老年血尿酸水平與腦梗死發病及預后關系的研究

黃小群,由春梅,郭娟,陸藝丹,王紅洲,高藝

1. 上海市嘉定區安亭醫院神經內科,上海 201805; 2. 復旦大學附屬華東醫院心內科,上海 200040

腦梗死是常見的腦血管病,隨著人口老齡化不斷加劇,我國老年人腦梗死的發病率日趨升高[1],盡早檢測出腦梗死的危險因素并積極預防,對降低老年人腦梗死的發病和改善預后具有重要的臨床意義,目前發現了很多腦梗死的危險因素,高尿酸血癥就是其中一個[2-4]。研究顯示,尿酸具有抗氧化和氧化的雙重特性[5],這可能導致其對腦梗死產生雙面影響。本研究以上海市嘉定區安亭醫院65歲以上的門診及住院老人為研究對象,比較腦梗死組與對照組的血尿酸水平,根據血尿酸水平的高低及危險因素的分析來探討血尿酸水平與腦梗死發病的關系。并對伴有高尿酸血癥的腦梗死患者進行降尿酸治療,分析血尿酸水平與腦梗死后神經功能評分的關系,根據血尿酸水平與腦梗死后神經功能評分的高低及相關性來探討血尿酸水平與腦梗死預后的關系,為老年腦梗死的患者防治提供借鑒、拓寬思路。

1 資料及方法

1.1一般資料

1.1.1 腦梗死組 選取2020年1月—2022年7月上海市嘉定區安亭醫院門診就診及住院收治的不溶栓的老年腦梗死患者300例。納入標準： (1)年齡>65歲; (2)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標準[6]; (3)發病48 h以內; (4)不溶栓治療; (5)知情同意參加本研究。排除標準： (1)重度的肝、心或腎功能不全; (2)有精神或認知障礙或其他原因無法定期隨訪者; (3)合并顱內動脈炎、煙霧病、動脈夾層等其他血管病變、合并惡性腫瘤、合并出血轉化; (4)存在降尿酸藥物治療禁忌癥。本研究已通過上海市嘉定區安亭醫院倫理審查。

1.1.2 對照組 選取2020年1月—2022年7月上海市嘉定區安亭醫院門診及住院收治的老年非腦梗死患者300例。納入標準： (1)年齡>65歲; (2)經嚴格病史詢問及神經系統查體,必要時行顱CT檢查,排除腦梗死患者; (3)性別、年齡等一般情況與腦梗死組匹配; (4)知情并同意參加本項目研究。排除標準： (1)重度認知或精神疾病; (2)心、肝、腎功能嚴重受損; (3)惡性腫瘤。

1.2研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集2組的一般信息資料,包括年齡、性別、糖尿病、用藥、合并癥、高脂血癥、高血壓史,并測量身高、體重、血壓。

1.2.2 血尿酸水平檢測 抽血前1天低鹽低脂、避免高嘌呤飲食,于早晨空腹抽3mL肘靜脈血,離心取血清,檢測尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇及血糖水平。

1.2.3 腦梗死治療 所有腦梗死患者均進行標準藥物治療及腦梗死康復訓練和健康宣教,包括：阿司匹林腸溶片100 mg, qd 、阿托伐他汀鈣片20 mg, qd 、活血化瘀、對癥、降壓、降糖等基礎疾病的綜合治療。

1.2.4 降尿酸治療 以別嘌醇片50 mg, bid口服,并囑多飲水,每日至少飲水2 L,每2周監測血尿酸水平,若尿酸控制效果不佳,則每周增加50 mg(每日最大劑量不超過600 mg),根據高尿酸血癥與痛風診療指南及相關建議[7-8],將血尿酸控制在180 μmol/L至300 μmol/L。

