腹股溝疝修補術對男性精子質量影響的 Meta 分析

楊 森，利民*，高志光，張濤，李世鵬，吳永軍（.廣東醫科大學，廣東湛江 5403；.東莞市松山湖中心醫院，廣東東莞 53000）

腹股溝疝是普外科常見的疾病，據估計男性患腹股溝疝的風險為27%[1]。手術矯正率因國家而異，從英國每10 萬人中有10 例到美國每10 萬人中有28 例[2]。已確定的術后并發癥包括復發、感染、出血、腸梗阻、疼痛、腸道并發癥、血清腫、不孕等[3]。一項回顧性研究結果表明[4]，腹股溝疝修補術后男性的精子活力會明顯下降，部分行雙側疝修補的患者甚至出現最嚴重的精液異常（無精子血癥）。Peeters 等[5]的一項前瞻性研究結果顯示：使用輕質疝補片的腹股溝疝患者術后精子活力下降顯著。但也有相關研究結果顯示接受腹股溝疝修補術的患者術后精子質量并無明顯變化[6-8]。Shardool 等[9]通過對121 名接受疝修補術的患者術前術后進行精液對比分析發現，患者術后精液相關參數較前明顯改善。目前，相關疝修補術對男性精子質量影響的薈萃分析存在一些研究設計上的缺陷。2016 年，Kordzadeh 等[10]納入10 項相關研究在探討疝修補術對男性生育功能的影響時也提及，疝修補術對男性精子質量沒有顯著的影響。但該結果非主要研究結果，且由于納入文獻異質性太大，只進行了描述性亞組分析，因此其分析結果需要慎重看待。2018 年，Dong 等[11]的一項薈萃分析討論了疝補片的應用對男性生育功能的影響，但其納入的RCT 研究存在較高異質性，且未對精液參數詳細分析。為此，我們采用系統評價對目前已發表的臨床實驗進行對比分析，比較腹股溝疝修補術后男性精子的質量變化，為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻納入

1.1.1 納入標準（1）文獻語種限于英語、中文，設計類型包括隨機對照試驗、隊列研究等；（2）研究對象為患有腹股溝疝氣的男性患者，接受疝修補術的手術方式不限；（3）實驗組為患者術后的精液情況，對照組為患者手術前的精液情況；（4）觀察結果包括以下幾項：射精量、精子濃度、精子總數、精子運動（%）、精子向前運動（%）、正常形態精子（%）、睪丸動脈阻力指數和睪丸體積等。

1.1.2 排除標準（1）文章提供的信息不完整，設計主題與本文章差異大；（2）論著、病例報道、信件、會議摘要等；（3）質量評估提示質量過低的研究。

1.2 檢索策略

對在線數據庫，包括PubMed、EMBASE、The Coch-rane Library、Web of Science、知網、萬方、Sinomed 等進行全面系統的檢索，時間范圍從2000 年1 月至2022年6 月。其中，中文檢索詞：“腹股溝疝修補術”“腹股溝疝修補術”“李金斯坦手術”“性功能”“不孕癥”“生殖功能”“精子”“精液質量”等。英文檢索詞：“Hernia，Inguinal”“Herniorrhaphy”“Inguinal hernia repair”“Spermatozoa”“Azoospermia”“Sperm quality”“Fertility”“Reproductive function”等。

1.3 文獻篩選與資料提取

1.3.1 文獻篩選 2 位研究者按照上述納入排除標準，獨立應用計算機按照檢索規則檢索數據庫收集文獻。然后閱讀文獻標題、摘要及全文，同時查看其附屬參考文獻，篩選出文獻。隨后交換核對的結果。當存在的疑議時，通過與第3 位研究者共同探討解決。

1.3.2 文獻資料提取 使用Microsoft Excel 記錄提取納入研究的數據，包括：（1）基本情況：第一作者、發表時間、研究設計類型、樣本量及所屬國家；（2）研究對象：患者年齡、疝修補術的手術方式、隨訪時間等；（3）研究關注的主要結局指標和次要結局指標。

1.4 文獻質量評價

質量評估由兩位研究者獨立使用質量評價工具MINORS 條目（methodological index for non-randomized studies，MINORS）。對納入的文章進行有效性、偏倚、適用性和推理的評估，以獲得知情的結論和循證的方法。獨立完成評價后，再交叉評價，當對文獻質量評估存在疑議時，則與第3 位研究者共同探討決定。

1.5 統計學處理

使用Review Manager 5.3 統計軟件對研究納入的文獻進行分析。在本研究中，均值和標準差（SD）使用Wan 等[12]提出的計算方法，計算報告中位數（最小，最大值）。對于中位數（四分位數范圍，IQR）的數據，使用計算公式：Mean=中位數，SD=IQR/1.35，進行轉換。因各文獻數據單位一致，遂采用標準化均數差SMD（standardized mean difference）作為效應指標對連續變量計算95%的置信區間（CI）。當結果顯示：I2≥50%，P<0.1，則表明各研究之間存在統計學異質性，選用隨機效應模型進行Meta 分析；當I2<50%，P≥0.1 時，表明納入文獻間異質性較小，選用固定效應模型。敏感性分析使用剔除法，觀察研究合并效應值的變化。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索流程和研究質量評價

