單次前鋸肌平面阻滯對老年患者胸腔鏡術后疼痛和并發癥的影響

張弩,朱慧,吳品雯

復旦大學附屬閔行醫院麻醉科,上海 201199

隨著社會老齡化進展的加劇,老年患者的醫療研究成為日漸重視的領域。對手術醫師和麻醉醫生而言,由于老年患者生理機能衰退、合并疾病多,手術后更易發生并發癥,并導致嚴重的不良后果。因而減少術后并發癥的發生成為與手術治療同等重要的工作。視頻輔助胸腔鏡手術是目前最為普及的胸外科術式,對比開胸手術,胸腔鏡手術具有并發癥少、療效佳、術后恢復快等優勢[1]。對于老年或高齡患者而言,手術方式的改進雖可以減小創傷,但其群體由于自身的生理狀態特點仍會對手術或疼痛應激,而難以完全避免術后并發癥的發生[2-3]。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS) 理念致力于減少術后并發癥, ERAS中的多模式鎮痛(multimodal analgesia, MMA)采用多種不同類型鎮痛方法及鎮痛藥物的聯合應用降低術中及術后疼痛,減少術后并發癥。硬膜外阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯是目前胸外科手術麻醉主要的聯合應用技術[4]。其中前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block, SAPB)是由Blanco等[5]于2013年提出的1種胸壁神經阻滯技術,通過局麻藥物阻滯肋間(T2～T9)神經外側皮支,產生胸壁鎮痛效果。本研究旨在通過回顧患者在院和術后隨訪數據,探討前鋸肌平面阻滯在視頻輔助胸腔鏡手術老年患者術后鎮痛中的效果,及對呼吸、循環系統術后長短期并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2018年5月—2020年5月間在復旦大學附屬閔行醫院行胸腔鏡手術老年患者的臨床資料, 包括年齡、性別、體質量指數(body mass index, BMI)、美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA) 分級、手術種類、手術時長、麻醉時間,術后鎮痛等在院數據,及電話隨訪數據。其中術前行單次單側前鋸肌阻滯者設為SAPB組, 采用術中間斷硬膜外阻滯者作為硬膜外組。納入標準： (1)年級≥65歲的患者; (2)ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級; (3)擇期胸腔鏡手術全身麻醉者; (4)聯合單次前鋸肌平面阻滯或硬膜外阻滯; (5)術后48 h內使用舒芬太尼自控鎮痛泵(patient-controlled analgesia, PCA)鎮痛。排除標準： (1)既往有胸腔或胸壁手術; (2)已知存在局部麻醉藥物、阿片類鎮痛藥過敏史; (3)有阿片類藥物長期服用史、濫用史; (4)嚴重的呼吸、心腦血管疾病病史; (5)圍手術期失血量過多; (6)術后鎮痛泵數據記錄不完整或遺失; (7)訪視、電話隨訪不全。符合以上全部標準的患者納入本研究。見圖1。

1.2麻醉管理及分組2組患者常規術前準備,入室后常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末CO2分壓(ETCO2);右側頸內靜脈或非患側外周靜脈穿刺置管,給予乳酸林格氏液,術側橈動脈穿刺、并置管測量連續有創動脈壓。

SAPB組均采用淺層前鋸肌平面阻滯[5]?；颊叻鞘中g側側臥位,手術側手臂向上外展,肘部屈曲,手置于額部。消毒覆蓋后,使用線性高頻探頭定位患側腋中線第4、 5肋骨,辨識背闊肌和前鋸肌后固定探頭,由前上至后下平面內技術進針,針尖向頭側,超聲下識別針尖到達前鋸肌表面,回抽無血、無氣后緩慢注入0.33%羅哌卡因30 mL(江蘇恒瑞醫藥有限公司),在前鋸肌表面與背闊肌背面間形成梭狀擴散后,協助患者平臥后常規誘導插管。

硬膜外組采用術前硬膜外穿刺置管?；颊邆扰P位下,沿棘突確定T7-8間隙,嚴格無菌操作,局麻后穿刺置入硬膜外導管,經導管給予(SAPB劑量)1%利多卡因3 mL,確定順暢后固定導管,待患者平臥后進行誘導插管。

