從客體關系理論理解精神分裂癥患者被迫害妄想

蘇映, 吳娜, 王蘭蘭, 王麗華

1 引言

近100 年來，科學研究對精神分裂癥的生物機制以及心理社會環境對其表達的影響有了更加深入的理解。臨床工作人員對精神分裂癥患者的心理干預以及采用的抗精神病藥物治療，使得患者的康復程度已好于傳統預期（van Os & Kapur, 2009）。我國對于精神分裂癥患者的心理治療仍處于起步階段。近年來有學者運用認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）對分裂癥患者進行干預，發現干預效果優于常規護理對照組（鐘國堅 等,2018; 張燕琴 等, 2019）。但精神分裂癥患者存在不同程度的認知功能缺損，且差異較大，部分患者接受目前的認知康復等治療后還存在一定程度的障礙（孫占娟, 2018）。尤其對于難治性精神分裂癥患者，部分患者對抗精神病藥物的耐受性強，藥物治療效果不佳；他們在康復期長期遭受妄想、幻覺等精神病性癥狀的困擾，認知功能水平低（司天梅 等, 2018），也很少參與到各類心理治療的研究中。個別研究發現少數經驗豐富的精神分析師對精神分裂癥患者的治療有助于患者癥狀改善，但大部分研究未找到顯著證據支持精神分析治療的療效（Fenton, 2000）。

在精神科臨床治療中，部分精神分裂癥患者在非精神病發作期也深受精神病性癥狀困擾，各類藥物及非藥物治療后未見有效改善，在認知層面因妄想、幻覺以及言語思維紊亂等原因，致其無法進行有效交流，也限制了對他們進行諸如CBT治療的可能。面對這部分病程長、認知功能水平低且有持續妄想或幻覺等陽性癥狀的患者，在根據循證醫學的證據給予藥物及非藥物治療之外，如何在臨床工作中與之互動交流，理解他們的癥狀，并輔助行之有效的心理治療是一個有待探索的領域。

從弗洛伊德起，心理學家以及精神分析師對于精神病性癥狀已有深入的分析與討論?！巴氚V呆”是弗洛伊德早期用于描述精神分裂癥和妄想障礙的詞語。他認為妄想癡呆是患者把力比多撤回自身的病理性自戀過程，旨在提高患者自身的自尊水平；而父母對患者的批判性影響使得父母被感知為審查者，與患者的被監視妄想有關（桑德勒,珀森, 馮納吉, 2018）。在《夢的解析》中，弗洛伊德認為精神病和夢“本質上是相似的”，并且這兩種現象都是關于愿望的實現（Freud, 1953）。他斷言這兩種現象的出現，是個體經歷了長期持續的幻覺和妄想的結果，而那些康復的精神病患者經常形容他們的精神病狀態就像在做夢一樣。弗洛伊德認為神經質的患者也有精神病患者表達出的心理狀態，但是他們能夠設法壓制（Karlsson,2016）。因此，如果在嚴重的心理危機和心理崩塌的現實情境下，更先進的防御機制失去了作用，每個人都有發展出精神病性心理狀態的可能。舉例來說，在生活中，普通人也有可能在某些時刻，在沒有現實證據的情況下認為自己被針對，受到不合理的非議，但這些想法可能一閃而過，達不到持續堅信的程度；若找到與自己的想法相反的證據，他們則能夠轉變想法并且對生活影響不顯著。但精神病患者，尤其像偏執型精神分裂癥患者則無法壓制這些被針對、被迫害的負面想法，他們的生活建構在自己的內在幻想而非外在事實之上。

除以弗洛伊德為代表的經典精神分析學派外，在英國形成和發展起來的客體關系學派對于理解精神病性癥狀也有重要的貢獻。Karlsson 認為客體關系學派的貢獻在美國并未被大范圍地理解與傳播（Karlsson,2016）。在中國，有學者系統地梳理了客體關系學派的理論與歷史（王國芳, 2004;王禮軍, 2017; 王禮軍, 郭本禹 等, 2019; 袁小燕, 王禮軍 等, 2020; 丁飛,2016），但并未將其與精神病性障礙的心理治療和精神科的臨床應用結合在一起。本文旨在初步探討運用客體關系學派視角理解部分精神病性癥狀發生的機制以及患者可能的內在體驗。

