《意庵醫案》的版本流傳及證治特色述要

卜菲菲,王 鵬

安徽中醫藥大學(安徽 合肥 230012)

新安醫學是指發源于古徽州地區的具有鮮明地域性和文化性的中醫綜合學術流派,肇始于宋,鼎盛于明清及當代,被稱為明清中醫藥的“硅谷”,曾涌現出較多的名醫名著,有世代業醫藥者,有土醫草醫者,有由儒入醫者[1-3]。研究表明[4]明清新安宮廷醫官共計47人,占明清兩朝宮廷醫官總數的12%。從各縣的來源上看,以徽州祁門縣最多。新安醫籍《意庵醫案》即為明代祁門御醫王琠所著。全書共載病案87則,所選醫案或切中時弊,或示人以治法。王氏從醫多年,臨床診治的疾病病案眾多。書中部分醫案是王氏在其原藉安徽祁門為其宗親治療之醫案,余則大部為其在京師,給當時官宦及宦門家屬治病之醫案,推動和影響著宮廷醫學和當地醫學的發展。本文對《意庵醫案》的版本概況、證治特色啟其端緒,以期為現代臨床辨治思路及用藥提供參考。

1 《意庵醫案》的版本概況

王琠,字邦貢,號意庵,別號小藥山人,祁門人。生于明宏治丁已二月十五(1497年)。父晚周,號虛谷,子二:碘、瑋[5]。明·徐春圃《古今醫統大全·歷代圣賢名醫姓氏》記載王琠“篤志學古,肆力詩文,究《素問》諸子之書,得醫之奧,治療輒有神效,存濟甚多[6]?！蓖醅_為當地單方草藥郎中,在邑中、徽州、池州、景德鎮等地行醫,治愈無計。嘉靖二十九年(1550年),皇子病篤,御醫莫效,王琠入圣濟殿,醫太子有功,遂為御醫,加授登仕郎。王氏著書立說,力求實學,著有《醫學碎金》《意庵醫案》等書。

《意庵醫案》原未曾刊行,河南省中醫藥研究院張金鼎、曹鴻云于1982年在鄭州發現其手抄本,通過整理校注,由江蘇科學技術出版社于1986年出版[7]。書中醫案有年可考者,最早為嘉靖十一年壬辰(公元1532年)-嘉靖十三年甲午(公元1534年),最晚是嘉靖十九年庚子(公元1540年)-嘉靖二十一年甲午(公元1542年)。案中多類判牘,展卷細讀,猶如一則則醫林故事,給后學頗多啟迪。雖多處指責前醫,是其美中不足,但從中可見其辨證獨到之處,后學者可獲致教益[8]。

全書共載病案87則,實則不單此數,包括內科54則、外科11則、婦科5則、兒科11則、眼科3則等。全部醫案中,用汗法治療者7例,吐法6例,下法30例,和法3例,溫法3例,補法21例,清法4例,消法2例,精神治療4例,未治療者1例,記別人治法3例。所選醫案或切中時弊,或示人以治法。治療上法其攻下,多用祛邪之法。不用藥物的精神療法,亦是意庵治法特點之一[8]。

2 證治特色

2.1重經典,博采眾長據《祁門縣志·人物志》載,王氏“精研《素問》諸書,得醫之奧,治療有神效”,王氏臨證熟諳《內經》理論,博采諸家眾長,在吸取前人所長的基礎上,且有自己的獨到見解。

新安醫家注重從臨床上研究傷寒,具體病案中善于運用仲景方,強調臨證病情的復雜性和臨床實踐的重要性,形成了內容豐富的新安經方醫案[9]。本書中有經方治驗11則,王氏在運用經方時,持仲景之法,遣方用藥在《傷寒論》的基礎上加減化裁。具體而言,仲景創制了諸承氣湯方,治療陽明腑實證,開下法之先河,王氏在此基礎上不拘成法,不僅依據痞滿燥實,更以“熱”為憑,并守河間治火熱之法,參以黃連解毒之輩,即行通下。又如外感風寒案中,一兒發熱、嘔吐、瘈瘲、舌生白苔,以大柴胡湯下之而愈。陽明熱盛案中,族姪祖一兒,發熱、弄舌、瘈瘲,以調胃承氣湯下之則愈。王氏辨析兩案患兒雖癥狀極為相似,然而前案為陽明火盛動風,故出現熱盛傷津,筋脈失養之象,后者系陽明與少陽合病。故雖均以仲景之法,但使用不同方藥進行醫治,所謂守古訓而不泥古方,果顯老道。再如舌縮案中,患者身熱大汗,前醫誤以補中益氣湯投服,導致舌縮不能言。王氏診之,徑投苦寒清熱瀉火之硝黃,一服大便通,舌伸而能言,汗亦隨止。足見王氏不僅擅治傷寒正局,更精于傷寒殘局的辨治[10]。此外,王氏法河間,善用涼膈散、通圣散等表里雙解方,更偏攻下;法子和,治病擅以祛邪為主,認為“邪去則正安”。

