胰腎聯合移植圍術期營養管理研究進展

吳基華，孫煦勇

（廣西醫科大學第二附屬醫院移植醫學中心，廣西器官移植臨床醫學研究中心，廣西器官捐獻與移植研究重點實驗室，廣西 南寧 530007）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病引起的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），是糖尿病微血管并發癥之一，隨著糖尿病患者人數的不斷增加，腎臟作為重要靶器官，約40%的糖尿病患者可發展為DKD［1］。根據國際糖尿病聯盟2019 年公布的數據，全球共有4.63 億人患有糖尿病，也就是平均每11 個成人中就有1 例糖尿病患者，預計到2045 年糖尿病患者人數將躍升至7 億［2］。胰腎聯合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK）是治療終末期糖尿病腎病的有效手段，也是目前多器官聯合移植中實施數量最多、最成熟的手術［3］。其中胰液外分泌空腸引流術后，為了減少患者胰液分泌，避免吻合口瘺，需長時間禁食。同時因胰腺的特殊性，患者可能合并胃腸道不適等癥狀，因此，胰腎聯合移植手術患者的營養管理非常重要［4］。美國90.2%的醫療機構都有營養風險篩查指南，其中僅45.9%的醫療機構會使用標準化評估表格，僅10.6%對所有患者進行營養評估［5］。目前，隨著胰腎聯合移植外科技術的不斷成熟，新型免疫抑制劑的問世，排斥反應發生率逐年降低，國內外胰腎聯合移植患者數量逐年遞增［6］。經中國知網、萬方、維普、PubMed 數據庫檢索發現，國內外對胰腎聯合移植營養評估及干預研究較少。本文通過闡述營養不良對胰腎聯合移植患者的影響，針對國內外胰腎聯合移植患者營養風險評估篩查的工具及指標，以及術前術后營養支持的方式及相關護理進行綜述，提高臨床醫護人員對胰腎聯合移植患者營養支持的科學管理能力，以期縮短胰腎聯合移植患者術后住院時間，減少并發癥發生率，提高患者生活質量。

1 營養不良對胰腎聯合移植患者的影響

1.1 營養不良對胰腺移植等待期患者的影響：胰島素可阻斷肝臟合成C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），CPR 通過釋放炎癥因子導致肌肉代謝增強，蛋白質合成減少，加重營養不良［7］。糖尿病腎病患者由于長期的飲食限制、蛋白尿、熱量和蛋白質攝入不足、微炎癥狀態、透析導致蛋白質丟失、透析不充分等導致營養不良［5］。營養不良也是慢性腎功能衰竭患者的常見問題。慢性腎功能衰竭患者中約33.3%患者存在中度營養不良，6%～8%存在重度營養不良，隨著等待時間的延長，加上患者術前長期血糖高，需飲食控制及使用降糖藥物，導致患者機體抵抗力及免疫力下降，使機體容易并發感染，營養惡化程度升高。大量數據表明，營養不良與患者術后發病率和病死率風險相關［8］。

1.2 營養不良對胰腎聯合移植患者預后的影響：營養不良患者可發生免疫功能受損，傷口延期恢復，進而導致胰漏、切口延遲恢復等并發癥，從而影響患者術后身體機能的恢復，延長患者住院時間。良好的營養支持能夠促進腎功能恢復［9］，因此，營養支持不僅能夠促進新陳代謝，同時還可以補充耗盡的能量儲備以確保移植物存活［10-11］?；颊叩臓I養狀態是預測患者術后生存的獨立評價因素。

2 影響胰腎聯合移植患者圍術期營養狀態的高危因素

2.1 一般情況對患者營養不良風險的影響：在一項對45 例胰腎聯合移植術前等待患者的研究報道中發現［12］，根據患者體重指數（body mass index， BMI）的數據，大約89%的患者營養狀況在合理范圍內，74.99%的女性患者營養狀態正常，85.7%的男性患者營養狀態正常，營養狀況在性別之間沒有差異。一項59 例胰腎聯合移植手術患者的研究發現［13］。術前沒有進行營養評估或早期腸內營養 （early enteral nutrition，EEN）的患者，在術后對營養的需求量明顯高于接受過評估或EEN 患者，且術后并發癥高于術前接受過營養評估患者。同時也發現供體年齡、供體肌酐、供體類型、供體性別、供體死因、供體高血壓病史、受者性別、受者透析史對患者營養狀態沒有影響。受者BMI、腎臟替代療法顯著影響患者的營養狀況，其中BMI ＜20 kg/m2的患者營養不良發生率較高。

