經皮椎間孔鏡技術治療腰椎融合術后癥狀性鄰近節段退變的早期療效

谷千江,趙冠武,付高峰

(河南省洛陽市中醫院,河南洛陽 471000)

鄰近節段退變(adjacent segment degeneration,ASD)是脊柱融合手術后的常見并發癥,其中約1/4～1/3的患者可進展為癥狀性ASD(adjacent segment disease,ASDis)[1]。經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的新型微創手術,具有創傷輕微、最大限度保留了脊柱后方穩定結構、減少了住院時間和圍術期并發癥、縮短了術后康復周期等諸多優點[2,3]。但目前,有關PTED手術在腰椎融合術后并發ASDis患者的臨床應用較少見報道。本研究納入本院2017年4月～2020年8月開展PTED手術治療的26例ASDis患者作為研究對象,并納入同時期行PTED手術治療的26例單純LDH患者作為對照人群,旨在通過分組對照研究探討該技術在ASDis患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院于2017年4月～2020年8月開展PTED手術的26例ASDis患者作為研究對象,納入ASDis組。26例中,男16例,女10例;年齡43～71歲,平均(57.2±9.8)歲;原手術類型:PLIF手術17例,TLIF手術8例,微創TLIF手術1例;原手術至本次就診時間:1.6～7.3年,平均(4.1±2.2)年;ASDis病程:6～32個月,平均(19.5±6.3)個月;ASDis分布節段:L3-43例,L4-516例,L5-S17例。

另按照1:1的原則,隨機抽取同時期于本院開展PTED手術的26例LDH患者作為研究對象,納入LDH組。26例中,男15例,女11例;年齡39～68歲,平均(54.8±11.5)歲;病程:7～35個月,平均(21.4±7.2)個月;突出節段:L3-44例,L4-512例;L5-S110例。兩組患者的基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究對象的選擇

ASDis患者的納入標準:①腰椎既往有接受椎間融合固定手術;②與首次術前相比,融合術后鄰近節段出現ASD變化,經CT和MRI檢查證實為鄰近節段出現椎間盤突出,且存在與之相應的單側下肢神經癥狀、伴或不伴腰痛;③本次行PTED手術前,曾接受過至少6周的正規保守治療,但緩解不明顯或有所加重。排除標準:①存在ASD節段的失穩、滑脫或峽部裂,或局部腫瘤、椎間隙感染等情況,或L5-S1突出伴髂嵴過高等解剖異常;②伴馬尾神經損傷或周圍神經病變;③椎間盤游離或鈣化;④因首次手術失敗所導致的相關癥狀和體征。

單純LDH患者的納入標準:①存在典型的腰痛伴下肢根性痛,經CT、MRI檢查證實有相應節段的椎間盤突出表現;②既往有接受過至少6周的正規保守治療,但緩解不明顯或有所加重;③不伴嚴重的內科合并癥,符合PTED的手術指征。排除標準:①有腰椎手術史或骨折史,或伴椎管狹窄、不穩及腰椎滑脫;②腰椎局部有腫瘤或椎間隙感染灶,或L5-S1突出但伴髂嵴過高等解剖異常;③伴馬尾神經損傷或周圍神經病變;④椎間盤游離,伴中央管或側隱窩狹窄。

1.3 手術方法

由同一組醫師開展PTED手術?；颊吒┡P,腹部懸空,經C臂透視確認擬手術節段并作體表標記后,選擇棘突中線旁開8～14 cm穿刺,透視見穿刺針的針尖抵達下位椎體的上關節突肩部后,將針尖稍后退,增加其頭傾和背傾角度,參照針下感覺隨時作調整,以免觸及內固定、髂骨或L5橫突等。確認穿刺針進入理想位置,正位未越過棘突、側位未越過椎體后緣為宜。置入導絲,作0.8 cm左右的皮膚切口,逐級置入軟組織擴張套管,必要時置入環鉆作關節突打磨、椎間孔擴大成形處理,建立工作通道。連接內鏡系統,將突出變性的髓核組織摘除干凈,可見神經根充血、松弛,硬膜囊恢復搏動,作纖維環皺縮成形和止血處理。

1.4 觀察指標

(1)統計所有患者的手術時間、術后住院時間和術中X線透視次數,以及圍術期并發癥情況。(2)對所有患者術前和術后1個月、3個月、6個月、12個月的療效指標進行評定。①疼痛:對腰痛和下肢痛采用視覺模擬評分(visual analog score,VAS)進行評價。②腰腿功能采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)進行評價。③末次隨訪時,采用改良MacNab標準[4]進行臨床療效評價,根據其臨床癥狀改善程度和工作、學習等日常生活恢復情況,分為優、良、可、差4個等級,優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 圍術期指標

