認知行為干預在神經內科住院患者跌倒恐懼中的應用效果

朱大勇

【摘要】? 目的? 探討認知行為干預措施對神經內科住院患者跌倒恐懼的應用效果。方法? 收集2019年11月- 2022年8月在醫院神經內科住院且跌倒評分高?；颊?8例為研究對象，按照組間基線均衡可比的原則分為觀察組（n=24）和對照組（n=24）。對照組給予神經內科住院患者常規護理，觀察組在常規護理的基礎上予以認知行為干預。比較兩組患者干預前后跌倒知識及跌倒恐懼水平情況。結果? 兩組患者干預前跌倒恐懼水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后兩組跌倒恐懼水平均較干預前有所降低，其中觀察組干預后跌倒恐懼水平較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。干預前，兩組患者跌倒知識水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組跌倒知識水平較干預前明顯提升，而對照組有所降低，組間比較觀察組跌倒知識水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 基于認知行為理論的護理干預能夠改善患者跌倒恐懼程度，同時提高了患者跌倒認知水平。

【關鍵詞】? 認知行為；腦卒中；跌倒恐懼

中圖分類號? R473.5? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）07--03

跌倒恐懼癥[1]是Tideiksaar和Kay于1986年提出，是指個體因恐懼跌倒而懼怕會跌倒的活動，從而自行減少各種活動機會，導致自我行動能力降低，進一步影響康復鍛煉依從性，對老年患者生理康復和心理健康造成嚴重影響。研究顯示[2-5]，在老年患者中，有過跌倒史的患者其患病率高達90%，在未跌倒的患者中這一比例為65%。卒中發生后，由于大多數患者存在不同程度運動（平衡力、肌力）及認知功能的下降等，其跌倒恐懼感常處于較高水平。認知行為干預[6]是一種心理治療干預形式，致力于塑造患者的思維和行動，改變患者扭曲的、誤解的認知、調節負性情緒，幫助人們發展和應對機制和自信心，從而實現治療目標。而跌倒恐懼又是一種重要的負性心理后果。研究發現[7-8]跌倒恐懼與認知行為呈一定相關性，且跌倒恐懼會使患者產生非適應性認知并采取消極的應對方法?；谡J知行為理論下的干預方案有利于緩解患者跌倒恐懼的程度。本研究通過對神經內科住院患者進行認知行為干預，觀察對患者跌倒恐懼的影響，旨在為臨床制定跌倒防范干預措施提供參考。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2019年11月- 2022年8月醫院神經內科住院的48例患者為研究對象，按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組（n=24）和對照組（n=24）。納入標準：病情穩定，無嚴重的心、腦、肺疾病以及精神疾患。排除標準：①意識不清，智力障礙，語言理解和表達障礙，不能和醫務人員交流或服從指導者；②醫囑絕對臥床患者。對照組男性11例，女性13例，平均年齡69.25±10.19歲；觀察組男性9例，女性15例，平均年齡64.95±10.98。入院前兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? 護理方法

1.2.1? 對照組? 采取神經內科常規護理，良好舒適的住院環境，安靜整潔；建立良好的護患關系。常規護理宣教。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎上開展跌倒恐懼的認知行為干預護理，具體內容如下。

（1）成立神經內科認知行為干預團隊：本干預團隊主要包括：醫師（專業主要涉及神經內科、心理醫學科、護理學）副高職稱以上，各1名，科室副主任護師及心理治療師各1名，責任護士2名。

（2）認知行為干預方案：認知行為療法的干預方案主要涵蓋認知干預及行為干預。本研究干預模式中以“小組式干預模式”的方法接受培訓，每個小組分配2～4名患者。每隔天15：00～15：30在患者示教室授課，未按時參加本次課程者，安排在其他時間予以補課。

（3）干預措施：①入院當日對患者進行認知評估，探索思想與不良適應反應，識別風險行為，邀請患者加入干預群組。②在第1節課程中，根據患者目前疾病診斷和護理現狀等使用視頻、宣傳畫冊等多途徑向患者講解疾病健康宣教知識，用藥知識、跌倒預防措施等，介紹住院環境以及跌倒風險因素等，糾正患者認知偏差；③在第2節課程中，培訓者幫助患者理解自身思想和行為之間的聯系。讓他們進行冥想、深呼吸、放松及制定出1個認知分散計劃。同時指導患者傾訴、聽音樂等措施，緩解患者孤獨感；④在第3節課程中，主要為行為干預。增強平衡能力，引導患者主動下床活動，主動參與康復鍛煉，向患者講解康復鍛煉的意義，介紹康復鍛煉計劃，識別潛在風險，并做好安全計劃，循序漸進為患者設定小階段鍛煉目標，例如在沒有外力的幫助下患者能自行站立，指導其保持膝蓋屈曲角度30度，無明顯抖動，以提高下肢肌肉力量，糾正平衡缺陷。⑤角色扮演，本培訓中的角色扮演主要專注于案例演示，相關認知行為技能的實踐，在扮演中選取現實生活中常見的摔倒案例，通過案例中的扮演和后續的分析，使患者更好地吸收及利用本次課程中學習到的知識。⑥增強患者信心，責任護士每日對患者學習到的跌倒防范措施、知識以及患者情緒和康復鍛煉的目標進行測評，幫助回顧和推進患者小階段目標，制定有規律的鍛煉計劃。向其它患者分享害怕摔倒的態度和經歷，分享應用認知重組技能的經驗。做好兩組患者觀察指標的監測。

