胸腰椎骨折行Wiltse入路短節段釘棒內固定術后切口愈合不良的風險因素分析

秦曉彬,慕志廣,張占嶺

(1.南陽市中心醫院骨科,河南南陽 473000;2.許昌醫院外一科(骨科),河南許昌 461000)

經Wiltse肌間隙入路行短節段椎弓根釘棒內固定手術是治療胸腰椎骨折的經典術式,可較好地恢復椎體高度和脊柱生理曲度,降低致殘率、改善患者生活質量。但少數患者仍面臨術后并發癥的困擾,切口愈合不良作為脊柱手術后的常見并發癥,增加了患者的痛苦并可導致住院時間延長,對患者的心理和經濟負擔均造成不利影響[1]。本課題組回顧性分析了本科2018年3月～2021年3月開展Wiltse肌間隙入路釘棒內固定手術的230例胸腰椎骨折患者臨床資料,統計并分析了術后切口愈合不良的發生率和相關風險因素,現作如下報告。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準:①單椎體骨折,椎體分布T10～L2之間;②椎管內無骨塊侵入或椎管內占位<1/3,Frankel分級均為E級,無脊髓神經損傷;③胸腰椎閉合性骨折。排除標準:①伴嚴重的心、肝、腎等器官疾病;②采用微創經皮置釘等其他手方案;③其他部位存在感染,或伴免疫系統疾病者;④近1個月內有免疫制劑或抗生素藥物使用史;⑤因術中腦脊液漏所致切口滲液者。

230例中,男138例,女92例;年齡26～57歲,平均(38.2±6.1)歲;骨折椎體分布:T1019例,T1133例,T1274例,L176例,L228例;骨折類型:壓縮性骨折141例,爆裂性骨折89例;受傷至手術時間為3～10天,平均(5.6±2.4)天。

1.2 手術方法

所有患者均符合手術適應證,術前不存在擬手術區域感染或合并他處感染,均予糾正貧血、控制血糖和血壓等指標理想;術前30 min予抗生素靜脈滴注一次,術后3 d內常規予抗生素預防感染。

患者在全麻下,開展Wiltse入路釘棒固定手術,俯臥位,所有手術器械均已消毒備用處理。以傷椎為中心作后正中切口8～10 cm,找到最長肌與多裂肌的自然間隙,并以手指進行鈍性分離,使關節突關節與橫突基底部暴露清晰。對傷椎及上、下鄰椎的兩側椎弓根作釘道制備后,擰入6枚椎弓根釘,安裝連接棒,撐開復位。椎體高度矯正滿意后,沖洗術野,置引流管,縫合切口。術后定期行切口換藥;術后1～3 d可根據引流液情況,酌情將引流管拔除。

1.3 研究方法

1.3.1 術后切口愈合不良的判定標準[2]

①切口腫脹、有較多滲液,局部皮膚紅腫等;②切口不愈合,自引流管口或切口出現較多的淡黃色脂滴樣滲液或淡血性滲液,按壓切口多有滲液出現;③切口皮緣的對合不佳,皮緣可見膚色變黑等壞死表現;④手術3 d后仍有38.5 ℃以上的持續高熱,物理降溫等措施未有改善。

1.3.2 分析指標

參照相關文獻[2-3]并結合本研究實際情況,納入下述指標:①性別:男,女;②年齡:≤45歲,>45歲;③BMI:≤28 kg/m2,>28 kg/m2;④糖尿病:有,無;⑤高血壓:有,無;⑥術中使用電刀:是,否;⑦術后抗生素應用時間:≤3 d,>3 d;⑧術后引流時間:≤3 d,>3 d;⑨局部脂肪厚度:≤3 cm,>3 cm;⑩手術時間:≤1 h,>1 h。

統計患者術后切口愈合不良的發生情況,并據此分為愈合不良組和良好組。對兩組患者的分析指標進行相關因素分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后切口愈合不良情況及處理方式