2 從客體關系理論理解被迫害妄想

2.1 分裂與偏執-分裂心位

客體關系學派是以梅蘭妮·克萊因、比昂、羅森菲爾德等人為代表的，以早期母嬰關系為核心的精神分析學派。1920-1960 年，克萊因基于大量的兒童精神分析案例，結合弗洛伊德早期驅力理論，開創性地使用無意識幻想、投射、投射性認同與內攝性認同、人格形成中的分裂、偏執-分裂心位與抑郁心位等概念描述一周歲內嬰兒的內心世界和心理發展，逐步奠定客體關系學派的基礎，也極大程度影響了英國精神分析學界（王國芳, 2004; 王禮軍, 2017）。

克萊因將精神疾病的根源提前至早期母嬰之間的客體關系，認為嬰兒關于好客體與壞客體的混淆是導致精神病的根源；同時將由嬰兒幻想所喚起的強烈焦慮視為心理疾病的重要源頭（袁小燕 等, 2020）?？巳R因認為，人類心理發展中有兩種心位：偏執-分裂心位（paranoid-shizoid position）與抑郁心位（depressive position）。當個體處于偏執-分裂心位時，主導的防御機制是分裂（splitting）。例如，嬰兒將母親的乳房分裂為“好”乳房與“壞”乳房；與這種客體的劃分相應的，嬰兒的自我也被分裂為力比多自我和破壞性自我兩部分，即“好我”與“壞我”。她指出，分裂是這一時期重要的防御機制，它是一種在幻想中為了應對毀滅性沖動而發生的行為（王禮軍, 2017;丁飛, 2016）。處在前言語期的嬰兒會用“投射性認同（projective identification）”這種方式把自己身體內部的體驗與無意識幻想結合，投射給外部世界的客體，而從客體接受回來的信息通過“內攝性認同（introjective identification）”再度回到嬰兒身上（Roth,2017）。

精神分裂癥的一個主要特征是個體區分幻想和現實的能力崩潰（通常稱為明顯缺乏自知力）以及妄想和/或幻覺的出現。在臨床中，被迫害妄想是尤其常見的妄想內容。很多分裂癥患者都有類似的體驗：患者在自己感受到的世界中受到迫害，面臨被不明壞人監視、殺害的威脅，患者深受恐懼；但有些時候他們又是勇敢的斗士、無畏的好人，或得到能力強大的天使的幫助，可以與邪惡斗爭。他們的世界由諸如邪惡與天堂之類涇渭分明的元素組成，飽含強烈的情感。

基于克萊因的學說，這些明顯類別（“邪惡”與“天堂”）的形成和維持可以理解為“分裂”（克萊因,2020）。一個客體（例如母親）被拆分為“好的”部分（“好媽媽”）和“壞的”部分（“壞媽媽”）；正如一個“自我”也遵循相同的過程，會被拆分為好的部分和壞的部分。在這個被迫害妄想的體驗中，患者對自己的體驗也分為好的自我（強大的斗士）和壞的自我（被迫害的無助者）。進行迫害的壞人或者好的天使都是患者自我分裂的碎片部分，被投射為好與壞的兩種極端形象在他自己之外?？巳R因在兒童患者身上也發現類似的幻想：“……堅信身邊總是存在著精靈與和善的人物（圣誕老人），這些人物的存在是要將他的焦慮掩蓋，因為他不斷感覺有恐怖的動物包圍著自己，它們威脅要攻擊他、吞噬他”（克萊因, 2021）。更具普遍性的例子是，偏執型精神分裂癥患者往往起病于控訴有壞人在監視、伺機迫害他們，他們無助且憤怒，甚至把刀具放在枕邊，意與迫害者抗爭。這些患者的體驗在客體關系學派看來，可以理解為患者的內在自我分裂為迫害者與被迫害者的碎片，而他們的情緒體驗在想要施加迫害的憤怒與被迫害的恐懼無助中不斷切換，倍感痛苦。

