治病五法在中醫藥治療老年癡呆的運用

王 曦,歐 靜,蔡元欽,王政喻,曾楚華

湖北民族大學醫學部(湖北 恩施 445000)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD),又名老年癡呆,主要指人在精神、意識、思維、情感、記憶、智力等方面功能出現異常的疾病[1]。在中醫古籍當中并無明確記載老年癡呆的病名,但是對于癡呆的認識十分廣泛。中醫認為,癡呆的病位在腦,又與五臟正常生理功能失調相關[2],年邁體虛、情志內傷、久病耗損是發生老年癡呆的主要病因;腦消髓減,神機失用是病機關鍵;氣、火、痰、瘀、虛為主要病理因素。治病八法為清代醫家程鐘齡在《醫學心悟》中提出,八法分別為汗、吐、下、和、溫、清、消、補。由于汗法、吐法、下法主要配合其余五治法治療癡呆,所以文章主要總結和法、溫法、清法、消法、補法在癡呆病中的運用,在治法的指導下處以中藥方劑治療癡呆,不僅在現代醫學的角度方面發揮作用,在實驗及臨床研究中也取得了一定的成果。

1 清法在中醫藥治療AD的應用

《景岳全書·癲狂癡呆》:“癡呆證,凡平素無痰,而或以郁結,或以不遂,或以思慮,或以疑貳,或以驚恐,而漸至癡呆,言辭顛倒,舉動不驚,或多汗,或善愁,其癥則千奇百怪,無所不至,脈必弦或數,或大或少,亦變不常。此其逆氣在心或肝膽二經,氣有不清而然”[3]。心為火臟,屬陽中之陽,過極化火,使心火亢盛,上擾神明清竅,神失所藏;肝為剛臟,屬陰中之陽,肝氣郁閉,肝火上炎,擾亂神明?！侗静輦湟ば烈摹吩?“人之記性,皆在于腦。老人健忘者,腦漸空也”。癡呆發病多在老年,元氣虛衰,其病程較長,內生血瘀、痰凝阻滯經絡,久釀化熱,產生濁毒,流于腦竅,發生癡呆[4-5]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“治熱以寒”“溫者清之”。因此對于因虛生熱、因熱生痰,或因痰生熱的情況,可采用清法。清法,也稱清熱法,是以運用寒涼的中藥,通過瀉火、解毒涼血等方式來治病的方法。清法不僅用于外感熱病,也廣泛用于內傷雜病。

尹漾陽等[6]主張以清熱化痰、開竅而治療癡呆,選用滌痰湯,經實驗研究發現,滌痰湯可通過激活PP2A、抑制GSK-3β信號通路,減輕tau蛋白的過度磷酸化從而改善癡呆模型大鼠的空間學習記憶能力。黃連解毒湯可以清熱解毒、瀉三焦之火治療癡呆。動物研究表明[7-8]黃連解毒湯可通過上調HSP70表達,減輕Aβ1-42、T-Tau對神經元細胞的損害,改善神經炎癥,從而提高小鼠認知功能。除此之外,在清法下予以清熱解毒類的中藥單體也能發揮功效,如馬齒莧的生物堿成分馬齒莧酰胺E(37)能通過緩解三氯化鋁所致AD小鼠的氧化應激水平和神經毒性從而治療癡呆[9]。葛根的提取物葛根素能夠減少Aβ的生成,并激活GSK3β信號通道,抑制tau蛋白磷酸化,保護神經,改善小鼠的學習記憶功能[10]。梔子中的提取物梔子苷可通過激活ERK1/2-Nrf2信號通路保護Aβ25-35誘導的AD大鼠的神經元損傷,改善大鼠認知功能和行為能力[11]。另外臨床還使用清熱藥如玄參、連翹、金銀花等。清法實為瀉法,需中病即止,不可長時間使用,以免傷及正氣。