230例中,19例術后出現切口愈合不良,發生率為8.26%。19例中,切口感染7例(36.8%,包括革蘭氏陽性菌4例,革蘭氏陰性菌3例),切口滲出6例(31.6%),脂肪液化4例(21.1%),切口邊緣壞死2例(10.5%)。切口感染及切口邊緣壞死者立即行清創處理,若感染控制不良,則予慶大霉素+生理鹽水持續高壓沖洗、負壓封閉引流處理,直至愈合;切口滲出淡血性或脂滴樣滲液者,予紗塊擠壓排出切口內的殘余液體、加強換藥處理,若滲液較多、反復滲出,同時伴切口周圍局部紅腫,則拆除部分縫線并充分引流滲液,待滲出減少后重新縫合。19例患者經積極的對癥處理后,切口均順利愈合。

2.2 單因素分析

愈合不良組與良好組的BMI、合并糖尿病、術中使用電刀、術后引流時間、局部脂肪厚度、手術時間等數據均有統計學差異(P<0.05);具體見表1。

表1 切口愈合不良的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中具備P<0.1的諸項,均予以賦值,并以二分類Logistic回歸模型進行處理,得出5項獨立風險因素:BMI>28kg/m2(OR=4.371,P<0.001)、合并糖尿病(OR=2.148,P=0.014)、術中使用電刀(OR=3.592,P<0.001)、局部脂肪厚度>3 cm(OR=5.274,P<0.001)、手術時間>1 h(OR=4.692,P<0.001);而術后引流>3 d并不是一項獨立的風險因素(OR=1.085,P=0.293),見表2。

表2 切口愈合不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究230例中,發生切口愈合不良19例(8.26%),包括切口感染7例,切口滲出6例,脂肪液化4例和切口邊緣壞死2例。劉洪達等[4]報道老年股骨頸骨折手術后的切口愈合不良發生率為9.68%(30/310),常夢寒等[5]報道的膝關節置換術后切口愈合不良發生率為6.5%(13/198),上述數據均與本研究較為接近。

本次研究通過Logistic回歸模型處理,得出5項Wiltse入路釘棒內固定術后切口愈合不良的風險因素,包括BMI>28 kg/m2、合并糖尿病、術中使用電刀、局部脂肪厚度>3 cm、手術時間>1 h等。分析其原因:①對于體重指數偏高、尤其是BMI>28 kg/m2的肥胖患者而言,其腰背部的皮下脂肪層較厚、皮脂腺豐富,術中的椎板拉鉤等器械在牽拉及壓迫脂肪層若持續時間較長,可導致脂肪組織液化,切口滲液或脂滴樣滲出,引起術后切口愈合不良;此外,肥胖人群的脂肪組織血管分布少、血運差,術中切斷血管可導致血運破壞,引起脂肪細胞缺乏營養而引起壞死、液化[6-7];另外,肥胖患者術后活動能力弱于正常人群,臥床時間較長,相應增加了切口感染的風險。本研究中,BMI>28 kg/m2和局部脂肪厚度>3 cm這兩項因素導致術后切口愈合不良的風險分別為OR=4.371和OR=5.274,應引起臨床重視。②合并糖尿病:糖尿病是引起多種外科手術預后不良的共存風險因素[8-9]。糖尿病患者多伴有微血管病變,可導致手術切口局部組織的缺血、缺氧,同時也抑制了血小板生長因子的功能,不僅降低了切口愈合的能力,也增加了切口局部感染的風險。③術中使用電刀:高能量電刀作手術切口時,帶有高溫(可達200～1000 ℃)與熱輻射,可燒傷皮下脂肪組織甚至引起部分脂肪組織變性,增加術后脂肪液化的風險;此外,電刀的熱能也可使切口周圍組織內的毛細血管受熱凝固而栓塞,加重局部血運障礙[10];同時,切口周圍的組織在高頻電刀切割和電凝下出現損傷、壞死,局部可出現高滲狀態,增加了術后切口滲液和感染的風險。④手術時間:若術中操作時間較長,則術野暴露于空氣中的時間較久,增加了感染的風險;此外,手術時間延長也相應地導致切口皮下脂肪組織被椎板拉鉤等器械牽拉、壓迫的時間增加,易引起術后切口滲液、脂肪液化等情況。

基于上述分析,臨床對于肥胖、糖尿病人群應高度重視,盡量避免使用電刀,并努力提高手術操作水平、縮短手術時間。