2.2 原發病和基礎疾病因素對患者營養不良的影響：疾病的進展程度與營養狀況密切相關，營養不良導致原發病進一步惡化。其中序貫器官衰竭是術后營養不良發生的獨立危險因素。術前糖尿病引起的自主神經病變，尿毒癥引起的毒素蓄積，甲狀旁腺引起的血鈣升高，導致患者胃腸張力降低，引起營養物質吸收障礙。長期血液透析造成患者的營養物質丟失，移植術后疼痛引起的應激反應，術后糖皮質激素引起胃壁細胞分泌鹽酸及胃主細胞分泌胃蛋白酶增加，導致胃黏膜抵抗力下降，患者術后血清CRP 升高，導致患者蛋白質分解增強，食欲降低，進一步導致患者營養攝入不足。研究表明，低體重指數和低白蛋白血癥與移植后病死率增加有關［14］。

3 營養狀況和術后營養不良風險的評估

3.1 單一評估工具：BMI 和診斷時體重減輕（weight loss，WL）是評價患者營養狀況的重要指標，兩個指標較容易檢測，可用于患者在入院時進行診斷參考，同時結合肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂圍（arm circumference，AC）、上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）進行評估。

定量腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）是評估脂肪組織及肌肉含量的有效工具。有研究證實，在疾病的不同階段肌肉減少癥的發生率約19%～65%，數據也顯示術前肌肉萎縮與術后不良結果之間存在較強的相關性，可能會使患者重癥監護病房（intensive care unit，ICU）入住時間延長及病死率增加，并延長呼吸機輔助通氣時間。骨骼肌消耗也是臨床相關術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）住院時間延長的重要因素?！凹∪鉁p少性肥胖”綜合征也已被證明是手術相關疾病發病率和病死率的主要決定因素［15-17］。

內臟蛋白和肝功能狀態的血清生物標志物（血清白蛋白、前清蛋白、血紅蛋白）一直以來被用作營養狀況的替代指標和術后并發癥的預測指標［18-19］。但是所有標記物都有其限定性，因為在患者已經出現營養不良時，患者的這些血清標記物可能仍為正常［20］。

低蛋白血癥在腎功能衰竭患者中很常見，低蛋白血癥是血液透析患者發病率和病死率最有力的預測因素之一［20］，這可能與透析相關應激、炎癥、代謝性酸中毒及胰島素抵抗等有關［21］。但是，沒有足夠的證據支持單純依靠血清白蛋白作為慢性腎臟病的營養評估工具［22］。盡管白蛋白經常被使用，但沒有證據表明這是評估PKT 移植受者營養狀況的準確生化標志物。但由于缺乏更可靠的預測標志物，患者移植前后還需要積極監測白蛋白。

3.2 綜合評估工具：歐洲腸外和腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）在指南中推薦對所有入院患者進行整個圍術期的營養評估與管理［23］，良好的圍術期營養管理對患者術后的恢復有促進作用，可以最大限度的減少手術相關并發癥的發生率［24-25］。目前，微型營養評定精法（mini-nutritional assessment method，MNASF）、營養風險篩查法2002（nutritional risk screening method 2002，NRS2002）、主觀全面營養評價法（subjective comprehensive nutrition evaluation method，SGA）、營養風險指數（nutritional risk index，NRI）、危重癥營養風險評分表等工具已被證實可以應用于外科營養評估，結合單一指標可作為衡量患者營養狀況的金標準，能夠篩查出患者是否存在營養不良或者預測患者的預后。人體組成分析［26］可在術前進行1 次評估。研究提出NRS2002 對ICU 患者營養風險預測的準確性、靈敏性、特異性優于其他，在18 ～60 歲患者中，NRS2002 診斷更靈敏，在≥60歲患者中，MNA-SF 的診斷價值優于NRS2002［27］。雖然有些評估工具及指標已在一些接受普通外科手術的患者中得到驗證，但目前尚不清楚這些工具或評分在預測接受胰腎聯合移植患者的術后并發癥方面是否準確。實際上，不同營養篩查工具在預測營養不良等方面都有其差異性，所以應聯合各項指標，綜合患者臨床表現進行個性化評估，防止營養治療不足或過度喂養。

