腰椎術后雙下肢癱瘓1例

于洪杰,陳德強,金忠軍

(1.滄州市人民醫院骨科一區,河北滄州 061000;2.山東中醫藥大學第一附屬醫院脊柱骨科,山東濟南 250000)

1 案例資料

患者,女,58歲,2019年10月18日因“腰痛7年,加重伴右下肢疼痛麻木15 d”入院治療。入院癥見腰痛伴右下肢疼痛麻木,疼痛麻木沿右臀部、右大腿后外側放射至小腿后外側,伴間歇性跛行。?？茩z查:半臥位強迫體位,腰部活動受限,腰椎雙側肌緊張,L4-5壓痛、叩擊痛(+),右側脛前肌、脛后肌、腓骨長短肌、足踇長伸肌、足趾長伸肌肌力減弱,約Ⅳ級;雙側膝腱、跟腱反射減弱,腰背伸試驗(+)。腰椎MRI:L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1間盤向后方突出,硬膜囊受壓;L3-4、L4-5、L5-S1雙側神經根管及L3-4、L4-5水平椎管受壓變窄,見圖1-2。診斷為:(1)L4腰椎滑脫癥;(2)L3-4腰椎間盤突出并椎管狹窄癥。

圖1 L4椎體滑脫、L3-4間盤突出并椎管狹窄

診療經過:給予“L4滑脫切開復位+L3-4、L4-5全椎板切除椎管減壓椎間植骨融合內固定術”治療方案。術中探查見L4椎體向前滑脫,L3-4、L4-5黃韌帶肥厚,小關節增生內聚,致椎管狹窄嚴重,硬膜囊受壓;L3-4間盤髓核脫出硬膜受壓明顯,神經根水腫嚴重,將游離髓核小心摘除后,見硬膜囊及L4神經根寬松、活動可,擴大L3-4、L4-5雙側神經根管至其出口處,剝離與神經根粘連的組織,確保雙側神經根走行良好、無卡壓。沖洗結束后,再次探查見硬膜及L3、L4、L5神經根完整,走行良好無壓迫,縫合切口。術后患者雙下肢活動良好,安返病房。

術后2 h查房,患者自述腰背部切口疼痛,雙小腿后外側、雙足麻木,鞍區感覺未見明顯異常,肛診肛門括約肌肌力正常,肛門反射正常,引流管引出暗紅的血性液體30 mL。?？撇轶w:雙側髂腰肌、股四頭肌肌力Ⅲ級減,雙足趾屈背伸運動障礙,足趾不能活動。緊急復查腰椎CT示:L3-4、L4-5椎間隙內見短棒狀及團片狀影,部分椎體骨質增生,見圖3?？紤]術后血腫形成可能,當日行急癥手術探查,術中可見硬膜及神經根背側大量血凝塊,清除血腫約40 mL后見硬膜隆起,再次探查見L3、L4、L5神經根完整,走行良好。用直徑約0.4 mm的導管沿硬脊膜背側向上探查L2-3間隙,通暢無阻礙, L2-3水平硬膜無壓迫。術后給予患者脫水、抗感染常規治療外,甲基強的松龍使用3 d。術后經2個月康復治療,出院時患者腰部及右下肢疼痛較術前明顯改善,雙小腿后側及雙足麻木進一步減輕,支具保護及輔助器輔助下可下地活動,下地活動良好。術后6個月,雙下肢肌力輕微減退,可拄拐行走。?？撇轶w: 左側髂腰肌肌力Ⅴ級,股四頭肌肌力Ⅴ級,脛前肌肌力Ⅲ級減,足踇、足趾長伸肌肌力Ⅲ級,小腿三頭肌肌力Ⅲ級,左腓骨長短肌肌力Ⅱ級。右側髂腰肌肌力Ⅴ級,股四頭肌肌力Ⅴ級,脛前肌肌力Ⅳ級,足足踇、足趾長伸肌肌力Ⅲ級,小腿三頭肌肌力Ⅳ級,腓骨長短肌肌力Ⅳ級。

2 討論

2.1 硬膜外血腫

脊柱外科手術中,硬膜外血腫為最常見并發癥,但癥狀性硬膜外血腫發生率僅為0.1%～1.0%[1]。硬膜外血腫往往會迅速引起神經功能障礙,首先表現為手術部位的疼痛,進一步產生下肢根性疼痛、肌力減退、感覺消失、馬尾綜合征等癥狀[2]。本例患者Frankel分級C級,并無膀胱及肛門括約肌功能障礙。癥狀出現時,快速影像學檢查進行診斷是關鍵。硬膜外血腫一旦確診,首選方法是手術清除[3]。有研究顯示,經及時清除血腫減壓,完全喪失神經功能者有45.3%可以恢復,不完全喪失者恢復正常達95%[4]。從出現癥狀到血腫清除的時間,也密切關系到神經功能的恢復[5]。Daniels等[6]認為,癥狀出現后的22.8 min是最大神經功能缺損發生的中位時間;另有研究表明,24 h內經手術減壓治療后,50%的患者癱瘓癥狀可以緩解[7];12 h以內完全康復率為65.9%,12 h以上則為29.1%[8]。本例患者從發現癥狀到手術探查僅用時3.5 h,目前患者預后較好,可拄拐行走說明手術相對及時。

2.2 馬尾神經冗余(redundant nerve roots,RNRs)

患者病史較長,術前疼痛癥狀嚴重,長期慢性壓迫神經,導致神經損害,下肢肌力下降?；颊咝g前影像學顯示存在馬尾神經冗余,如圖2,而RNRs多見于存在嚴重神經損害表現者的影像學檢查中。諸多研究證明,術前影像學示RNRs的患者,術后神經癥狀改善較差[9]?；颊咝g前MRI檢查中一旦發現RNRs,即表示馬尾神經已存在較嚴重缺血、缺氧及微循環障礙,應盡快手術治療,并做好術前談話工作,提示患者術后癥狀存在不完全恢復甚至加重可能。

圖2 術前MRI示RNRs 圖3 術后CT

2.3 脊髓缺血再灌注損傷(spinal cord ischemia-reperfusion injury, SCII)

該例患者病史較長,脊髓長期壓迫,癥狀嚴重,目前癥狀也可能與壓迫解除后的SCII有一定關系。脊髓壓迫后經減壓手術后發生的SCII,具有復雜的生理病理改變,是多層次、多方面共同作用的結果[10]。臨床主要治療藥物為糖皮質激素及營養神經藥物,糖皮質激素能夠抑制脊髓急性損傷后的一系列繼發性病理改變[11]。為排除一切可能因素,二次術后筆者也適當給予該患者甲強龍及單唾液酸四己糖神經節苷脂,以營養神經、減少神經損害,保護脊髓功能。此外,早期康復治療也可以促進神經功能恢復,如電針刺激相關穴位抑制TNF-α及IL-6等炎癥因子釋放,進而保護脊髓功能[12]。