2組采用靜脈誘導,經靜脈推注利多卡因(上海藥業)1 mg·kg-1、舒芬太尼(中國宜昌人福藥業)0.4 μg·kg-1、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)通過血漿靶控(targetcontrolledinfusion, TCI)濃度3.0～3.5 mg·L-1、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司) 0.5 mg·kg-1?；颊咭庾R消失后,可視喉鏡下行雙腔管插管。麻醉維持： 2組均采用靜吸復合維持麻醉深度,吸入采用氧氣(90%～100%)-七氟醚混合吸入,維持肺泡最低有效濃度(minimumalveolar concentration, MAC) 為0.7%～1.0%;術中丙泊酚靶控濃度為0.5～1.0 mg·L-1,瑞芬太尼靶控濃度為1 μg·L-1。維持平均動脈壓(MAP)及HR基于術前基礎15%～20%上下,順式阿曲庫銨間斷給予維持肌松。單肺通氣期間設定潮氣量為5～6 mL·kg-1,調節呼吸頻率,維持術中ETCO2為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏血氧飽和度為95%～100%。手術結束前20～30 min內靜脈注射舒芬太尼1.0 μg·kg-1。硬膜外組在劃皮前,在15 min內經硬膜外導管給予0.25%羅哌卡因12～15 mL,術中間隔60 min經硬膜外導管給予0.25%羅哌卡因3 mL。前2組患者均于縫皮時連接電子自控鎮痛泵(PCIA)泵(愛朋醫療科技股份公司),手術結束待患者自主呼吸恢復、意識清醒后拔除雙腔管。

1.3術后鎮痛方案及觀察指標術后2組均采用靜脈電子自控鎮痛泵鎮痛, 設置鎮痛泵舒芬太尼濃度為1 μg·mL-1, 持續輸注量為0.5～2.0 μg·h-1, 單次注射劑量為2 μg, 鎖定時間為10～15 min。主要結局指標：初次疼痛時間,術后6、 24、 48 h靜息狀態及咳嗽時疼痛視覺模擬評分(visual analoguescore, VAS),術后48 h內舒芬太尼用量、術后1個月、 3個月、 6個月內呼吸系統和心腦血管疾病發病情況; 次要結局指標：術中舒芬太尼用量,術后惡心、嘔吐情況。上述資料由當日麻醉科值班人員及術后疼痛治療小組至病房訪視,出院后資料由研究者電話隨訪記錄。

2 結果

2.1一般資料最終共納入61例病歷, 所有患者均采用三孔胸腔鏡手術,其中SAPB組31例,硬膜外組30例,年齡65～84歲,平均(69.34±4.08)歲;男性28例,女性33例;手術類型：肺癌根治術、肺葉楔形切除術、肺段切除術),均采用三孔胸腔鏡手術; 2組年齡、性別、 BMI、 ASA分級、手術時長、術前呼吸、心腦血管系統疾病等一般資料差異無統計學意義,具有可比性。見表1。

2.2疼痛管理相關指標比較與硬膜外組比較, SAPB組術后首次明顯疼痛(VAS>3)的時間推遲(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

術后6 h靜息狀態及咳嗽時疼痛評分降低(P<0.05),術后24 h、術后48 h靜息狀態及咳嗽時疼痛評分差異無統計學意義。見表3。

術后6、 24、 48 h舒芬太尼用量減少(P<0.05)。見表4。

2.3術后住院時間及術后短期、長期并發癥發生情況SAPB組術后住院時間減少(P<0.05)。SAPB組患者的肺不張和肺水腫的發生率低于硬膜外組(P<0.05),但2組在術后惡心嘔吐發生率、呼吸道感染、胸腔積液、肺炎和心血管系統并發癥發生率上差異無統計學意義。術后3個月、 6個月內因呼吸或循環系統疾病再入院發生率差異無統計學意義, 2組無新發呼吸或循環系統疾病(P均>0.05)。見表5。

