DSA 下顱內動脈瘤介入治療中電凝技術的應用效果

鐘云天，羅捷，葉錦歡，馬志豪，劉勝初（廣東省人民醫院河源醫院，廣東河源 517000）

顱內動脈瘤是常見的腦血管病變之一，也是蛛網膜下腔出血最常見的原因，破裂后的出血、遲發性腦血管痙攣以及再破裂出血是導致患者死亡和致殘的主要因素。眾多實驗已經證實血管內栓塞治療的整體效果優于開顱夾閉，主流觀點認為決定治療效果的核心問題是盡快形成瘤腔血栓并保持長期穩定，故致密填塞是保證即刻治療效果的基礎，但目前所有栓塞手段最高也僅能達到40%左右的瘤腔內金屬填塞率。有學者在研究中發現，第一代GDC 經鉑金微線圈、不銹鋼導絲以及二者之間的解脫點組成，通電后可出現電化學腐蝕而將解脫點熔斷，其中鉑金線圈作為電極陽極吸附負電的一個組成部分，可使局部血栓形成，充分發揮栓塞作用[1]。所以，臨床上給予顱內動脈瘤患者數字減影血管造影（DSA）下血管內介入治療時，電凝治療是一種可選擇的手段。本文對DSA 下顱內動脈瘤采用（或結合）電凝治療的效果觀察，以為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

2020 年1 月-2021 年3 月我院收治的顱內動脈瘤患者78 例，均符合本文納入和排除標準。納入標準：（1）符合顱內動脈瘤臨床診斷標準，且經顱內MRI 或CT 檢查確診，為臨床研究的安全需排除某些易致血栓脫落逃逸的病例，譬如夾層動脈瘤或梭形動脈瘤等；（2）臨床資料完善；（3）取得患者及（或）家屬的同意；（4）經醫院倫理委員會批準。排除依從性較差者。78例按照隨機數字法分為對照組和觀察組，每組39 例。對照組年齡38～72 歲，平均（54.4±10.2）歲；男23 例，女16 例；動脈瘤最長徑2.6～13.2 mm，其中微小動脈瘤（瘤體長徑<3 mm）3 例，寬頸動脈瘤15 例，不規則形動脈瘤12 例，破裂動脈瘤25 例。觀察組年齡41～75歲，平均（53.5±10.3）歲；男22 例，女17 例；動脈瘤最長徑2.1～11.6 mm，其中微小動脈瘤3 例，寬頸動脈瘤13 例，不規則形動脈瘤16 例，破裂動脈瘤22 例。兩組患者的年齡、性別、動脈瘤尺寸和形態等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規介入治療，即對患者進行全身麻醉后，取仰臥位，應用Seldinger 穿刺法穿刺股動脈，置入導管鞘，給予患者肝素靜脈滴注，然后行DSA 檢查。在DSA 引導下，觀察患者動脈瘤的周圍血管分布情況、形狀、大小以及位置，然后在患者的動脈瘤腔內置入導管和微導絲。微導管采用Headway17/21 或 Echelon-10/14 或SL-10 的雙標記微導管及配套微導絲，導引導管為6F Cordis ENVOY/NAVIEN，采用彈簧圈為AXIUM/PRIME/HELICAL/COSMOS/VISEE 等，在患者的動脈瘤腔內置入彈簧圈，對彈簧圈進行纏繞，直到動脈瘤腔中填滿彈簧圈。如動脈瘤瘤頸較寬或彈簧圈不穩定者予使用自膨式支架（如enterprise/Lvis/LEO 等）輔助。術中全身肝素化，結束介入治療后，必要時給予抗腦血管痙攣治療及（或）抗血小板聚集治療，并且給予患者預防缺血性神經損傷等治療。