盡管與所有防御機制一樣，分裂可能會暫時緩解目前的痛苦，但過度使用這種防御機制會伴隨著一個可怕的后果：它削弱自我并使自我變得貧乏（克萊因, 2020）。分裂是一種攻擊自體的極端防御，分裂的患者保留了朝向自身的攻擊，目的是不讓“好的”與“壞的”狀態發生混合。在現實層面，過度使用分裂使患者遠離現實，因為在現實中，“壞媽媽”和“好媽媽”是一個整合的客體。在心靈層面，患者的心理能量被分裂耗盡，無法整合內心對客體的愛恨。而精神病性障礙患者習慣性地對自己的心智進行毀滅性的攻擊。他們自我的一部分將攻擊轉化為對外部世界的強烈恐懼和仇恨；而另一部分，是需要幫助的無助的自我。結果是，主體不斷處于自己即將破碎的恐懼中（欣謝爾伍德, 2017）。羅森菲爾德認為這類患者的自我或自體甚至分裂為一種粉碎的狀態，以至于嚴重妨礙到心智運作，達到心智失常的地步（欣謝爾伍德,2017）。由此我們會聯想到精神分裂癥常見的思維破碎的癥狀。借由患者有限的語言表達，我們可以感受到他們內在的嚴重的思維障礙和碎片化的心智。而對于大多數精神分裂癥患者被體察到的情感淡漠，克萊因認為是由于他們對自身的攻擊如此劇烈，以致于感到崩解、無法體驗情緒、失去客體，甚至像是人格某些部分死亡了（克萊因, 2020）。

值得注意的是，分裂不是精神病性障礙患者特有的防御機制，而是每個人身上都能被發現。尤其是在心理發展的早期，當嬰兒逐步意識到“好母親”和“壞母親”是同一客體，則逐漸邁入“抑郁心位”的整合狀態。不同于弗洛伊德的心理發展階段，克萊因認為人們終其一生，心理狀態都不斷地、反復地在這兩種心位間搖擺（王禮軍, 2017; 欣謝爾伍德, 2017）；而精神病性障礙患者往往固著于偏執-分裂心位（Segal,1981）。

2.2 抑郁心位與整合

處在偏執-分裂心位時，客體與自體分裂為完全的好與完全的壞、善良的或邪惡的。隨著嬰兒心智的發展，他逐漸意識到他幻想中的好與壞都指向同一個客體，他的心態從擔心自己湮滅的恐懼發展出對自己攻擊客體的內疚，以及對客體狀態的關心，這樣邁出了由偏執-分裂心位到抑郁心位的轉變（欣謝爾伍德, 2017）。當到達抑郁心位時，客體關系的主要特征是，客體被感覺為一個整體，并且個體對自我和客體之間的分離有更大程度的意識和區分。此時，矛盾的心理得到充分體現：即需要“涵容”同一時間對客體既愛又恨的關系（Segal, 1981）。由于體驗到矛盾心理，那么客體就不再是堅不可摧的，主體認為內在的自我已經攻擊、損害了好客體，這導致內在自我強烈的內疚感和悲傷，害怕失去好客體，試圖保護和修復它的損傷，并努力內攝好客體（Karlsson, 2016）。所以，抑郁心位中的“抑郁”指的是個體對于被損害的愛的客體（包括內在與外在）的悲痛感受。值得注意的是，這與臨床上的抑郁有很大不同。自我在抑郁心位上因為認同客體，害怕客體被損害而受苦，回到偏執的狀態則可消除抑郁心位的焦慮?？巳R因認為臨床上的抑郁是類似回到偏執狀態的方式，以此保護主體免于承受抑郁心位這種沉重的悲痛和擔心。所以在克萊因看來，臨床上的抑郁是一種更復雜的偏執狀態（欣謝爾伍德, 2017）。