2.2善下法,邪去正安明代溫補之法盛行,同一時期的醫家如薛立齋,孫一奎,趙獻可等大都重視溫補之法,王氏臨證卻尤擅用下法[11]?？v觀全書87則醫案,下法居所用各種治法之首,尤擅用硝黃之品。其下法的運用靈活多變,有大下、一下、微下、連下等不同,如十棗湯搶救痰厥,吐法止70歲老婦反復發作之胃痛如絞、飲食不進癥等,最早使用灌腸法運用豬胞硝湯治愈高年便秘等[9],通下并不傷其正,邪去則正氣自復。同時善于調理,注重補中益氣,健脾和胃,下后多用米飲調治,并令忌補,體現了張從正“治病當用藥攻,養生當用食補”的學術主張。如傷暑日久,服參誤治案,囑咐病家子病日久,用三黃丸去黑糞后,須服米飲一月;病熱傷食案,一服而黑糞便通,知人事,以米飲呷之等。此外,王氏還記載多例飲食失節的醫案,強調“食復”導致的不良后果。

再如對于久痢、妊娠、產后、體虛等證,臨證一般應慎重用藥,王氏則靈活變通,治療不循常規,也是王氏臨床的特點。如久痢案,進士鄭偉直其妻久痢,百治不止,危篤,王氏詳審病情,認為痢久液枯,舌焦而躁乃澀塞之過,濕熱內蘊,投以大黃、黃連、芍藥,大劑通之,一下而愈;又如身孕七月,發熱譫語案,夫人身孕七月,發熱譫語,醫治不退,買棺待斃。王氏視之,認為一下而安,面對眾人質疑,王氏援引《素問·六元正紀大論》中“黃帝問曰:婦人重身,毒之何如?歧伯曰:有故無殞,亦無殞也”,即是說,即便是婦人懷孕后患病,只要是針對病因進行治療,使用峻猛的藥物也不致墜胎。王氏此舉,若非經驗豐富,學問貫通,斷然不敢如此行事。

2.3倡情志,特色鮮明古往今來,諸多醫家都十分強調調理情志對于疾病治療的重要性。中醫認為,情志為五臟氣化所生,當情志過極,便會導致臟腑功能的異常。情志相勝法也是中醫學獨特的心理療法。王氏臨證凡遇此類疾病,擅長運用情志療法,養性怡情,事堪效法,而非惟藥至上,心理疏導配合藥物治療同時治療尤為可貴。誠如《千金翼方》中所云:“醫者意也,善于用意,即為良醫?！?/p>

如氣厥案中,吳監生司衡其妻生第三女大哭而不省人事,三日不語。前醫診為產后中風,治而無功。王氏根據其脈細而伏,判定為氣厥。憂思而加悲怒才是其真實的病根子,惟喜可解,可謂精神因素起著主導作用。醫者明乎此,所以王氏診畢,即采取“喜勝悲”之以情治情法,告知患者“我與之藥,明年使生男子。其婦即能言”,所謂“心病還需心藥醫”。本案是一則典型的心病致形病的案例,王氏在醫治時,取得患者的信任,也是見效快的關鍵所在。故記錄于此,以資參考。

王氏不但重視成人情志調理,即便是小兒,也同樣成功運用情志療法使其不藥而愈。如無妄之疾案中,侄孫興祥之子,年二周,因逆其所欲,導致出現哭聲不轉,手足瘛瘲,目反等癥狀。前醫刺激其應堂、承漿、手足指等穴位,病反加劇。王氏詳審病情,指出此兒性急,忤其意則觸其怒。而肝主怒,瘛瘲、目反都是肝病的表現。前醫掐之更加激其怒情。故根據“無妄之疾,勿藥有喜”,令旁人退去,禁止喧嘩,關閉門窗,令其母抱臥,安靜調養一兩個時辰,其病自止。類似現在“認知療法”當中的“順志從欲法”。如今,大量實驗研究和臨床報道均證明社會、心理因素對身心疾病的發生發展有重要的影響,保持良好的心態和愉悅的心情對防治此類疾病具有重要的作用,對此必須要引起重視。

2.4治重癥,屢起沉苛治貴人之難,古人早有言論。王氏醫術精湛,藝高膽大,其中不少急危重癥的治療高度體現了其宮廷醫學的水平,故聞名京師。其中一些危重病案,王氏的治療其實是有風險的,前醫望而卻步,而王氏根據自己的臨證經驗詳辨是非,膽大心細,往往顧全大局,治病求于本,以治病救人為職志,這點頗值得稱道。