2 消法在中醫藥治療AD的應用

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》:“陽明病,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘”?！堆C論》中提出:“凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”?！兜は姆ā诽岢?“健忘由精神短少者多,亦有痰者”?！侗孀C錄》曰“肝郁則木克土,痰不化,胃衰則土不制水,痰不消,于是痰積胸中,盤踞心外,使神明不清,呆成”?！端貑枴め樈狻吩弧巴痍悇t除之者,出惡血也”。因此對于瘀血、痰飲,可采用清法除之體外。消法,也叫消導法或消散法?！夺t學心悟》有云:“消者,去其壅也,臟腑、經絡、肌肉之間,本無此物而忽有之,必為消散,乃得其平”。消散和破消總屬于消法,消法應用于AD中,主要以消瘀血、痰阻實邪為主。通竅活血湯具有活血、散瘀、通竅功效,可祛瘀而治療AD。

有研究表明[12]通竅活血湯聯合腦蛋白水解物治療AD能提高患者日常生活能力,改善精神狀態以及血清Hcy、CRP、FA水平。三甲散出自《瘟疫論》,具有消瘀通絡、清熱養血的功效,主治瘀邪膠固于血脈。謝苗[13]運用改良三甲散可通過調節Beclin1依賴的PI3K/AKT/mTOR信號通路調節神經炎癥和過度自噬,保護神經元細胞,從而治療AD。若為痰盛而未堅實者,可用消導法,羅娟等[14]運用自擬方祛痰化瘀方(方藥組成:半夏、石菖蒲、陳皮、何首烏、枸杞子、赤芍、丹參、川芎、山楂、神曲、麥芽、白術、茯苓、甘草)治療40例老年AD患者,發現能夠提高AD患者的認知能力及日常生活能力,取得良好療效。此外,臨床消逐瘀血法常用復方有血府逐瘀湯、癲狂夢醒湯、補陽還五湯、桃紅四物湯等,化瘀藥如丹參,張志華等[15]總結丹參的提取物丹參酮Tan IIA及其相關化合物可通過促進Aβ降解、抑制Tau蛋白過度磷酸化以及抗炎和機制來治療AD。另外還有化瘀藥如紅花、三七、姜黃、水蛭等?；邓幱心懩闲?、竹茹、半夏等。消法治療AD以漸消緩散為要,若瘀血、痰飲等初聚時,正氣尚存,可先消后補;若痰瘀病邪盤踞日久,正氣不足,可消補并行,徐徐圖之,不可急攻。

3 和法在中醫藥治療AD的應用

《素問·調經論》云:“氣血失和,百病乃變化而生”?！端貑枴に臅r逆從刺論》曰:“血氣上逆,令人善忘”。陳士鐸指出:“癡呆大約其始也,起于肝氣之郁”。因此對于氣血失調、表里失和,可采用和法以調和氣血、表里。和法,也叫和解法,是用調和的方藥,來達到祛除病邪、調整機體、扶助正氣的一種治療方法。肝主疏泄,調暢氣機,當肝氣血運行失和,則會出現氣滯、血瘀,上傳蒙蔽清竅,發生AD。柴胡疏肝散、逍遙散及丹梔逍遙散是重要的和解方劑。其中柴胡疏肝散具有疏肝理氣,調和氣血,開達氣機升降出入等作用。