表2 2組患者術后首次明顯疼時間(靜息條件下VAS>

表3 2組患者術后不同時間靜息及咳嗽時VAS比較(分,

表4 術后2組鎮痛泵內舒芬太尼用量

表5 術后住院時間及術后短期、長期并發癥發生情況

3 討論

本研究發現在疼痛管理中,與硬膜外組比較, SAPB組在術中阿片類藥物使用量無差異,而且術后持續鎮痛效果更好; SAPB組術后首次明顯疼痛的時間顯著推遲,術后短期疼痛降低,術后舒芬太尼用量降低。硬膜外組需要更多的鎮痛藥物才能維持與SAPB組在術后24 h、術后48 h的疼痛感覺無差異。在比較術后并發癥發生情況中, 2組在術后住院時間、術后惡心嘔吐發生率、呼吸系統和心血管系統并發癥發生率及術后3個月、 6個月內因呼吸循環新發疾病再入院發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究的結果與其他前瞻性的類似研究結果類似,單次前鋸肌平面阻滯可提高胸腔鏡患者的蘇醒質量、提高術后2 d內的鎮痛效果[6],超聲引導下的前鋸肌平面阻滯的鎮痛效果良好、不良反應少[7]。Finnerty等[8]的研究發現,持續SAPB聯合非甾體類鎮痛藥可增強術后胸腔鏡肺癌患者的肺功能,減少術后肺部并發癥。

老年患者的術前疾病發生率隨著年齡的增長而增加,各器官系統生理性和功能性的儲備能力下降,因而術后合并癥發生率也高于其他年齡段患者,尤其在循環系統和呼吸系統更為顯著[9-10]。胸外科手術作為高危手術,更易誘發老年患者術后心血管意外和術后肺部并發癥(PPCs)。胸腔鏡手術雖然切口較小,但會因切口、胸腔引流管留置及術中神經損傷等因素造成術后急性疼痛,并可能轉化為慢性疼痛,發展為胸科術后疼痛綜合征,影響遠期生活質量,縮短老年患者生命[3]。所以,管理圍術期疼痛,特別是降低術后急性疼痛,可以控制術后各類并發癥,是降低老年患者胸腔鏡手術術后并發癥的麻醉管理重心之一[10-11]。與年輕患者相比,老年患者所需的藥物量是減少的,進行多模式鎮痛可以進一步減少麻醉和鎮痛藥物用量,減少術中和術后阿片類藥物用量[12],降低老年患者術后呼吸并發癥和心腦血管意外發生[10]。

硬膜外阻滯是傳統術中鎮痛方式,效果確切,但并發癥和意外較多,對老年患者而言操作難度較大,且易因低血壓及呼吸抑制等增加老年患者術后意外發生。并有研究認為對于接受胸腹部大手術的老年患者,與單純全身麻醉和術后靜脈鎮痛相比,采用硬膜外-全麻復合麻醉和術后硬膜外鎮痛未改善術后遠期生存狀況[13]。局部麻醉操作簡易,并發癥少,但其作用時間短,不利于切口愈合,鎮痛效果不如神經阻滯[14]。神經阻滯復合全麻是目前應最優先考慮采用的老年患者胸腔鏡手術麻醉方式,神經阻滯與硬膜外阻滯的優點相同,但并發癥較少、對循環和呼吸影響較少,易于操作和學習。前鋸肌平面阻滯中, T2～T9的肋間神經外側皮支被藥物阻滯,產生射藥側前外側胸壁鎮痛;淺層平面注射易致局麻藥的擴散,作用持續時間方面更為有效,單次注射鎮痛效果最高可長達20 h[5]。在超聲引導下,骨性標志明顯,可以清晰識別背闊肌、大圓肌和前鋸肌,避免誤刺胸膜及血管,減少穿刺失誤或失敗的幾率。并相較其他神經阻滯如胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯更簡單易學,在胸腔鏡手術鎮痛中效果更好[15],并發癥較少[16]。前鋸肌阻滯的術后鎮痛效果可能主要是減輕急性疼痛,對長期疼痛的影響有待研究;前鋸肌平面阻滯效果還受到手術類型、切口位置[17]和單次注射量的影響[18]。

本研究不足之處在于,作為回顧性研究,易于收到偏倚和混雜因素影響,考察時間內收集的樣本量不夠大,隨訪時間可以更長。

綜上,單次前鋸肌平面阻滯聯合全身麻醉與術中硬膜外給藥聯合全身麻醉對于老年患者視頻輔助胸腔鏡手術的鎮痛效果更好或類似,不增加術后短期和長期的呼吸和心血管系統發病發生。