2.1.1 文獻檢索流程 通過檢索獲得國內文獻112篇，國外文獻424 篇，然后按納入排除標準進行逐層篩選、剔除，最終納入9 篇文獻。流程和結果見圖1、表1。

表1 納入研究的 MINORS 條目文獻質量評價

圖1 文獻篩選流程與結果

2.1.2 納入文獻質量評價 本研究共納入9 篇文 獻[6-7，9，13-18]。研究特征：第一作者、發表年份、地區、設計類型、手術方法、樣本量、年齡、隨訪時間、評估項目等，見表2。

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 主要結局

2.2.1.1 疝修補術對射精量的影響 納入文獻中，有8 項研究[6-7，9，13，15-18]報道了疝修補手術前后射精量的變化。按照不同的手術類型對結局指標進行分層。開放組199 例、TEP 組290 例和TAPP 組240 例，共729 例患者。異質性統計分析認為存在較大異質性（P<0.00001，I2=95%），Meta 分析采用隨機效應模型。結果顯示：總體上，疝修補術對患者的射精量無影響（SMD=0.35，95%CI：-0.14～0.83，P=0.16），見圖2。敏感性分析采用逐一剔除法，統計分析表明結果無顯著變化。因納入文獻為9 篇，不進行發表偏倚檢測。

圖2 疝修補術對射精量的影響

2.2.1.2 疝修補術對精子濃度的影響 有9 篇文 獻[6-7，9，13-18]探討了手術前后精子濃度值。異質性分析結果顯示（P<0.00001，I2=92%），采用隨機效應模型后分析結果顯示：疝修補術會降低男性患者的精子濃度（SMD=0.52，95%CI：0.14～0.89，P=0.007）。但在各亞組中未見明顯精子濃度改變，初步考慮此結果系累積合并效應，須對該變化持謹慎態度。見圖3。敏感性分析采用逐一剔除法，結果顯示無顯著變化。

圖3 疝修補術對精子濃度的影響

2.2.1.3 疝修補術對精子總數的影響 有4 項研 究[6-7，9，13]報道了手術前后精子總數。異質性分析顯示（P<0.00001，I2=87%），選用隨機效應模型。Meta 分析結果表明，疝修補術會降低男性患者的精子總數，但結果并不顯著（SMD=-0.42，95%CI：-0.87～0.03，P=0.07），見圖4。進一步敏感性分析，采用排除法分析法，結果顯示無顯著變化。

圖4 疝修補術對精子總數的影響

2.2.1.4 疝修補術對精子向前運動（%）的影響 有4項研究[6-7，9，13]報道了手術前后精子向前運動（%）的情況，異質性分析結果提示：異質性不顯著（P=0.97，I2=0%），分析選固定效應模型。結果：疝修補術對精子向前運動（%）無影響（SMD=0.05，95%CI：-0.08～ 0.18，P=0.46），見圖5。進一步敏感性分析，采用排除法分析法，結果顯示無顯著變化。

圖5 疝修補術對精子向前運動的影響

2.2.2 次要結局

2.2.2.1 疝修補術對睪丸體積的影響 納入文獻中，有3 項研究[6-7，12]報道了疝修補手術前后睪丸體積的變化。異質性檢驗結果為（P=0.0003，I2=87%），選用隨機效應模型。Meta 分析結果：疝修補術對患者的睪丸體積無明顯影響（SMD=0.05，95%CI：-0.44～0.54，P=0.83），見圖6。使用逐一排除法進行敏感性分析，當排除一項研究后[13]，結果疝修補術會使患者的睪丸體積變大，但結果并不顯著（SMD=-0.20，95%CI：-0.43～0.02，P=0.08）。

圖6 疝修補術對睪丸體積的影響

2.2.2.2 疝修補術對睪丸動脈阻力指數的影響 有3篇文獻[7，12，15]報道了手術前后睪丸動脈阻力指數的變化。異質性結果顯示為（P<0.00001，I2=99%），分析采用隨機效應模型。結果顯示：疝修補術對患者的睪丸動脈阻力指數無明顯影響（SMD=-0.58，95%CI：-2.27～1.12，P=0.51），見圖7。

圖7 疝修補術對睪丸動脈抵抗指數的影響

3 討論

腹股溝疝是普外科的常見病，根據IEHS 指南，無張力疝修補術是治愈該疾病的推薦方式[19]，手術會涉及對腹部結構的調整，對精索血管進行腹壁化等過程，在既往的一些文獻報道中，疝修補術會影響男性的精子質量、睪丸大小及睪丸血流灌注等，部分患者甚至出現無精子癥[5，20-21]。既往的有關薈萃[10-11]雖有對疝修補術對男性生育功能的影響進行綜述，但所納入的文獻異質性過大，均只進行了描述性亞組分析，同時并未對精液參數做具體分析。腔內超生的睪丸灌注和睪丸體積是評估男性生育功能的重要指標[22]，精液分析則評估了男性最終的生育功能，因而本文以精液參數為主要結局指標，以睪丸體積及睪丸動脈阻力指數為次要結局指標，探討疝修補術對男性生育功能的影響。Meta 分析結果顯示，疝修補術會降低男性的精子濃度，而對患者的射精量、精子總數、精子向前運動、睪丸大小及睪丸動脈阻力指數無影響。但本文受限于現有的文獻資料，未將單側腹股溝疝與雙側腹股溝疝修補術的精液分析進行亞組分析，同時各研究的隨訪時間、精液分析的時機不同等，部分患者可能出現精液質量逆轉等情況[23]，因而結果需要更多前瞻性的、多樣本的、更長術后隨訪時間的腹股溝疝修補后的與精子質量相關的研究。