如出血案,一婢女病情危篤,出血量大,“三陰交無故血出如射,滿地”。情況緊急,王氏當機立斷,首先“令其夫以指按其竅,縛以布條”進行有效止血,同時送服獨參湯,量大、力專、藥簡,既周謀又果斷,標本兼顧的同時救厄除險,轉危為安。又如吐血案,病家七十歲,吐血,醫生以勞瘵進行治療反而加劇。王氏在錯綜復雜的病情中,重視脈證合參,診斷其六脈洪盛,兩寸上溢,為糾正誤藥之偏,急拯重危之命,投以芩連柏、大黃、牡丹皮等大量清熱瀉火之品,一下而止,并指出“豈可謂年老而怯峻利乎?”即脈癥相對,雖重可生,即使年高也無妨。正如張從正所言:“先攻其邪,邪去而元氣自復?！蓖跏洗伺e,不獨見其辨證之準確,更實為常人所不敢為而為之,如非膽識俱高,絕難辦到。

3 驗案舉隅

案1 噴血案

宗姪艮,年三十,噴血。醫以四物湯加黃芩治之,胸隔痞脹,噴血,不進飲食,七日矣,醫皆棄去。診視之,六脈洪大,不大便十日,予以大黃三錢、桃仁三錢、樸硝三錢,令煎。眾皆駭曰:乃父七十惟此子耳,予嘆曰:有所恐懼,非道也,一下遂止,眾皆喜服。

按：臨證遣方用藥不僅要有識,而且還要有膽。沒有足夠豐富的臨證經驗,也就無所謂膽。本案患者乃陽明腑實證而致吐血,前醫以四物湯加黃芩醫治,致七日“胸隔痞脹,噴血,不進飲食”,“六脈洪大,不大便十日”。在醫皆棄去的情況下,王氏仍然堅持醫治,脈癥相參,根據其胸隔痞脹,腸有燥糞,不大便十日,六脈洪大,辨為陽明腑實證而致的吐血,故上病下取,以“通因通用”為大法。眾人認為患者年高,擔心藥物過于峻猛,王氏力排眾議,投以硝黃桃仁,大黃苦寒降泄,通便瀉熱,蕩滌腸胃,芒硝咸寒潤降,助大黃瀉熱通便,桃仁活血化瘀,諸藥配伍,通胃結、救胃氣、降胃氣。一下遂止,立顯神效,眾皆喜服,終于解患者之厄。本案一方面體現出王氏醫術高明,有膽有識,另一方面也體現其醫者仁心,對病人不離不棄。

案2郁熱發狂案

吳仕昂之妻,年五十,發狂。言語顛倒,罵詈善飲,人以為邪祟,乃治以巫。予視之,乃上焦有熱也。夫熱氣熏心,神亂妄言,熱氣蒸肺,渴而善飲。巫乃鞭以桃條,反激其怒,而散其魂,震以法尺,反驚其心、而亂其神;噴其法水,反凝其腠理,而郁其熱。愈治愈亂,愈亂愈治,其勢必死而后已。予以病脈之故,證其非邪,諭其家人撤去法壇,并去桃條。婦人尚能知感,告我以鞭韃之苦,予以善言安之。以白虎湯撤去上焦之熱,加人參、麥門冬安魂定神,一服渴止,二服乃安。若以風痰發狂吐之,則徒損上焦之氣,若以陽明發狂,實熱下之,則誅伐無過之地也,不可不審。

按：本案是王氏情志療法與遣方用藥相結合的一則典型醫案?；颊吲?年五十,發狂,言語顛倒,罵詈善飲。起初巫醫按邪崇治之,用桃條鞭笞、法尺震懾、法水噴灑,反而驚其心、亂其神、郁其熱,愈治愈亂,幾乎致死。意庵診之,認為以情志為病,藥物難奏全功,本病乃上焦熱盛,熱氣熏心,神亂而妄言;熱氣蒸肺,渴而善飲。其指出此乃病態而非邪崇,堅決制止一切巫醫治療,一語道破病人的心病,病人尚能知感,并訴鞭笞之苦,產生求治之心。王氏在醫治時心身俱治,以治心病為其先導,通過溝通交流,善言安慰,同時以白虎湯清熱生津,人參、麥冬安魂定神,終收“一服渴止,二服乃安”之功。心結既開,再以治形之方藥跟進,自然大見成效。并于案后諄諄告誡,情志之病向來不可全憑藥力。本案患者不可按風痰發狂而用吐法,否則徒損上焦之氣,更不可按陽明實熱發狂用下法,否則誅伐無過之地。凡此經驗之談可資臨床借鑒[12]。

4 小結

據考證,祁門縣在歷朝太醫院供職的御醫有21人。作為新安醫家御醫的典型代表,王琠醫儒兼通,以當地郎中而入宮廷,不慕榮華,告老還鄉后,在家鄉建“天人合一”祠堂。安徽祁門縣歷溪村現保存有王氏宗祠,又名“五鳳樓”[13],實可謂我國古代儒醫之典范。近年來中醫古籍的保護傳承與整理利用工作隨著“中華古籍保護計劃”的實施已經取得了巨大進展,新安醫學醫案類古籍文獻研究得到了進一步補充和完善。本文以期補充《意庵醫案》現有研究之不足,還原一代御醫的概貌。