4 胰腎聯合移植營養支持及護理

4.1 胰腎聯合移植術前營養支持：術前營養支持的目的不單純是體重增加，而是為了糾正低蛋白血癥及內環境紊亂，改善營養狀況，增強手術耐受性，使患者在術后短期內達到正氮平衡，改善患者生存質量。KDOQI/2007 指南建議對接受替代治療的患者進行定期和早期營養評估。營養狀況是患者術后病死率增加的獨立風險指標。術前過低的蛋白質攝入可引發嚴重的代謝性疾病，該指南建議這些患者的理想BMI 應介于23 ～25 kg/m2。對于BMI 較低的營養不良受者，應增加能量和蛋白質攝入，但在應用BMI 評估營養狀況時，應考慮肌肉減少癥和肌肉減少癥肥胖，因為它們是短期和長期預后不良的有力預測因素［28］。肥胖的胰腎聯合移植患者術前建議減重。詳細詢問病史，特別注意患者術前是否合并有腹瀉等臨床癥狀及無原因解釋的體重減輕。營養良好的患者無法通過口服攝入達到至少50%的能量或者蛋白質需求，術后7 d 內應接受營養支持。盡早恢復經口攝入是安全的，應在ERAS 中予以鼓勵。ERAS 通過術前合理優化的營養，可以有效縮短患者住院時間及降低住院費用，且可以促進胃腸功能盡早恢復，使患者可以盡早恢復經口進食，不增加胰漏發生率［10，29］。研究表明，在患者無胃腸道功能障礙的情況下，胃排空食物的時間為6 h，排空水的時間為2 h。因此，患者術前禁食時間可調整為術前1 d，同時術前2 h 口服葡萄糖液200 ml（50 g 糖），避免出現低血糖及胰島素抵抗［31-32］。術前營養支持應充分考慮手術時長、手術范圍及手術復雜程度。無須進行營養支持的患者包括手術范圍小、損傷輕、營養輕度不良。術前5 ～10 d 行營養支持：手術范圍大、損傷重、允許手術時間推遲＞5 d 的患者。手術后積極補充營養：手術時間無法延遲、病情重，營養支持主要是糾正水、電解質紊亂，維持內環境平衡?；颊咝g前2 ～3 d 的營養支持效果不理想，建議術后進行營養補充。

4.2 進食時機選擇：目前，胰腎聯合移植患者術后進食時間無統一標準，但術后延長禁食時間并沒有優勢，早期喂養可降低病死率和住院時間，并可降低吻合口瘺、傷口感染、肺炎及腹腔內膿腫等膿毒癥并發癥的風險［33］。一項關于1286 例兒童的研究發現，接受早期EN 喂養的患兒，術后手術部位感染及膿毒癥的發生率明顯降低，表明早期EN 可防止饑餓期導致的細菌在腸道內轉移，并且早期喂養還可以有效改善患者的新陳代謝及圍術期的應激反應［34］。證明了EEN 在兒童腸吻合手術的安全有效。報告中指出，在患者病情允許時應及早進食，以利于維持消化道正常消化吸收功能，預防因長期禁食所致的腸內細菌及毒素引起的膿毒癥［35］。另一項研究指出，胰腎聯合移植術后，在嚴密觀察無明顯胰腺炎的情況下，應盡早采用低脂無糖流質飲食，進食后無腹痛腹脹及血、尿淀粉酶增加，則可繼續流質飲食［36］。

4.3 營養制劑的選擇：研究指出，對于胃腸擇期的手術，不論患者術前的基礎營養如何，圍術期都應給予營養支持［37-38］，因為可提供熱能，防止移植小腸黏膜萎縮，保護腸黏膜屏障，避免細菌移位，調節免疫進而調節炎癥反應，避免腸道缺氧導致的腸屏障受損［39］。能量供給根據每日每公斤體重供應能量約25 ～30 kcal/kg，當處于高代謝水平及營養損失時，可將能量提高到30 ～35 kcal/kg，肥胖和危重患者的能量供給仍不確定，但肥胖患者脂肪的儲存相對多，蛋白質含量相對較少，因此肥胖患者可采取低熱量營養喂養。一些證據表明，基于理想體重（約20 ～22 kcal/kg）的能量補給可能是最合適的［40-41］。當出現嚴重營養不良、傷口愈合不良、感染或排斥反應時，蛋白質可增加至3.5 g/d。術后通過控制能量供給控制血糖水平，因此術后早期能量供給約占總體供能的30%～40%。由于缺乏胰腎聯合移植患者營養管理的臨床實踐指南，因此，術后患者的所有能量供給數值參考非移植患者。