1.3? 觀察指標

（1）跌倒恐懼評分：使用王蕾[9]漢化修訂版跌倒恐懼量表（fear of falling questionnaire-reversed，FFQ-R）。該量表Cronbach'sα系數為0.747，采用1～4 級評分法，共25個條目，其中條目8 、9 、11、13反向計分，最終分數越高，跌倒恐懼感越深。

（2）跌倒知識：選用李宏坤[10]在住院患者跌倒知信行研究中的跌倒知識問卷進行調查，此量表Cronbach'sα總系數及各維度系數均為0.720以上，知識維度條目共14條，采用1～ 5級評分法，最終分數越高，說明患者對于跌倒相關知識的認識越透徹。

1.4? 數據處理方法

采用Epidate 3.1進行數據錄入，SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，對于符合正態分布的計量資料采用“均數±標準差”表示，兩組間均數對比采用t檢驗，多組間均數比較則采用方差分析。計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者干預前后跌倒恐懼水平比較

干預前，兩組患者跌倒恐懼水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者干預后，跌倒水平均較干預前有所降低，其中觀察組干預后跌倒恐懼水平較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者干預前后跌倒知識水平比較

干預前，兩組患者跌倒知識水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組跌倒知識水平較干預前明顯提升，而對照組則有所降低，組間比較觀察組患者跌倒知識水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

3.1? 認知行為干預對神經內科住院患者跌倒恐懼水平的影響

跌倒的發生是一個復雜的問題，涉及到身體、心理、行為和環境等之間的相互作用，跌倒恐懼感具有一定的復雜性，且時常呈動態變化的趨勢[11]。有研究表明[12-13]跌倒恐懼會導致患者生活質量下降、負性情緒的產生、自我效能降低，患者日常生活下降。因此臨床醫護人員在跌倒預防計劃中應以患者為中心，早期識別存在跌倒恐懼的老年人，并通過多學科團隊實施預防性護理干預。國外學者[14]對中風后患者的研究證據支持認知行為干預措施，能夠增強患者主觀平衡信心，提高康復效果，能夠減少恐懼回避行為，降低跌倒風險。本研究以神經內科住院患者為研究對象，神經內科住院患者老年人和老年中風患者居多，老年人認知能力和生理身體機能下降，導致患者害怕跌倒而不敢活動，進一步影響了患者生理、心理康復進展。因此本研究基于認知行為理論實施跌倒恐懼護理干預，促進患者快速康復。結果發現，基于認知行為的干預，患者跌倒恐懼水平下降。崔金燕等[15]對老年髖部骨折患者跌倒恐懼的研究中發現認知行為干預方法具有良好的效果，可顯著提高其生活質量水平。

3.2? 認知行為干預對神經內科住院患者跌倒知識水平的影響

本研究結果顯示，通過對神經內科住院患者進行認知行為干預，觀察組患者對于跌倒知識水平的認知顯著高于干預前。究其原因，首先患者入院初期，研究小組成員對患者的認知水平進行了全面的評估，同時在第1節課程中根據患者的具體情況，使用視頻，宣傳畫冊等多途徑向患者講解疾病健康宣教知識，用藥知識、跌倒預防措施等，上述措施的有力實施是住院患者跌倒知識水平提高的直接因素。其次，本干預項目中經驗的分享和角色扮演也是患者知識來源的重要途徑之一，通過案例中的角色扮演和患者之間對于摔倒態度和經歷分享的方式，給患者之間提供了交流的平臺，他們可以相互之間討論自己的健康問題。再次，醫務人員對于其干預成果給予階段性的反饋，使患者形成良性循環，從而達到一個積極的效果。此為本研究中研究對象跌倒知識水平提高的間接因素。

綜上所述，隨著本研究中認知行為干預方案的有效實施，提高了神經內科住院患者對于跌倒風險因素和跌倒相關知識的進一步了解，同時也降低了患者對于跌倒的恐懼感。本研究由于條件限制，自身研究能力有限，僅在患者住院期間開展干預，未對患者進行縱向隨訪干預，其遠期效果仍有待繼續研究討論。

4? 參考文獻

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[2022-12-12收稿]