1.2.2 觀察組 觀察組則在常規介入治療基礎上給予電凝治療，即給予患者全麻后，采用DSA 機進行神經介入手術。在行全腦血管造影時，應用Seldinger技術，對側支循環、載瘤動脈、動脈瘤以及有無重要分支變異等進行充分了解，采用彈簧圈為AXIUM/PRIME/HELICAL/COSMOS/VISEE 等，微導管采用Headway17/21 或 Echelon-10/14 或SL-10 的雙標記微導管及配套微導絲，導引導管則為6F Cordis ENVOY/NAVIEN。必要時予自膨式支架輔助。將載瘤動脈情況和動脈瘤位置作為基本依據，對手術計劃進行制定，選擇合適的工作體位，經導引導管將微導管置入動脈瘤瘤頸口，微導絲進入瘤腔，與瘤壁或者彈簧圈接觸，經造影檢查后，及時將電環路接通，當通入MS-3010D（0～30 V）可對直流電源進行調節，術中采用安全電壓如4.5、9、12 V 進行電凝治療，控制好治療時間，一般每次2～4 min，導絲頭端或彈簧圈吸引帶負電荷的血液成分（血小板、白細胞、紅細胞）等出現電凝，在動脈瘤內形成血栓，患者治療次數不能超過3 次。當治療過程中經多次嘗試電凝治療后未達到治療效果（即治療失?。r，選用其他介入材料和手段繼續治療，必要時行開顱動脈瘤夾閉手術。

1.3 觀察指標

（1）Raymond 分級：術后即時造影了解動脈瘤栓塞情況，1 級為致密栓塞，2 級為瘤頸顯影，3 級為部分瘤體顯影（圖1、2）；（2）術中出血量、手術時間、住院時間以及住院費用；（3）并發癥發生情況，包括顱內感染、術后腦出血以及腦血管痙攣、腦缺血等；（4）分別于術后3～6 個月、1～2 a 對患者進行3D-DSA 造影復查，對動脈瘤的復發情況進行統計記錄（部分病例只完成1 次復查隨訪，已做相應統計學比對處理）。

圖1 左大腦中動脈瘤DSA 下電凝治療前后即時造影

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

圖2 左后交通段動脈瘤DSA 下電凝治療前后即時造影

觀察組患者Raymond 分級情況好于對照組（P<0.05），見表1。觀察組患者的住院時間短于對照組（P<0.05），住院費用少于對照組（P<0.05），而兩組患者的術中出血量差異無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組患者的并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。術后隨訪3～6 個月、1～2 a，兩組患者動脈瘤的復發及殘留率差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表1 兩組Raymond 分級情況的比較（例）