目前而言，部分患者接受疝修補術后精子濃度出現下降，其原因可能涉及以下幾方面。第一，接受疝修補術后，疝補片會與周圍組織之間產生密集的成纖維細胞炎癥反應，這種反應雖然加強了腹股溝管的底部，有助于降低復發率，但該反應也會形成粘連、手術瘢痕，從而導致精管生精細胞發育障礙、輸精管內徑減小和對臨近腹股溝血管及輸精管造成壓迫，影響精子質量[24]。第二，Chu 等[25]報道了2 例睪丸缺血的病例，這2 例病例在腹股溝疝修補術后，補片發生了松動或移除。盡管有關輸精管阻塞的文獻報道較少，但我們仍應關注手術程序的標準化，以減少甚至消除治療中該類的術后并發癥。如果血管在術中受損，就會導致輸精管缺血，從而導致不孕。因而，鍛煉外科醫生的技術操作水平也尤為重要。第三，男性體內的抗精子抗體（ASA）會導致自身免疫性疾病“免疫性不孕癥”。ASA 對精子濃度和精子活力有顯著的負面影響[26]。Stula 等[27]研究了腹股溝疝修補術對患者精子自身免疫和睪丸血流的影響，其結果表明疝修補術可引起睪丸灌注的短暫變化，對微循環沒有長期的不良影響。雖然，睪丸循環的這種變化對血-睪丸屏障沒有影響，但血-睪丸屏障可能導致顯著的免疫反應，進而影響精子質量。第四，不同的疝補片材料，可能對患者的精子質量造成一定影響。Peeters 等[5，23]指出，患者在接受疝修補術后隨訪1 年時，使用輕質補片組較使用重質補片組的精子活力降低，但3 年不同補片組之間的精液參數沒有顯著差異。相比之下，輕質網片組的復發率較低，且無慢性疼痛，因此輕質網片可能是更好的選擇。

另外，男性的生殖功能也和性激素水平、性功能緊密相關[28]。Shardool 等[9]發現，疝修補術對患者的性功能及射精功能有顯著的提升作用，而對勃起功能雖有改善，但并不顯著。有研究表明，疝修補術后男性的FSH、LH 等并無顯著性改變，因此性激素水平和男性精子發育之間關系似乎并不顯著[6-7，29]。在精子的成熟和儲存過程中，附睪有重要的作用，其分泌的精漿內含有對精子營養、受精以及正常生理活動的各種物質，因而當精漿物理化學性質發生改變時，精子的功能勢必將受到嚴重影響[30]，Mahmoud 等[31]報道不育癥患者精漿中性α-葡萄糖苷酶活性與精子數目、精子活動力呈正相關。曹新嶺等[32]發現，在隨訪1 年時，接受TEP手術的患者精液中酸性磷酸酶、果糖及α-葡萄糖苷酶水平均高于 TAPP 組，但精子總數和精子的運動率無顯著差異。目前關于疝修補術后的患者精漿成分變化的研究尚少，其研究的結論需要多的研究來證實。

但本文也存在不足與局限性，主要有：（1）疝修補術導致精子濃度下降的結論可能由本研究的設計缺陷引起，當應用的研究設計和方法有差異時，其研究結論可能也存在差異。接受單側疝修補術與接受雙側疝修補對生殖血管的損傷程度不同。另外，各研究隨訪時間的差異、術后進行精子分析的時間等均可影響精液參數，部分研究甚至出現精液逆轉。（2）ASA、α-葡萄糖苷酶、果糖及酸性磷酸酶等的改變也會對患者的精液造成影響，但本文受限于研究的異質性等問題，未納入足夠的研究進行分析。（3）疝修補術后男性精子質量可能還受溫度、久坐等因素影響有關，本文無法對這些方面進行進一步闡述。（4）本文的各亞組樣本量較少，且隨訪時間較短。

目前的研究表明，疝修補術會降低精子濃度，而對精子總數、射精量、精子向前運動（%）、睪丸動脈阻力指數和睪丸體積無明顯影響。鑒于此，對待有生育要求的年輕男性腹股溝疝患者，我們仍應保持謹慎態度。手術可優先TEP 手術方式。同時，在手術時應精細操作，減少對患者腹股溝區的損害。受限于本文的缺陷與不足，該結論需要更大樣本量及更長隨訪時間的前瞻性研究來證實。