移植胰腺活檢的方法及其研究進展

王浩，陳光，高海軍，劉恩成，張浩楠，焦義龍，吳梅

（天津市第一中心醫院放射科，天津影像醫學研究所，天津 300192）

胰腎聯合移植和胰腺移植已經成為治療部分2 型糖尿病和1 型糖尿病的最佳方式。除了手術因素，術后管理是影響移植胰腺存活的重要因素之一，由于胰腺移植后的排斥反應缺乏特異性，排斥反應是胰腺移植后移植胰腺失功的重要因素之一［1-2］。胰腺移植后排斥反應會導致胰酶升高，但許多因素可以導致胰酶升高，為了有更好的治療效果往往需要組織活檢，否則可能適得其反。此外，排斥反應的治療需要明確排斥等級和類型以達到更好的治療效果，通過各種方式獲取組織進行病理檢查是診斷排斥反應的“金標準”［3］。胰腺移植物活檢的風險很高，對于移植胰腺的最佳活檢技術仍需要進一步研究。

1 胰腺移植的方式

胰腺移植主要有3 種方式：單純胰腺移植（pancreas transplantation alone，PTA）、腎移植后胰腺移植（pancreas transplantation after kidney transplantation，PAK）和同期胰腎聯合移植（simultaneous pancreaskidney transplantation，SPK），最常見的移植類型是SPK。目前胰腺移植中對外分泌胰液的處理主要有胰液膀胱引流和胰液腸道引流兩種方式。由于SPK移植的接受者均為5 期慢性腎病的糖尿病患者，因此不需要切除原有的胰腺，移植的胰腺和受者自身的胰腺同時存在。對于可能發生的移植胰腺的胰腺炎、移植胰腺排斥反應［4-5］和原發胰腺的胰腺炎等問題，鑒別診斷非常困難，而移植胰腺的活檢是診斷的金標準。

2 移植胰腺活檢的方式

在臨床實踐中，移植胰腺的活檢難以在臨床常規實施［6-7］。與移植腎活檢相比，移植胰腺的血管分布復雜，胰腺被黏附的受體腸包圍。此外，如果穿刺引起胰漏或腸漏，則會發生比較嚴重的后果，正是這些原因，雖然許多移植中心已經開展胰腎聯合移植，但移植胰腺活檢通常只在少數移植中心進行。目前移植胰腺活檢主要有4 種類型：經皮穿刺活檢、內鏡活檢、腹腔鏡活檢、開放手術活檢。不同的活檢方式其結果和并發癥發生率各不相同。

2.1 經皮穿刺活檢：1991 年首次報道的經皮穿刺活檢是目前最常用的活檢方式，［8］。胰腺移植后經皮穿刺活檢的引導方式包括超聲引導和CT 引導［9］，不同的移植中心由于技術特點不同，采用的引導方式也不盡相同，有些中心采用CT 和超聲聯合的方式。CT 結合超聲的優點是可以選擇最好的穿刺點以避免動脈損傷［10］，進一步確保安全。超聲引導下的活檢可以實時監視、多角度準確導航、沒有放射，2005 年，匹茲堡大學醫學中心報告了一組50 例胰SPK、PTA 和PAK 后胰腺移植的患者［11］，共進行了120 例經皮超聲引導下的胰腺穿刺活檢，選擇胰腺頭部作為穿刺點，因為胰腺體和尾部有脾動脈和脾靜脈，出血不易控制，首選胰腺頭作為穿刺部位，部分患者為避免腸道損傷，穿刺部位術中改為胰腺體，采樣成功率為85%（n=102 次），失敗率為15%（n=18）。CT 引導下的穿刺活檢對組織分辨率更高，2015 年的一篇論文報道了一組17 例SPK 患者因胰腺酶升高而接受CT 引導下的經皮穿刺活檢［12］，并發癥包括闌尾穿孔、皮下血腫和坐骨神經短暫性損傷。目前國內外所實用的活檢針多為18 G 或20 G［7，13-21］，以獲取足夠的標本用于病理診斷。標本的獲取率不同的中心不盡相同，一些大的移植中心如美國明尼蘇達大學組、馬里蘭大學組和威斯康星大學為73%～94%［7，19-20］。主要并發癥包括出血、胰漏以及損傷周圍臟器（肝臟、腎臟及小腸等），不同的移植中心差異較大，有的中心并發癥發生率較低，如馬里蘭大學移植團隊，并發癥發生率僅為1.2%，有的中心并發癥發生率則較高，如明尼蘇達大學移植團隊報道［22-23］，其出血的發生率為3%，胰腺炎達到了7%。

有文獻報道，對于胰腎聯合移植的患者，如果胰腺活檢實施困難或者風險較大，可以行替代性移植腎活檢，但是此方式還需進一步研究。Troxell 等［24］的報道中，對16 例SPK 患者進行同時進行移植胰腺和移植腎臟的活檢，有10 例（62.5%）患者同時發生移植胰腺和移植腎臟的排斥反應。Uva 等［19］的報道中，70 例SPK 患者，進行了101 次同時的移植胰腺和移植腎臟的活檢，40.0%的患者同時發生了移植胰腺和移植腎臟的排斥反應，這部分患者中56.5%病例的排斥反應類型和級別也不相同，33.5%患者只發生了移植腎的急性排斥反應，26.5%的SPK 患者只發生了移植胰腺的急性排斥反應?？梢妼τ赟PK 的患者，移植胰腺發生急性排斥反應的程度和級別與移植腎臟不一定相同，并且不一定協同發生。因此對于SPK 患者，是否能夠通過移植腎臟的進行替代性病理檢查仍需要進一步研究。