1.2.5 高尿酸血癥非藥物干預 健康宣教,戒酒,限制高嘌呤飲食,多飲水,控制體重,規律作息,定期隨訪尿酸水平。

1.2.6 腦梗死神經功能評分 美國國立衛生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分是腦梗死急性期神經功能缺損的重要評估工具[9],括意識、言語、面癱、凝視、運動、平衡、眼球活動、視野等11個方面,總分0～42分,分數越高表示神經功能缺損越嚴重[10]。改良RANKIN量表(Modified RANKIN Scale, mRS)評分是衡量腦梗死恢復期殘疾程度和獨立生活能力的評價手段,反映患者的總體生活能力狀況[11],總分0～6分,分數越高表示殘障越嚴重。完全無癥狀-0分;有癥狀但無明顯殘障、能完成日?；顒雍凸ぷ?1分;輕度殘障,能在無他人幫助下處理個人事務,但不能完成所有的日?；顒雍凸ぷ?2分;中度殘障,日常生活需要部分協助-3分;重度殘障,無他人幫助無法行走,日常生活需要協助-4分;嚴重殘疾,二便失禁,臥床,完全需要照護-5分;死亡-6分[12]。因此,本研究以NIHSS評分來反映入院14 d內腦梗死急性期的病情嚴重程度及短期預后,以mRS評分來反映發病30 d及以后腦梗死恢復期的恢復情況及遠期預后。

1.2.7 分組方式及觀察指標 將腦梗死患者分成3組：尿酸正常組、高尿酸血癥非藥物干預組、高尿酸血癥降尿酸治療組,分析3組在入院及第14天的血尿酸水平及NIHSS評分的差異及相關性,并分析3組在第30天及第90天的血尿酸水平及mRS評分的差異及相關性。

1.3統計學分析以SPSS 20.0進行統計學分析。因每組數據均為非正態分布,故計量資料均使用中位數(四分位數)M(Q1, Q3)表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例和百分率表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。二元Logistic回歸分析血尿酸水平與腦梗死發病之間的關系, Spearman秩相關分析法分別分析血尿酸水平與NIHSS評分、改良Rankin評分之間的關系。以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1腦梗死組與對照組各因素的單變量分析結果顯示, 2組人群在性別、年齡上差異無統計學意義(P>0.05),在糖尿病、高血壓、高脂血癥、膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、血糖、血尿酸水平上差異有統計學意義(P<0.05),腦梗死組更高。見表1。

2.2非條件二元Logistic回歸模型分析腦梗死的危險因素高血壓史、膽固醇、低密度脂蛋白、血糖、血尿酸水平是腦梗死的危險因素,差異均有統計學意義(P<0.05), Logistic回歸模型在調整了高血壓史、膽固醇、低密度脂蛋白和血糖水平后,血尿酸水平仍是腦梗死的危險因素(OR=1.010,P<0.05, 95%CI： 1.007～1.014)。見表2。

2.3腦梗死的亞組間比較將腦梗死組進一步分成尿酸正常組、高尿酸血癥非藥物干預組及高尿酸血癥降尿酸治療組。高尿酸血癥組在入院時、第14天、第30天和第90天的尿酸水平及NIHSS評分、 mRS評分均高于尿酸正常組,且差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。高尿酸血癥降尿酸治療組在第14天、第30天和第90天的尿酸水平低于非藥物干預組,差異有統計學意義(P<0.001),高尿酸血癥降尿酸治療組第90天的mRS評分低于非藥物干預組,差異有統計學意義(P=0.015)。見表4。

2.4血尿酸水平與NIHSS、mRS的相關分析選取腦梗死組入院時及第14天NIHSS評分和第30天及第90天mRS評分,分析其與血尿酸水平的相關性。結果顯示,血尿酸水平與入院時NIHSS評分呈正相關(rs=0.605,P<0.001),與第14天NIHSS評分呈正相關(rs=0.418,P<0.001),與第30天mRS評分呈正相關(rs=0.375,P<0.001),與第90天mRS評分呈正相關(rs=0.423,P<0.001)。見表5。