與LDH組患者比較,ASDis組患者的X線透視次數顯著增加(P<0.05);兩組的手術時間、住院時間和并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表1。其中,ASDis組發生一過性神經根麻痹2例、患側踇背伸肌肌力下降至3級1例;LDH組發生下肢麻木2例。上述并發癥均經神經營養或針刺、推拿等對癥治療后緩解。

表1 兩組患者的圍術期指標比較

2.2 VAS評分與ODI指數

與術前相比,兩組患者術后腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分和ODI指數均呈顯著的持續改善趨勢,手術前后差異均有統計學意義(P<0.05);但上述指標的兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后的VAS評分和ODI指數分析

2.3 臨床療效

兩組患者術后12個月的臨床療效均較滿意,ASDis組中,優17例,良6例,可2例,差1例,優良率為88.46%;LDH組中,優19例,良6例,可1例,優良率為96.15%,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來,隨著全脊柱內鏡技術的快速發展,PTED手術在ASDis的臨床處理中也逐漸得以應用,但相關報道很少。Chen等[5]對43例復發性LDH和ASDis患者分別采用PTED(n=18)和開放手術(n=25)治療,經分組比較,PTED手術的出血量少、手術時間和住院時間短、術后即可疼痛改善顯著,優勢明顯;Telfeian[6]對9例ASDis患者采用PTED手術治療,患者下肢根性痛VAS評分從術前8.4分降至術后1年的1.3分,腰痛VAS評分從8.0分降至術后的4.2分,均獲顯著改善。目前,仍缺乏該手術在ASDis與單純LDH患者中的橫向比較,難以客觀評價該手術在ASDis的應用價值。本次研究對26例ASDis患者開展PTED手術,并對術后腰痛VAS、下肢痛VAS評分和ODI指數等療效指標隨訪觀察了12個月,獲得了較客觀的數據;同時,本研究對ASDis患者的PTED手術獲益情況與單純LDH患者進行比較,發現兩組間無統計學差異(P>0.05),說明PTED手術在ASDis患者也可獲得與單純LDH相近的療效。

筆者認為,PTED手術用于治療ASDis有以下優點:①手術創傷小,出血少,安全性高,最大限度降低了對ASDis患者的翻修手術創傷,改善了手術體驗,提高了患者對二次翻修手術的心理接受程度。本文表1中可見,ASDis患者的手術時間、住院時間和并發癥情況均與單純LDH患者接近,已體現了PTED的應用優勢。②PTED手術對脊柱后方椎板、關節突關節與黃韌帶等穩定性結構均未造成嚴重破壞[7-9],也未作節段間融合處理,有效避免了對相鄰節段退變的不良影響,同時降低了術后腰椎手術失敗綜合征的發生率。③PTED僅為精準靶向微創減壓,無需對原有內固定作更換或延長處理,無需置釘,因此避免了內固定處置操作以及由此引起的神經根、硬膜損傷或內固定失敗等諸多問題。④即使此次減壓失敗,不會增加再次行翻修手術的操作難度。

但PTED在ASDis的應用也所局限:①PTED的學習曲線陡峭,局麻下置入工作通道時可產生明顯疼痛等不良體驗[10-11],全麻手術+肌電圖監測可能是較理想的改善方法[12];②與單純LDH患者不同,ASDis患者原有的內固定物可對術中X線透視或CT導航造成干擾,甚至增加透視次數或導致反復穿刺,本文表1中已體現了這一點;③PTED可解決的問題不多,在目前可見的相關報道中,僅可用于鄰近節段的椎間盤突出、神經根管狹窄等問題。

本研究證實,PTED手術在ASDis的減壓效果與單純LDH相對接近。在術后1～12個月的隨訪期間,ASDis患者各項指標均獲顯著改善,雖然其改善程度略遜于單純LDH患者,且優良率也略低于單純LDH,但組間差異不大(P>0.05)。然而,該結論有一些局限性:①納入的ASDis患者數量有限。②與單純LDH患者不同,ASDis多發生于原有融合節段的上鄰或下鄰節段,其腰椎活動度已有代償性增加,且椎間盤所承受的生物力學負荷和傳遞特性也有所變化。在PTED手術后,其椎間盤內的髓核已不再完整,且關節突在椎間孔成形過程中也受到一定程度的損傷,這些因素是否會進一步加劇該節段的退變過程,影響其遠期療效?今后還有待持續隨訪。