新疆地區人群上頜第二磨牙牙根和根管形態的CBCT 研究

張 悅 周 洋 李丹陽 郭 濤 陳 沖

（新疆醫科大學第五附屬醫院 口腔科，烏魯木齊 830011）

隨著“口腔健康，全身健康”的提出，人們越來越關注自身的口腔健康，如何有效地提高口腔疾病的治療成功率是我們醫務工作者密切關注的?？谇恢猩项M第二磨牙是行使咀嚼功能的主要牙齒。因為其萌出位置靠后，較難清潔，加之第三磨牙往往無法正常萌出，導致齲病和根尖周病的患病率較高，同時上頜第二磨牙的根管系統十分龐大，變異程度高，規律性不強，因此僅僅依靠根尖片的檢查是很難完全掌握根管走形，牙根的形態、數目和對稱性等牙體情況，本文利用口腔錐形束CT（CBCT）來研究新疆地區人群上頜第二磨牙的解剖形態，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料收集

收集新疆醫科大學第五附屬醫院口腔科于2020 年2 月至2021 年2 月期間拍攝的患者CBCT影像學資料789 份，通過身份證號碼及戶籍分析確認為新疆地區居民，并對資料中上頜第二磨牙進行納入研究標準：①牙體發育完整，無牙根內、外吸收；②未見牙體牙髓牙周病變，無明顯磨耗；③牙體無任何充填體及修復體；④根管影像連續清晰，未做根管治療（若鄰牙有種植體或金屬全冠影響上頜第二磨牙影像清晰度的則排除），最終確定539 人的1017 顆上頜第二磨牙為研究對象，其中男性258 人,平均年齡33.7 歲，女性281 人，平均年齡為35.18 歲。本研究實施前申請并通過了新疆醫科大學第五臨床醫學院倫理委員會批準（XYDWFYLSH-2021-047）。

1.2 影像學條件

所有患者均簽署知情同意書，使用新疆醫科大學第五附屬醫院口腔科KaVo 3D eXaMi 型CBCT 掃描設備，參數條件：可在23s 曝光432 次得到15 cm×15 cm×15 cm 的高清立體影像，隨后利用eXaMi Vision Q 和Invivo5 進行數據處理與三維顯像，體素 0.2 mm×0.2 mm×0.2 mm,記錄上頜第二磨牙的牙根和根管形態。

1.3 觀察記錄方法

所有CBCT 影像資料均在同一名口腔影像主任醫師指導下由同一名口腔主治醫師獨立完成觀察分析和記錄。共觀察2 次，每次間隔3 個月，所得計量資料取平均值。

上頜第二磨牙牙根形態分為以下8 類[1]。Ⅰ類：近中頰根、遠中頰根、腭根3 個獨立的牙根，每個牙根內各有1 個根管；Ⅱ類：近中頰根、遠中頰根、腭根3 個獨立的牙根，遠中頰根、腭根內各含有1 個根管，近中頰根中含有2 個根管（MB2）；Ⅲ類：3 個牙根發生部分融合，表現為近中頰根、遠中頰根在根尖部發生融合，外加1 個獨立的腭根(Ⅲa 類)；或近中頰根、腭根在根尖部發生融合，外加1 個獨立的遠中頰根(Ⅲb 類)；或遠中頰根、腭根在根尖部發生融合，外加1 個獨立的近中頰根(Ⅲc 類)；Ⅳ類：只有頰根和腭根2 個牙根，腭根1 個根管，頰根有1 ～2 個根管；Ⅴ類：1 個圓錐形牙根，或兩根融合呈啞鈴形，或3 根融合呈Y 字或C 字形；Ⅵ類：近中頰根、遠中頰根、近中腭根、遠中腭根4 個牙根，每牙根內各含有1個根管；Ⅶ類：除近中頰根、遠中頰根、腭根外，尚有一個頰中間根位于近頰根和遠頰根之間；其他類型：不能歸為以上任何一種類型的。