據現代研究表明[16-17]柴胡疏肝散不僅可通過調節神經細胞中自噬-溶酶體來抑制Aβ誘導的神經毒性,還可以抑制GSK-3β、CDK-5表達,增強PP-2A的表達,逆轉Aβ誘導的Tau蛋白過度磷酸化從而保護大鼠神經元、改善記憶、提高認知功能。若和法、補法和清法聯用治療AD,如逍遙散、丹梔逍遙散可調和肝脾,疏肝解郁,養血健脾。逍遙散在治療AD中具有調節Aβ的異常代謝、改善神經遞質活性、調節Ca2+穩態、抗氧化應激、抑制Tau蛋白過磷酸化、干預免疫炎癥反應、抗細胞凋亡、緩解慢性應激等多方面作用[18]。丹梔逍遙散不僅可通過抗自由基損傷、抑制Tau蛋白過磷酸化等機制改善認知功能,同時也能改善老年患者抑郁狀態[19-20]。當需要和解肝脾時,還有常用柴胡、芍藥等。李娟等[21]研究發現黑柴胡可通過抑制腦內神經炎癥來改善LPS誘導的AD小鼠學習記憶能力。邢敏等[22]認為芍藥的提取物芍藥苷可通過降低Aβ多肽的沉積和降低Tau蛋白的過度磷酸化等方面來發揮治療癡呆的作用。清法有清而和者,溫而和者,消而和者,補而和者,燥而和者,潤而和者,兼表而和者,兼攻而和者,和之義則一,而和之法變化無窮焉。

4 溫法在中醫藥治療AD的應用

《素問·四時逆從刺論》曰:“陽氣竭絕,令人善忘”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰;故天運當以日光明,是故陽因而上衛外者也”、“陽不勝其陰……九竅不通”。陽不足以化氣,導致陰不能成形,內連及經絡臟器失于溫煦,導致九竅不通?！夺t經精義》記載:“人力才力均出于腦,而腦髓實由腎主之”。腎主骨,骨生髓,若腎陽不足,命門火衰,腎精無以化生腦髓,導致記憶力下降,發生AD?！夺t宗必讀·卷之九》云:“脾胃虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,凝聚痰”。年老者因脾胃虛弱、脾陽不足,水濕不化,痰濁內生,蒙蔽清竅,發生AD。溫法應用于AD中主要體現在溫腎陽、脾陽。溫法也稱祛寒法,通過溫中、祛寒、回陽等方法以驅散臟腑經絡寒邪,運用溫熱的方藥來祛除寒邪和補益陽氣的治療方法。臨證應用中可分為回陽救逆和溫陽祛寒兩類。其中回陽救逆主要用于陽脫危象,是挽救危急逆證的方法,少用于AD程中。

麻黃附子細辛湯具有溫經助陽的功效。臨床實驗表明,運用麻黃附子細辛湯聯合多奈哌齊治療AD能夠改善患者的認知功能及生活質量[23-24]。若溫法與補法配合得宜,金匱腎氣丸以附子桂枝溫緩微補腎中陽氣,補腎陽而生精,精生髓,髓生神,精足腎強,自多伎巧。有動物實驗研究發現[25],金匱腎氣丸輔活血化瘀藥可通過調控AD小鼠InsR、IRS-1、IRS-2蛋白水平等機制,減輕神經細胞凋亡和損傷,從而治療AD。若溫法與下法結合,如溫脾湯,具有溫補脾陽,攻下冷積的作用。臨床中有AD患者出現倦怠流涎,腹痛,手足不溫,冷積便秘等脾腎陽虛癥狀,李鵬[26]研究表明溫脾湯可以改善患者脾腎陽虛癥狀以及提高患者認知功能和活動能力。在溫法下予以溫陽類的中藥單體也能發揮功效。吳茱萸具有溫中散寒的功效,抗晶晶等[27]研究發現吳茱萸提取物吳茱萸堿和去氫吳茱萸堿等物質可通過拮抗Aβ沉積、抑制炎癥和Tau蛋白磷酸化等方式來提高AD小鼠的記憶和認知功能。另外臨床還可使用補陽藥治療AD如肉桂、益智仁、淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂等。值得注意的是,若患者有實熱證時禁止使用溫法,避免造成嚴重不良反應。