處在抑郁心位中的主體，盡管有時被愛的需求沒有被客體滿足，而認為客體是“壞”的，主體仍能將這份“壞”與持續的愛整合，使得心智有一定的穩定性，而不是不顧一切運用分裂防御。主體開始發現外在客體獨立于自己而存在，體驗到悲傷與孤獨；但因為主體現在可以容忍客體的缺失，所以無需通過過度的投射、幻覺或迫害客體來獲得持續的陪伴（Karlsson,2016）。因此Karlsson 認為在心理治療成功結束時，許多精神障礙患者變得精神正常，但會因為抑郁心位這種悲傷特征而變得沮喪，疊加諸多現實因素，如社會孤立、內疚、羞恥和自責的精神病經歷，甚至可能引發患者的自殺念頭（Karlsson, 2016）。

在臨床中，因為抑郁心位的這種悲傷特征，患者常常短暫地抵達抑郁心位后無法承受這些具有現實感的悲傷與痛苦，仍持續地搖擺回偏執-分裂心位。舉例而言，在一個偏執型精神分裂癥患者身上，他堅信自己的生活遭到系統性的迫害，身邊所有的人都可能被一個“無所不能”的壞人操控而對他不利。在他經過持續一年每周一次的針對精神分裂癥患者個體復元力（individual resiliency）的心理治療后的某個時刻，他感受到深刻的痛苦與抑郁，因為自己“做什么都做不好，工作一直換，生活上也需要家人幫忙，自己是無能的” （Mueser et al., 2015）。這種在抑郁心位整合的痛苦對他而言如此難以忍受，沒過多久，他就回到了一直抱怨被“無所不能”的壞人迫害的生活。

2.3 容器與涵容

客體關系學派認為心理治療的重點在于修通深層焦慮、減少過度使用的投射性認同以及減輕對自體與客體之間關系的深度困惑（Roth, 2017）?；诳腕w關系學派發展出客體關系獨立學派（independent school），其代表人物溫尼科特提出的概念也對臨床治療產生了極為深刻的影響和推動。溫尼科特認為分析師要充當起具備良好應答性的“足夠好的母親”，提供“抱持環境”，幫助來訪者重新獲得童年發展期缺失的關懷與愛（丁飛, 2016）。

深受克萊因的影響，比昂把對嬰兒來說原始的壓倒性的感官、軀體和情感體驗稱之為β 元素。他認為處于焦慮的無意識幻想狀態的嬰兒通過痛苦哭泣、尖叫、各種肢體動作和面部表情變化等向外部世界傳達痛苦，引發外部的響應，此時嬰兒還沒有獲得思考的工具。比昂認為嬰兒的生存取決于是否有一個足夠好的客體能夠感受、識別與容忍嬰兒的苦惱，并將其轉化為可以讓嬰兒內攝回自身的安全且有意義的感受或想法。這就是將比昂指的β 元素轉化為可用的α 元素（Bion, 1962）。比如說母親在安撫嬰兒時給牛奶，或表現出笑容、溫暖，通過她們的語調進行交流理解，所有這些使嬰兒在感受到身體上的饑餓或不適，以及產生害怕被摧毀、被湮滅的無意識幻想時，可以減輕他們的焦慮、痛苦，使嬰兒更容易忍受。嬰兒通過內攝看護人的安撫和理解力，逐漸感覺安全，并獲得一種“思維能力”，從而克服這些因害怕被毀滅而帶來的恐懼和焦慮。所以，在與精神分裂癥患者的臨床工作中，治療的重要部分在于讓治療師成為一個思考的并且涵容的客體，幫助患者處理和轉化這些焦慮的β 元素。

對于精神病性障礙患者生活環境中的重要角色，如精神衛生?？茩C構的醫護人員、心理治療師以及家屬而言，嘗試理解精神病性障礙患者的內在世界，并且涵容其中的原始焦慮，通過語言或非語言方式幫助患者克服這些恐怖的內在體驗是重要的，也是困難的。部分醫務人員或家屬嘗試與患者對質事實，比如說“你所想的都不是真的，沒有要監視、迫害你的壞人，這些都是你的幻覺、妄想”，這樣的嘗試往往收效甚微，并可能引發患者與治療的對抗。如比昂所言，把患者發病時的處境類比為極度害怕滅亡的沒有思維能力的嬰兒，對患者諸如妄想、幻覺等癥狀采取理解與安撫，承認其內在恐懼、痛苦的心理現實，將自身安全的感覺通過溫柔的、理解性的言語，與笑容等非言語信號一起慢慢傳遞給患者，將自己當作患者深層焦慮感的一個容器，可能對患者當下的處境有幫助。