牙根的判定方法：將根分叉位置位于髓室底往根尖方向未超過根長 1/3 的判定為兩個獨立牙根，超過根長 1/3 則判定為一個牙根[2-3]。

根管數目：以上頜第二磨牙髓室底平面的根管口數量作為根管數目。

根管彎曲角度和彎曲位置測量方法[4]：從近遠中向測量根管彎曲度，測量采用改良 Schneider測量，具體方法為：用自帶三維重建軟件測量工具中設定根管口為a 點，c 點為解剖根尖孔，從 a點沿根管形態畫一條直線，開始偏離直線的點為b 點。連接ab、bc 所交銳角即為根管彎曲度，根管彎曲度分級，根管彎曲度分為 3 級，1 級 ：彎曲度≤ 10°，2 級 ：10°＜ 彎曲度≤ 30°，3 級 ：彎曲度 ＞30°或存在兩個以上的彎曲 或存在第二彎曲（見圖 1 右側根管）。根管彎曲位置的測量：以 ab和 bc 的比值作為參考，設P= ab/bc，根據P值進行分類，共分為 3 類 ：I 類 ：P≤ 0.5，彎曲部位在根冠 1/3，Ⅱ類 ：0.5＜P≤ 2，彎曲部位在根中1/3，Ⅲ類 ：P＞2，彎曲部位在根尖 1/3。

圖1 彎曲根管示意圖

上頜第二磨牙近遠中徑和頰舌徑：參照翁西里等人[5]利用解剖學標志點制定的牙體外部形態測量標準如下：1)牙冠頰舌徑：頰面最凸點與舌面最凸點之間的垂直距離；2)牙冠近遠中徑：近中鄰面與遠中鄰面之間的最大垂直距離。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件對所得的計量資料和計數資料數據進行交叉表及卡方檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

納入研究的1017 顆上頜第二磨牙的牙根形態分類情況（見表1）：上頜第二磨牙牙根數目為1-4 個牙根都有，其中3 個牙根的檢出率最高為85.2%，兩個牙根檢出率為6%，單根牙檢出率5.4%。另外發現，有33 顆牙齒含有4 個牙根。有12 顆牙齒未納入牙根形態分型。使用卡方檢驗發現：不同牙位的牙齒在牙根形態上的分布差異存在統計學意義（χ2=18.433，P=0.005236）；牙根形態與性別：不同性別人群的牙齒在牙根形態上的分布差異無統計學意義（χ2=7.0257，P=0.3185）。

表1 上頜第二磨牙的牙根形態分類情況[n（%）]

對于上頜第二磨牙近頰根第二根管（MB2）的觀察，根據吳汝康等[6]《人體測量方法》中規定的牙齒年齡分段標準，將納入研究對象分為5組，結果如表2，卡方檢驗分析結果顯示：在不同年齡段分組之間MB2的檢出率差異無統計學意義（χ2=5.8616，P=0.2097＞0.05），＜45 歲和＞45 歲兩個年齡段之間MB2的檢出率差異無統計學意義χ2=0.03077，P=0.8608＞0.05）。

表2 不同年齡組MB2 及四牙根的檢出率

對于上頜第二磨牙中含有4 個牙根的觀察，各年齡組的4 根牙的檢出率差異有統計學意義（χ2=12.101，P=0.01661＜0.05），其中56 歲及以上年齡組的四根牙檢出率最高為6.82%。

從表3 中可以看出上頜第二磨牙牙冠部頰舌徑測量數值均大于近遠中徑，兩者之間存在著顯著差異(P＜0.05)。使用單因素方差分析顯示：不同根管數目的頰舌徑（P=7e-13）、近遠中徑（P＜2e-16）及兩者比值（P＜2e-16）的測量數值均差異存在統計學意義 （P＜0.05）。進一步的兩兩比較結果顯示：其頰舌徑、近遠中徑的平均測量值越大根管數目越多，不同根管數目所對應的頰舌徑測量值與近遠中徑測量值的比值差異也存在統計學意義 （P＜0.05）。

