一般家用牙齒美白產品的有效性和安全性

龍赟子 汪 洋 安 娜*

(1.北京大學口腔醫學院·口腔醫院，綜合二科 國家口腔醫學中心 國家口腔疾病臨床醫學研究中心口腔生物材料和數字診療裝備國家工程研究中心;2.中日友好醫院口腔醫學中心)

引言

隨著經濟和社會的發展，人們對牙齒美觀的需求也日益增加，其中牙齒顏色是牙齒美觀至關重要的一個方面。健康的牙齒顏色為黃白色，但并不均一，受到牙釉質和牙本質的共同影響。牙釉質是位于牙冠表面一層白色半透明的組織，主要由羥磷灰石組成，其顏色與釉質的礦化程度、厚度有關。而牙本質是位于釉質下方的淡黃色、不透明組織，其顏色受到年齡的影響[1]。因此，牙齒的顏色是光線在牙釉質和牙本質兩個界面透射、折射、反射造成的共同結果[2]。

在進行牙齒美白前，充分了解牙齒變色的原因至關重要。牙齒變色可分為外源性著色和內源性著色。外源性著色是指外源性色素或口腔中細菌產生的色素在牙面沉積導致的牙齒著色，可由吸煙、長期攝入含色素食物(如咖啡、紅酒、茶、檳榔等)、使用氯己定等藥物或接觸某些重金屬引起，也可由于口腔清潔不良、糖分殘留等，色素沉著于菌斑和脫礦牙體組織中。而內源性著色主要指牙齒內部發生的改變所致的顏色變化，如牙齒增齡性變化帶來的牙齒變黃，四環素、氟斑牙等牙釉質發育不良等。

牙齒美白主要利用以下原理：①牙釉質具有滲透性，過氧化脲、過氧化氫可通過牙釉質滲透至牙本質層，利用氧化還原反應分解牙齒中的顯色物質，可達到漂白牙齒顏色的效果；②利用機械磨擦以及一些化學物質，充分清潔牙面，去除部分外源性著色，減少色素、牙石再沉著，可達到顯露牙齒“本色 ”的效果。

目前牙齒美白渠道主要有診室美白、在醫師監督下的家庭美白，以及無需醫師監督下使用的一般家庭牙齒美白產品。一般家庭牙齒美白產品的特點主要有二：①無需專業人士監督，通常由患者自行判斷牙齒著色的原因及決定使用的產品；②考慮到安全問題，美白劑中漂白成分(過氧化氫或過氧化脲)的濃度較低，且在不同國家有不同的規定。本研究將對不同種類的一般家庭牙齒美白產品的有效性和安全性進行綜述。

1 美白牙膏

美白牙膏是具有去漬或美白功效的牙膏，常見的美白功效成分主要有增強型磨擦劑、化學藍色染料、焦磷酸鹽或多聚磷酸鹽、低濃度的過氧化物等不同類型。與普通牙膏相比，許多美白牙膏含有更多的磨擦劑成分,常見的有水合二氧化硅、碳酸鈣、磷酸二氫鈣、焦磷酸鈣、氧化鋁、納米羥基磷灰石、碳酸氫鈉等。這些磨擦劑大部分是不溶性顆粒，硬度高于色素膜，可加強對外源性色素的清潔。許多研究表明，美白牙膏在吸煙、喝咖啡、喝紅酒、飲茶、使用氯己定的人群中可有效去除外源性著色[3～5]，并防止外源性色素沉積[6，7]。由于磨擦劑的增強，牙齒磨耗的擔憂也隨之而來。有研究表明，牙膏對牙本質去污能力與磨損性之間并不完全相關[8]。有研究對幾種美白牙膏成分對牙釉質表面粗糙度的影響進行評估，其影響在臨床上均是可接受的,且不會對牙釉質的顯微硬度造成顯著影響[5]。而國際標準ISO 11609:2017(E)中關于牙膏對牙釉質和牙本質的磨損性均有相關要求，符合標準的產品均可安全使用。值得注意的是，酸蝕的牙釉質[9]及牙本質[8，10]表面硬度更低，因此，對于牙釉質結構有明顯酸蝕缺陷、牙本質大面積暴露的人群，可考慮減少高磨擦性美白牙膏使用的頻率，注意刷牙的方式和力度。

美白牙膏可能還含有一些不同功能的美白成分：焦磷酸鹽可抑制牙菌斑礦化速率，預防牙結石形成[11]；六偏磷酸鈉對羥磷灰石中的鈣有很強的結合能力，在牙齒表面形成聚磷酸鹽膜，阻止菌斑、色素的沉積；也可和已沉積的色素發生化學結合，移除色素分子，同時也可結合牙石中的鈣離子，破壞新形成的牙石的結構，使其松散容易被去除，從而抑制牙石進一步沉著[12]。一些美白牙膏中還加入了過氧化氫，但由于作用時間短及含量濃度低，實現漂白效果比較困難。盡管有研究表明，含低濃度過氧化氫(0.75%～2.8%)的美白牙膏能有效漂白牙色[13]，但結果存在爭議，其有效性需要進一步研究證實。

