導致體系建設與政策約束的市場化傾向，政策過程與分級診療美好愿景之間產生張力。結合歷史制度主義視角，可知分級診療行動與愿景的深度耦合有賴于制度設置與政策目標間的匹配，這便需要相關政策在制定與執行過程中表現出對國家本質與社會理想的服從。因此，為徹底扭轉分級診療“倒金字塔”格局，政府在堅定分級診療構想的同時，應充分踐行黨的初心與使命，深刻把握市場經濟發展與基本民生保障之間的邏輯關聯。這就要求政府應始終堅持基本醫療衛生事業的公益屬性，以“病有所醫”為目標積極引領醫療衛生領域的發展方向，以此回應社會成員在享受均等化基本醫療服務方面的向往，這是實現分級診療美好愿景的價值內核。

（二）積極履行醫療服務體系建設中的政府主體責任

實然層面分級診療格局的變化體現出政府兩種態度的矛盾交織：一方面是順應市場化浪潮而促使醫療機構自負盈虧，另一方面是對分級診療美好愿景的執著，二者導致政府主體地位在醫療服務體系建設中的部分讓渡，動搖了三級診療體系的物質載體?；跉v史發展總結經驗教訓，為制度設置的優化提供遵循是歷史制度主義的題中應有之義。因此，為厘清社會成員與醫療機構間的關系、實現患者病情與機構層級的匹配，政府還應堅持在構建醫療體系框架、明確機構目標定位和均衡投入財政資金等方面的主體地位，為合理布局醫療衛生體系、厘清理順醫療機構職能提供政策制定與政策執行的雙動能，以確保不同層級醫療機構在合理的框架下開展符合自身定位的醫療工作。與此同時，政府還應注重對基層醫療衛生機構醫療能力的補償，以彌補其在醫療資源、醫療水平等方面的缺失，使其真正擁有承載就診患者、滿足基本醫療需求的實力。在這一過程中，可以將構建和諧的機構內部生態作為著力點，通過組建醫療機構聯合體等方式扭轉機構內部的“過度行政化傾向”，實現公立醫療機構內部的良性互動，破除資源非均衡分布的現實梗阻?？梢哉f，政府在醫療服務體系建設中作出的努力將在醫療行為的供給側發力，為分級診療美好愿景的實現保駕護航。

（三）有效發揮政策工具的協調引導作用

歷史制度主義強調應注重制度在推動社會結果中表現的結構性力量，這意味著政府應深刻把握體系建設與政策約束之間的內部關聯：一方面，社會成員在自由就醫規定下可能因具有距離優勢的基層醫療機構彌補了服務能力的缺失而自發產生符合政策期望的就醫行為；另一方面，對于仍處于非期望就醫狀態的社會成員，運用政策工具約束其就醫行為既因完善的醫療服務體系而具備了充分的前提條件，也為理想就醫秩序的形成提供了兜底性保障。因此，政府在推動供給端醫療服務體系建設的同時，還需承擔起規范需求側患者就醫行為的職責，這就要求政府應綜合運用自愿性、強制性和混合性政策工具，實現剛性約束與柔性約束共舉、規范與引導并濟。具體而言，一方面可以結合社會發展階段和基層醫療機構服務能力，通過合理運用轉診憑證工具、探索實行醫院非急診全面預約舉措、逐步取消三級醫院門診功能等方式規范居民就醫行為；另一方面，可以通過進一步拉大不同醫療機構的報銷比例，變政策約束為政策激勵，以經濟因素引導居民的就醫行為?？梢哉f，政府在規范、引導居民就醫行為方面的嘗試也將在需求側為分級診療美好愿景的實現添磚加瓦。

由此，在分級診療美好愿景的指引下，政策行動將會實現政策議程與政策實施的有機統合，實現供給側與需求側的雙向發力，從而引導居民對醫療機構進行合理選擇，以期實現分級診療愿景與分級診療現實的統一。分級診療也將擺脫計劃經濟時期低質而均等的醫療服務特征，以更加高效且優質的狀態回應社會成員的基本醫療服務需求。