4.4 實施原則：由于患者術后早期即開始應用大劑量抗感染藥物、血管活性藥物、抗排斥藥物、激素類藥物等，導致患者脂質代謝異常，患者胃腸道負擔加重、血流動力學不穩定，容易出現糖及脂代謝異常，因此不過分強調腸內營養，不過分追求目標量，以防止腹脹、腹瀉等胃腸道并發癥。采取漸進式營養支持方式。進行PN 期間，需定期檢測血清甘油三酯水平，以監測脂質清除率，當甘油三酯水平達到4000 mg/L 或更高時，暫停脂質乳液攝入，以降低胰腺炎發生的風險［42］。同時麻醉過程中避免使用過量丙泊酚，以免過量脂質加重患者負擔。及時補充鈣含量，補鈣的同時補充維生素D，以促進鈣吸收。電解質的補充需結合臨床表現、實驗室檢查、酸堿平衡、藥物狀況及時進行調整。對于營養不良的患者，根據患者術后情況及患者營養不良程度分級決定術后營養支持的時間。

4.5 營養支持注意事項：術后第1 天使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液進行腸外營養支持，但是連續24 h 不間斷輸注易刺激脂肪肝持續分泌胰島素，從而刺激脂肪生成，建議輸注時間維持在10 ～16 h 內，推薦16 h 輸注完畢，允許禁食一段時間，刺激脂肪動員［43］。腸外營養液從單獨輸液通道泵入，避免外源性葡萄糖突然增加，引起血糖快速升高。留置空腸造瘺管時，術后第2 天采用5%葡萄糖氯化鈉進行試飲食，20 ml/h 泵入，第3 天觀察無胃腸道癥狀時，開始腸內營養，應使用多肽的半成品以優化吸收，低濃度向高濃度過渡。添加含16%蛋白質成分，腸內營養蛋白質屬于完全蛋白質，可被人體直接吸收，第5 天，無明顯腹脹腹痛、血尿淀粉酶正常，可在胃管內注入米湯20 ml/次，50 ml/d，期間不進行胃腸減壓，觀察1 d 后無腹脹腹痛等表現，可在第6 天拔除胃管時恢復經口飲食，維持正常的胃腸消化功能。胃管拔除后第1 ～2 天進食米湯，從50 ml/d 過渡到100 ml/d，腸內營養輔助，全量流質2 ～3 d，再過渡到半量半流質飲食2 ～3 d，全量半流質2 ～3 d，2 周后以經口進食為主，選擇易消化食物。在患者恢復經口進食期間，應注意觀察患者腹部體征和胃腸道反應，監測血尿淀粉酶、血清脂肪酶和血糖。進行腸外營養時密切監測血糖變化，適量給予外源性胰島素，達到控制目標空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10 mmol/L，保護移植胰腺功能，包括術中血糖控制。研究證明，手術中患者機體能處于應激狀態，將血糖控制在8 ～10 mmol/L，會降低術后胰島素抵抗發生率［44］。

5 營養監測

指南建議觀察患者電解質水平，包括每日監測鈣、鎂和磷，直至穩定，根據患者的臨床需要逐漸降低檢測次數，監測血常規中血色素的變化及淋巴細胞百分比，判斷蛋白質合成情況［45］。肝功能中前白蛋白可反映機體蛋白質的營養不良，了解肝臟對營養素的代謝能力及營養支持對肝臟的影響，了解肝臟的蛋白合成情況。了解體內水、電解質平衡情況及體內血脂代謝情況。血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞百分比是代表營養狀態的主要指標，術后前5 d 每天至少監測1次，恢復飲食后改為每2 天監測1 次。每周至少評估1 次BMI，評價營養支持效果，及時更改營養方案。在嚴重營養不良的情況下和長期腸內營養（parenteral nutrition，PN）接受者，監測應包括定期測量維生素和微量元素水平，根據持續監測的結果對營養護理計劃進行評估和修訂。

6 小 結

科學的全過程營養支持和個體化營養方案是圍術期營養管理的關鍵環節。積極合理的營養支持療法可提高手術成功率、促進手術創傷的愈合，降低感染發生率，調節免疫功能，縮短住院時間，促進患者快速康復，因此要根據患者不同情況制定不同營養方案，及時調整，形成以營養科為主，護士輔助，醫生參與多學科團隊的綜合協作。但營養評估在胰腎聯合移植領域研究較少，后期還需更多研究者進行大量本對比研究，以期為胰腎聯合移植患者提供最優化的營養支持。