表3 上頜第二磨牙牙根數目與牙冠頰舌徑、近遠中徑的關系()

表3 上頜第二磨牙牙根數目與牙冠頰舌徑、近遠中徑的關系()

注：a,b,c,d：表示同一豎列的不同字母的數值間相比較，差異有統計學意義P＜0.05

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納入研究的539 例病例中，有478 例存在雙側上頜第二磨牙，以牙根數目分組討論上頜第二磨牙的牙根和根管數目、形態的對稱性。結果顯示：不同牙根數目的男性人群在牙根數目對稱、牙根形態對稱、根管形態及四種特征均對稱方面都存在統計學差異(P＜0.001)，但在根管數目對稱方面差異不存在統計學意義(P＞0.05)。不同牙根數目的女性人群在牙根及根管的數目和形態對稱及四種特征均對稱方面差異均存在統計學意義(P＜0.001)，見表4～5。

表4 男性人群上頜第二磨牙雙側對稱性研究[n（%）]

表5 女性人群上頜第二磨牙雙側對稱性研究[n（%）]

上頜第二磨牙近頰根管和遠頰根管的彎曲度和彎曲位置分析發現：多數根管都是＞30°的重度彎曲，彎曲位置在根中1/3，不同牙位的牙齒在根管彎曲上的分布不存在統計學差異（P＞0.05），結果見表6-7。部分牙齒根管形態見圖2。

表6 上頜第二磨牙根管彎曲度情況(°,)

表6 上頜第二磨牙根管彎曲度情況(°,)

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表7 上頜第二磨牙頰根彎曲位置測量的比較(mm,)

表7 上頜第二磨牙頰根彎曲位置測量的比較(mm,)

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圖2 部分上頜第二磨牙牙根形態

3 討論

在口腔疾病的臨床診療過程中，常常使用根尖片，曲面全景片和CBCT 作為輔助手段，但是，根尖片的顯示有局限性，同時上頜第二磨牙位于牙弓后端，拍攝時會因為上頜竇底和顴弓的影響，對牙根和根管形態產生一定的干擾。曲面全景片將原本立體的圖形縮小成平面，常常造成一定的誤差，且對于單顆牙的細節無法精確地展示。而CBCT 能進行3D 立體成像，更加精準地表現牙體的解剖形態，滿足牙體牙髓?？婆R床工作的需求。

在上頜第二磨牙牙根形態中，三根牙的檢出率最高為，其次是雙根牙，再次是單根牙,最低是四根牙。與戴德華[6]和李亞梅等[7]研究結果基本一致。在上頜第二磨牙的三根牙檢出率上與夏現印等[8](88.62%)、夏雨[9]（78%）的結果很相近。但是，與羅瑤[10]和余晗玥[3]報道的中國人群三根牙的檢出率54.39%和 55.75%的結果有一定的差距?？赡芘c環境因素，地區差異、人種不同和牙根數目的判定方法不同有關。本文中中國新疆地區人群上頜第二磨牙融合根的檢出率為1.4%，與羅成[11]報道的42.2%和Keskin[12]報道的25.7%差異較大，可能與融合根的判定方法有關，從而導致結果偏低。對于融合根的分型和研究應當更為復雜，本文不做單獨討論，但是融合根會導致根管的融合和管間交通支的形成，對根管治療中根管的清理帶來難度，臨床中應注意機械預備和化學預備的雙重結合，提高治療的成功率。