表2 兩組術中出血量、手術時間、住院時間以及住院費用的比較（, n=39）

表2 兩組術中出血量、手術時間、住院時間以及住院費用的比較（, n=39）

與對照組比較：aP<0.05

表3 兩組并發癥發生情況的比較（例, n=39）

表4 兩組患者術后動脈瘤復發及殘留情況的比較（例）

3 討論

顱內動脈瘤是一種可防可治的腦血管疾病，亦是卒中中心的重要病種之一。其發生機制復雜，與血管內壓力升高和血管壁局部發育不良有關。近期有研究發現，Willis 環的變異導致交通血管血流容量、血流速度及血流形式等因素的改變，從而改變了該血管的血流動力學，導致動脈瘤的形成[2]。若顱內動脈瘤出現破裂，則會誘發顱內出血，其病死率和致殘率較高。研究發現，首次動脈瘤破裂出血患者具有70%～80% 的存活率，而對于首次破裂動脈瘤且沒有干預的患者，其1 a 存活率為70%，5 a 存活率只有50%，并且免于動脈瘤再出血的患者僅有30%[3]。所以，對于顱內動脈瘤患者，盡早診斷并且采取有效治療措施，對提高治療效果和改善患者預后有著極其重要的意義。既往臨床上在治療顱內動脈瘤時，開顱動脈瘤夾閉術是常用的一種方法，它可以及時將病灶血供阻斷，降低破裂出血風險，但此具有較大的創傷性，而且術后并發癥發生率高，不利于患者恢復，患者接受度不高。近年來，隨著介入治療技術的高速發展，介入材料的日新月異，應用介入療法對顱內動脈瘤的治療效果穩步上升并得到臨床認可。電凝法是在動脈瘤腔中置入金屬材質穿刺針后接通電流，形成局部血栓而達到封閉目的的一種方法，又被稱之為“電針法”[4]。研究發現，電凝治療的微觀過程有2 個：（1）形成血栓，恒流直流電在一定范圍內能夠吸引血液中的負因子，對形成血栓起到一定的誘導作用；（2）血栓機化，通過電熱效應可以對形成血栓起到一定的促進作用，可使血栓機化、變性，對纖維蛋白的溶解過程進行阻止，使新鮮血栓向穩定血栓轉變，使再破裂的風險降低[5]。但需要注意的是，在電凝的過程中，載瘤動脈局部有時可出現對比劑充盈缺損的情況，但是這一現象在常規栓塞中不存在，其原因可能與電流局部刺激灼傷血管壁有關。同時，因為鉑金彈簧圈具有較高的密度，即使在造影劑高密度背景下，也可以將鉑金彈簧圈的位置和形態充分顯示出來，從而提高定位的準確性[6]。本研究選取動脈瘤長徑及形態類似的非電凝病例作為對照，通過術中、術后即時造影，對比電凝治療前后動脈瘤的顯影情況，觀察組患者的動脈瘤Raymond 分級情況好于對照組（P<0.05）。而觀察組患者的住院時間短于對照組（P<0.05），住院費用少于對照組（P<0.05），也可以在側面反映出電凝治療的治療效果優于對照組。并且兩組患者的并發癥發生情況差異無統計學意義（P>0.05），提示電凝治療并不增加手術風險和并發癥，是相對安全的介入技術。李輝等[7]發現，動脈瘤頸處雖有明顯造影劑滯留，但載瘤動脈與動脈瘤頸結合處栓塞不夠致密，復發后彈簧圈再次栓塞載瘤動脈仍導致動脈瘤再通，如果在栓塞治療時結合電凝治療使瘤內血栓加速形成，復發的可能也許會明顯降低。另外，由于微小動脈瘤治療中微導管超選困難，即使成功超選，穩定性差，很難通過單純彈簧圈致密栓塞。而在復雜的不規則的顱內動脈瘤病例中，在使用彈簧圈栓塞動脈瘤時，越高的填塞率相應的風險也越高，到填塞后期由于瘤內張力增大可能會使微導管頂出瘤腔，甚至在對抗張力的情況下造成動脈瘤破裂出血。多個中心研究表明，瘤腔內金屬填塞率達到20%～30% 是較為安全可靠的，目前所有栓塞手段最高也僅能達到40% 左右的瘤腔內金屬填塞率[8]，所以至少60%的瘤腔體積是血栓填塞。電凝治療作為有效手段可使腔內致栓或加速致栓從而達到治療目的，但對于如何確定電壓與電流強度可以既安全又有效，目前尚無標準答案，國內多個中心應用的直流電源電壓是4.5～18 V，電凝時間為1～4 min/次，均能達到一定效果。筆者在本研究中常選用的電壓為 9、12 V，電凝時間為2 或4 min，瘤內致栓效果明顯，且并未發現對正常血管的血流有影響。雖然，通過瘤內填塞彈簧圈或瘤頸處的金屬覆蓋可以使瘤內血流減緩從而致栓，但致栓所需時間不等，有時不能看到即時效果，而通過電凝促使瘤內血栓加快形成，往往可以使即時造影Raymond 分級2 級的病例達到1 級，也可以反映出瘤內電凝治療可以更快使瘤內血栓形成并且使瘤內血栓更穩定。本研究中，兩組復查隨訪的動脈瘤復發及殘留情況差異無統計學意義（P>0.05），原因可能與本研究樣本量小有關，有待日后擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，筆者認為，在顱內動脈瘤患者的臨床治療中，電凝治療可成為血管內治療顱內動脈瘤的重要補充手段，為治療復雜病例時提供多一種選擇方案，能夠提高治療效果，縮短住院時間，控制住院費用，實用性強，值得在臨床上推廣應用。