除此之外，一些美白牙膏加入了化學藍色染料，基于光學理論，改變牙齒的色彩感知。光射到染料表面，會發生更多的散射，將反射的牙齒顏色從黃色變為藍色，創造了光感錯覺，使牙色顯得變白。但研究表明含這種藍色染料的牙膏美白效果不明顯[14]。一些美白牙膏加入了活性炭以期吸附色素，但尚未有充分證據證明其美白效果[15，16]。

綜上所述，美白牙膏對外源性色素去除的效果值得肯定，但缺乏證據表明其有真正的漂白作用。對于有吸煙、喝茶、喝咖啡、喝紅酒等易于增加外源性著色的人群，適合使用這類產品。

2 美白牙貼

為進一步方便人們在家實現牙齒美白，美白牙貼應運而生[17]。美白牙貼是一種聚合物的薄膜，表面覆蓋含有過氧化氫的膠質薄層，由消費者自己順應牙齒排列貼于牙面，作用一定時長后以達到美白的效果。該技術可達到漂白牙色的目的[18,19]，含3%過氧化氫的美白牙貼可達到與10%過氧化脲凝膠定制托盤相近的美白效果[20]。近期的一項meta分析表明，有中等強度的證據顯示，使用美白牙貼產品與醫師指導下的家庭美白相比，兩者均能有效漂白牙色，且兩組間的最終顏色差異小，無法用肉眼識別[21]。得益于其接觸時間長，過氧化氫濃度較高，相較于其他如美白牙膏、部分外涂美白產品，美白牙貼是更有效的選擇[22,23]。研究也表明，在發揮美白作用的基礎上，佳潔士美白牙貼不會改變牙釉質表面的顯微硬度、結構，對牙釉質和牙本質的化學成分也無明顯影響[24]。

然而，這類產品由于含水量低，會吸收牙齒內的水分，打開通往牙本質小管的通道，較易導致牙齒敏感和牙齦刺激[18,25]。因此，這類產品在部分國家使用受到限制，不能作為一般家用產品出售。不同國家對該類一般家用產品的濃度也有自己的標準，如美國規定過氧化氫的濃度應低于11%，而我國規定家用美白牙貼的過氧化氫濃度不超過3%。在正確使用這類產品時，這些副作用是溫和且可逆的[23]，也可以被專業的臨床醫師發現和控制。在使用這類產品前，保險起見，仍建議經臨床醫師對牙體、牙周情況進行充分檢查后再進行使用。

3 美白漱口水

美白漱口水主要通過低濃度過氧化氫的氧化還原反應發揮美白作用。有些產品含有六偏磷酸鈉，可預防外源性色素沉著[26]。另有產品含有焦磷酸鹽，對羥基磷灰石的鈣離子有很強的親和性，降低外源性著色物與羥基磷灰石的結合能力，也可預防色素沉著[27]。美白漱口水的主要爭議在于其單次作用時長短，作用濃度低，因而漂白作用效果存疑。目前的證據顯示，美白漱口水可作為保持牙色、防止漂白后顏色復發的一種方法，對漂白后的牙齒，可起到與美白牙膏相同的抑制外源性色素再沉著的作用，而不建議作為漂白牙齒的有效手段[28～30]。另外，有研究表明低pH值的漱口水會導致經漂白后的牙釉質表面顯微硬度降低，結構變粗糙[31]，因此建議經過漂白治療后的人群選擇非低pH值的美白漱口水。

4 涂抹式美白凝膠

21世紀初，美白凝膠作為專業漂白的低成本替代品開始出現。美白凝膠是將過氧化氫或過氧化脲加入到一種懸浮液中，使他們能夠附著在釉質上，而不需要物理屏障，并通過涂抹工具(刷子、筆、棉簽等)置于牙面上的一類產品。一項臨床研究表明，無論是自行操作還是臨床醫師操作，6%過氧化氫美白凝膠具有顯著的臨床療效[32]。但近期一項系統綜述顯示，由于現有研究數量有限，以及測試的產品和方案種類的差異，這類產品在美白效果方面的有效性方面不完全確定[33]。

美白乳劑(Emulsion)技術是近幾年最新出現的技術，采用油性基底包裹親水性過氧化氫，當與親水性牙釉質表面接觸時，利用水相與水相之間的“磁”吸原理，親水性漂白成分過氧化氫精準作用于牙釉質并逐漸滲透入牙釉質內產生美白效果。相較于美白牙貼，該技術的油性基底覆蓋于牙齒表面有利于保持牙齒內部水分，不會引起牙齒脫水，從而減少對牙本質的刺激，大幅降低牙齒敏感的發生。同時，其基底延展性良好，更方便涂抹于牙齒鄰面，達到全牙面均勻美白效果。研究顯示該技術具有良好的美白效果[34]，且效果溫和，幾乎沒有牙齒敏感的發生[35]，是一種有應用前景的新型一般家用美白技術，但目前研究較少，有待更多的研究進行探討。

5 小結

綜上所述，由于不同的一般家用牙齒美白產品的技術原理的差異，其應用范圍并不相同。作為臨床醫師，應充分了解每類產品的作用方式，才能更好的給患者指導意見。同時，患者也建議經臨床醫師評估口腔條件后再行使用。