2.2 內鏡活檢：盡管目前移植胰腺的活檢多在CT或超聲引導下經皮穿刺活檢，但并發癥發生率仍高達11%，移植物十二指腸部分的膀胱鏡和腸鏡活檢幾乎沒有并發癥。膀胱鏡活檢是通過膀胱鏡獲取移植十二指腸的黏膜、黏膜下層以及黏膜肌層［25］。2013 年Margreiter 等［26］的研究表明，胰腺移植物實質活檢仍然是診斷胰腺排斥反應的金標準，臨床化驗指標、胰酶、非侵入性生物標志物和替代腎活檢都不是可靠的工具。膀胱鏡活檢的并發癥主要為血尿（鏡下或肉眼血尿）和胰腺炎，發生率小于10%［6］。

胰液腸道引流者可以經十二指腸鏡獲取到移植十二指腸節段的腸黏膜組織。對膀胱和腸內引流的患者都進行替代十二指腸活檢。一些中心改進外科技術，采用胰液腸道引流，這種術式允許在腸鏡下進行移植十二指腸的活檢，然而，目前有限的報道顯示只有36%的病例發現移植十二指腸和移植胰腺的病理檢查結果具有一致性［7］。同樣，威斯康星大學也報道相似的結果［21］。

2.3 腹腔鏡活檢：經皮穿刺活檢、膀胱鏡活檢或者內窺鏡活檢困難或獲取標本不滿意時可采取腹腔鏡活檢。近年來越來越多的胰腺移植中心采取腹腔鏡活檢的方式［13］，已經成為部分移植中心首選的活檢方式，其優勢包括：可以直觀地觀察移植胰腺及其毗鄰組織，能夠準確地活檢取材，確切止血；不依賴影像科或者消化科的輔助，有活檢需要時單獨地進行操作；能夠足量地獲取移植胰腺和移植腎的病理組織。1996 年，明尼蘇達大學團隊首次報道了經腹腔鏡移植胰腺活檢［27］。2017 年Uva 等［13］阿根廷研究者報道了95 例聯合胰腎移植受者，他們共接受了160 例腹腔鏡胰腺活檢，腎臟活檢采用16 G 針穿刺，胰腺活檢采用楔形活檢和16 G 針穿刺，4 例患者因在腹腔鏡下無法獲得足夠的標本而進行了開放活檢，并發癥的發生率為2.5%［28］（十二指腸挫傷、腎出血各2 例）。

腹腔鏡活檢的優點是安全、可靠，適用于胰頭被腸子包裹的病例，腸子包裹移植胰頭的病例，常伴有不同程度的黏連，大網膜覆蓋，楔形活檢困難，因此楔形取樣主要在身體和尾部進行。

雖然腹腔鏡活檢需要全身麻醉，但視野清晰，活檢部位出血可通過電凝或縫合止血，比經皮穿刺活檢更安全。應特別注意腹腔鏡視孔和手術端口的位置。因為同側SPK 移植主要位于右下腹，右腹部粘附比左邊更明顯，胰腺體尾部是首選活檢部位，所以更適合使用左上腹部和左中腹部區域視覺和操作端口。此外，我們建議在術前標記移植的胰腺的表面投影面積，以便于在黏附的腹部結構中尋找移植的胰腺。

2.4 開放式手術活檢：包括小切口剖腹后獲取楔形胰腺組織或開腹后活檢針穿刺胰腺組織。2009 年日本九州大學發表了一份關于13 例使用該方法的活檢病例的報告［29］。由于開腹活檢創傷大，甚至可能出現嚴重的并發癥，這種方法目前極少應用，只在其他方法效果不佳，或者出現嚴重并發癥時才選擇使用。

3 活檢方式的選擇

活檢策略的選擇應該基于兩個關鍵因素：安全性和取樣的成功率?；顧z可導致嚴重的并發癥，如胰漏、腸漏和腹部血腫，如果因為并發癥導致移植胰腺的切除對醫生和患者都是不能接受的。腹腔鏡活檢的侵襲性略高，但風險較小，而經皮CT 聯合超聲引導下穿刺活檢的侵襲性較小，但風險更大?；顧z方法的選擇應基于活檢前對CT 圖像的綜合評價。

4 問題與展望

胰腺移植后活檢方式較多，經皮穿刺活檢仍是首選的活檢方式，但是腹腔鏡活檢越來越受到移植大夫的青睞，在部分移植中心成為首選的活檢方式，如何確定最佳的活檢策略還需要進一步的研究。由于移植胰腺活檢的風險較高，對于SPK 的患者，能否進行移植腎的替代活檢，成為移植胰腺活檢方法研究中的焦點及其主要的進展內容。