納入研究的1017 顆上頜第二磨牙有112 顆有近中頰根第二根管（MB2），發生率為11%，本研究發現MB2 的發生率與年齡無關。既往報道上頜第二磨牙的MB2 發生率為13.87%～32.3%[7,10,13-14]。Martins 等[15]通過對大樣本量的上頜第二磨牙的研究得出，MB2 在年輕人中發生率更高。但是，也有文獻報道與之相反，Guo[16]研究發現在北美人群中，其上頜第一磨牙的MB2 發生率在60 歲以上年齡組明顯高于60 歲以下年齡組。分析原因可能是，隨著髓腔增齡性的變化，繼發性牙本質的不斷沉積，使得細小的MB2 沒有被檢測出。還有可能和檢出手段有關，牙體磨片體外檢測、切片法、透明標本法、X 線片觀察和CBCT 檢測等方法，在MB2的檢出率上存在一定的誤差。綜上所述，在不同地區和人種之間MB2 發生率的差別較大，和年齡的相關性有待進一步研究。但是，臨床工作中，提示牙體牙髓醫生應盡量尋找MB2，利用顯微鏡和CBCT 仔細、反復探查近中頰根，以免遺漏根管。

既往的研究報道上頜第二磨牙4 個牙根的發生率非常低，為0.06%～1.64%[2,3,7]。本研究中四根牙發生率高于文獻報道，且與年齡成相關性?？赡軐τ谒母赖呐卸ǚ椒ú煌?，所以可能導致其發生率偏高。33 顆四根牙中VI 型有15 顆，VII型有6 顆。其余12 顆均為4 個牙根有部分融合，但融合又未超過根長的1/3，其根管形態也較為復雜，所以算作四根牙。四根牙的根管形態規律性很低，在根管治療中對于根管口的尋找，根管預備、消毒和根尖封閉的難度很大。四牙根的發生機制目前尚不明確，有報道稱[17]可能與根系發育過程中外源性或內源性因素對Hertwig 上皮根鞘(Hertwig’s epithelial root sheath,HERS)的干擾有關。也有學者[18]認為四根牙的發生是與上頜第二磨牙與副磨牙融合有關。所以，臨床診療過程中，若發現牙根部分融合，又有四根牙的影像時，建議提前與患者溝通，告知牙體變異，操作難度大，治療復雜。

本研究發現上頜第二磨牙的牙冠頰舌徑及近遠中徑與根管數目存在一定的聯系，牙冠的頰舌徑長度均大于近遠中徑。其頰舌徑、近遠中徑的平均測量值越大，其根管數目越多。與戴德華等[6]的研究基本一致。在臨床診療過程中，若發現牙冠短小提示單根管的可能，若牙冠頰舌徑和近遠中徑都較大，提示四根管的可能性較大。同時開髓后，可根據牙冠的大小預估牙根的數目，以利于尋找根管口。

對雙側上頜第二磨牙對稱性的研究發現，對稱率最高的為三根牙，最低為四根牙，提示牙根變異程度越大，對稱率越低。根管的彎曲程度是臨床中根管治療中難易程度的關鍵影響因素，Qiao X.等[19]研究表明，近中頰側根管的彎曲度大于遠中頰側和腭側根管，因此，我們對上頜第二磨牙的近中頰側根管和遠中頰側根管進行彎曲程度的評價，可以看出近中頰根彎曲度大于遠中頰根，重度彎曲的根管占60%以上，彎曲位置多在根中1/3。所以，在根管治療時術前的影像學分析，初支銼預彎以及使用高彈性的鎳鈦器械，可防止根管側穿和器械分離。

4 結論

新疆地區人群上頜第二磨牙的牙根和根管情況較復雜，其解剖外形與牙根和根管形態存在一定相關性，但是又有其自身的特點。三根牙的檢出率最高，四根牙檢出率最低，不同牙位和性別在牙根形態上的分布存在統計學差異；頰舌徑、近遠中徑的平均測量值越大，其對應的根管數目越多，在牙根和根管形態分布上有左右對稱性趨勢，根管主要在根中1/3 彎曲，彎曲角度大，在臨床診療中可以借助CBCT 來分析和了解上頜第二磨牙的形態，以提高新疆地區上頜第二磨牙治療的成功率。