3 討論

人體中大部分尿酸是由嘌呤類化合物及核酸分解代謝形成的。女性空腹血清尿酸>360 μmol/ L,男性>420 μmol/ L[13]為高尿酸血癥。尿酸的生物學功能主要為：(1)通過參與一氧化氮代謝[14]、刺激血管平滑肌細胞表達內皮素基因[15]、產生親脂自由基[16]等機制產生氧化作用; (2)通過與超氧化氮反應生成一氧化氮供體[17]、拮抗脂質過氧化反應[18]、與抗氧化劑協同清除自由基[19]等機制產生抗氧化作用; (3)晶體尿酸參與炎癥反應,可溶性尿酸具有抗炎作用[20]。目前很多研究顯示血尿酸是腦梗死發病的高危因素[21-22],但是否為獨立危險因素或因果關系仍有待證實[23-25]。高尿酸血癥促使腦梗死發病可能與動脈粥樣硬化[26]、高血壓[27-28]、糖尿病[29]、高脂血癥[30]等危險因素有關,但也可能是其他危險因素增高而代償導致[31]。

表1 腦梗死組與對照組影響因素單變量分析[M(Q1, Q3)]

表2 腦梗死危險因素多變量Logistic回歸分析

表3 腦梗死的亞組間比較[M(Q1, Q3)]

表4 腦梗死高尿酸血癥組的亞組間比較[M(Q1, Q3)]

表5 血尿酸水平與NIHSS、 mRS的相關分析

本研究顯示,腦梗死組的血尿酸水平高于對照組, Logistic回歸模型在調整了高血壓史、膽固醇、低密度脂蛋白和血糖水平后,血尿酸水平仍是腦梗死的危險因素,提示尿酸越高,腦梗死發病的可能性越大。分析原因,一方面,腦梗死患者因生活方式等原因除了有高尿酸血癥外,還伴有高血壓、糖尿病等其他危險因素[32-33]。另一方面,尿酸的抗氧化作用可能具有局限性： (1)尿酸在低密度脂蛋白誘發血管炎癥時直接參與化學反應,導致一氧化氮含量減少,腦血管內皮損傷增加; (2)尿酸抗氧化的作用靶點可能在細胞外,故無法清除細胞內及細胞間隙中的氧自由基[34]。所以,雖然尿酸對腦血管具有雙重生物學特性,但其總效應仍是促使腦梗死發病風險增加[35-36]。

關于尿酸與腦梗死預后的關系,有的研究顯示高尿酸血癥與腦梗死的不良預后相關[37-39],原因為： (1)腦梗死耗竭了體內的抗氧化劑導致尿酸表現為促氧化作用; (2)腦組織的缺血缺氧與尿酸等氧自由基的產生相互影響,形成惡性循環。也有研究顯示尿酸增高能改善腦梗死的預后[40-43],理由是： (1)升高的尿酸中和了天冬氨酸等引起的神經毒性作用; (2)尿酸清除了腦組織中的氧自由基; (3)尿酸阻止了中樞神經系統中炎癥細胞的侵入[44-45]。還有研究認為尿酸與腦梗死預后的關系與尿酸水平的高低有關,當尿酸<372 μmol/L時,尿酸對腦梗死的神經功能具有保護作用,當尿酸≥372 μmol/L時,這種保護作用消失[46],但在急性腦梗死溶栓后的患者中,尿酸越高,預后越好[47-48]。

對于不溶栓的老年腦梗死患者,高尿酸血癥組進行藥物降尿酸治療后,在腦梗死發病第14天、第30天和第90天的尿酸水平及第90天的mRS評分均低于非藥物干預組,說明降尿酸治療不僅能降低老年腦梗死患者的血尿酸水平,而且能改善腦梗死恢復期的殘疾程度,對老年腦梗死的遠期預后具有積極作用。在臨床工作中,要重視高尿酸血癥的篩查和控制,積極預防腦梗死的發病、改善其預后。