3 結論與展望

本文主要從客體關系學派的觀點來理解一些精神病性臨床癥狀中可能存在的心理狀態，尤其是精神分裂癥患者普遍具有的被迫害有關的妄想或幻覺。在對精神分裂癥患者的臨床觀察中，患者的諸多癥狀與情感反應都符合客體關系理論中關于嬰兒早期經驗的描述?？腕w關系學派呈現的嬰兒早期可能存在的被湮滅的恐懼以及無法忍受的痛苦經驗，與精神科臨床可以觀察到的患者感覺被迫害等飽含原始焦慮的妄想類似。理解原始的防御機制如分裂等帶給患者的短暫安慰及破碎的恐懼可以讓臨床工作人員更深刻地體會精神病性癥狀對患者內心世界可能產生的作用和影響。正如母親對嬰兒最深切的包容和理解可以把嬰兒內心的β元素轉化為α 元素，并使他開始有了思考的能力。精神科醫護人員、治療師以及精神衛生機構對患者的理解與涵容可以更好地幫助這部分內心破碎的患者對感受和思考能力進行整合。

麥克威廉斯曾建議謹慎處理精神病性患者的精神分析治療。因為對于精神病性患者，治療師往往會被激發出強烈的拯救欲望、父母般的保護欲，以及對患者由衷的同情。來訪者對治療師的強烈依賴也會帶給治療師不堪重負的責任感，治療師需擔憂自己心理的耗竭（麥克威廉斯, 2019）。英國精神分析師Henri Rey 曾把精神衛生機構比作“磚塊母親（brick mother）”（Steiner & Jackson, 2001），用它來形容精神衛生機構是能為這些內心深深恐懼、飽含焦慮的精神障礙患者持續提供穩定感、安全感的場所。精神衛生機構像母親強壯的手臂一樣為患者提供溫暖和安全感，同時也能承受患者精神世界內部或外部的攻擊。另一方面，部分精神障礙患者需要如磚塊般強有力的支持，才有機會得以整合。

本文從客體關系理論的視角闡述了如何理解精神病性障礙患者可能經歷的部分精神病性癥狀的內部體驗，尤其是被迫害妄想。文章也存在局限性。首先，客體關系理論來源廣泛，包括克萊因派、客體關系獨立學派與當代克萊因學派等。本文討論了克萊因、比昂、羅森菲爾德和溫尼科特等客體關系理論家的部分核心概念，并未涉及到其他重要而獨特的客體關系理論家，如費爾貝恩、巴林特、鮑爾比、岡特里普等，以及他們的理論對于精神病性癥狀的解釋。其次，本文也缺乏對其他精神癥狀（例如幻覺、臨床抑郁等），以及對精神病性障礙患者不同的人格基礎與其精神病性癥狀之間聯系的更為全面的探討。

客體關系理論在精神科與心理治療的臨床應用值得更深入的理論與實踐研究，并應結合臨床案例做進一步探討。從以上提及的客體關系學派的部分理論也可發現，對精神病性障礙患者的理解與治療絕非易事。然而從人文醫學的角度，對于部分深受精神病性癥狀持續影響的患者，在基于循證證據的個體化的藥物治療與非藥物治療之外，精神科醫生、心理治療師、患者家屬與醫院作為強有力的容器能夠理解與支持患者也是治療中不可低估的組成部分。一位維持著高社會功能的精神分裂癥患者薩克斯在自傳式回憶錄中記錄了她與疾病的漫長斗爭旅程，并描述了在英國接受克萊因學派分析師治療時的一些場景（薩克斯, 2013）。薩克斯本人飽含深情地表達了她感受到被深刻地理解，以及分析師對她的幫助與影響。作為沒有經過系統訓練的非精神分析師，精神科醫生、心理治療師與患者家屬也可以從客體關系學派理論中學習對精神病性癥狀的適應性應對方式，對患者當下的心理狀態提供理解、包容與安撫。