5 補法在中醫藥治療AD的應用

《諸病源候論》有云:“多忘者,心虛也。心主血脈而藏于神,若風邪乘于血氣,陰陽不和,時相并隔,乍虛乍實,血氣相亂,心神虛損而多忘”?！夺樉拇蟪伞吩?“健忘者,陡然而忘其返也。雖曰此證皆由憂思過度,損其心包,乃致神舍不清,遇事多忘”。心處統帥地位,心神安,則一身寧,心神不寧,則五臟不安,以此養生徒勞無功?！稘健分杏性?蓋脾主意與思,心亦主思,思慮過度,意舍不清,神宮不職,使之健忘”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗贰捌甙?肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”。肝腎正常運行功能失調,氣血衰少,精氣虧損,導致髓海濡養不足,神機失用?！鹅`樞·天年》:“五臟皆虛,神氣皆去”。說明五臟藏五志,共同維持人精神活動。AD為慢性病,一般采用漸調緩補,使患者逐步復原。補法,也叫補益法,是運用具有補養作用的方藥,以益氣強筋、補精益血、消除虛弱證候的一種治療方法。補法在臨證中,有峻補、緩補之分,又有補五臟、補氣血、補陰陽之別。

其中補中益氣湯、歸脾湯為補益劑的常用方,具有益氣補血的功效。相關動物實驗證實補中益氣湯、歸脾湯可通過抗衰老和抗氧化等作用機制提高AD小鼠的認知功能[28]。另外臨床常用補益方還有四物湯、四君子湯、八珍湯等。當歸芍藥散具有養血調肝,健脾利濕的功效?，F代研究表明[29]當歸芍藥散可通過抗氧化應激、抑制神經炎癥、抑制Aβ的沉積等機制保護神經元從而治療AD。治療AD還需注意調護心脾,補法與清法合用。歸脾湯合天王補心丹加減具有益氣補血,健脾養心的功效,在臨床中可用于治療心脾兩虛型AD。在補法下予以補虛類的中藥單體也能發揮功效,人參具有大補元氣、安神增智等作用,王超楠等[30]研究發現人參可通過抑制神經元凋亡、降低β淀粉樣蛋白水平、減輕氧化應激和神經炎性反應、提高突觸可塑性等方面治療AD。當歸具有補血活血作用,車敏等[31]研究發現,當歸中的提取物當歸多糖可通過抑制內質網應激和減少神經細胞凋亡,保護AD大鼠神經功能從而治療AD。黃精具有補氣養陰、健脾益腎等作用,黃家鵬等[32]發現黃精可通過抗氧化應激、抑制神經炎癥和神經細胞凋亡等通路來提高學習記憶能力及認知功能。臨床常用補虛藥還有枸杞、黃芪、刺五加、黨參、熟地等。另外,使用補法時需兼顧脾胃,若脾胃功能虛弱,則無法運化,任何補劑也無濟于事。

總之,AD的病位在腦,又與臟腑功能失調密切相關,起病有不同,證型有變化,同一致病因素表現出不同癥狀,或不同致病因素表現出同一癥狀。因此在臨證應用時,常常非固守一法所能解決。此外,在現代研究中,眾多研究者重視藥理研究,忽略了中醫的整體觀,中醫思維不足,常常根據藥理學或藥物中化學成分對標疾病靶點來進行組方。辨證、立法、制方、用藥,是中醫診療的步驟。理、法是方藥療疾的依據,而方、藥是理法療疾的工具。若要從中醫入手治療AD,需要在充分了解病癥當前狀態的基礎上,根據治法確立方藥。例如,若要扶正可以溫法補法合用,若要驅邪以清法消法搭配,要調和陰陽以和法總起,或消法和補法共用以攻補兼施等,法則間可隨病情轉歸相互配合,做到一法之中,各法備焉;各法之中,百法備焉。且臨床上還有文中未具體提到的固澀法、安神法、熄風法等治療AD,都可獲得滿意療效。作為醫者,診療時思辨,分析疾病規律,靈活運用治法,在中醫臨證時才能得心應手,揮灑自如,達到治病求本的目的。