口服熒光素共焦激光眼底血管造影的臨床應用

孟逸芳 項曉麗

熒光素鈉首次合成于1871年,但直到1961年[1],靜脈注射熒光素鈉眼底血管造影術(intravenous fundus fuorescein angiography,IV-FFA)才做為一種新的診斷工具被廣泛應用于眼科[2]。靜脈注射熒光素鈉可能會產生從輕度的惡心、瘙癢、皮疹到罕見但危及生命的過敏性休克等不良反應[3]。盡管注射前進行皮試,但仍不能完全避免嚴重不良反應的發生。1979年,Kincaid[4]報道了使用口服熒光素鈉進行常規眼底照相機的眼底血管造影(oral fundus fluorescein angiography,Oral-FFA)。在1999年,Garcia等[5]首先報道了使用口服熒光素鈉進行激光掃描檢眼鏡(confocal scanning laser ophthalmoscope,CSLO)的共焦激光眼底血管造影,并提出Oral-FFA可作為靜脈注射熒光素鈉眼底血管造影的替代方法。

在臨床上,對于有藥物過敏史眼底病患者,患者及醫師對于IV-FFA仍持謹慎態度,從而對疾病的診斷和治療造成困擾。作者通過回顧性研究,觀察有藥物過敏史的患者Oral-FFA的安全性和有效性。通過觀察患者不良反應出現情況,分析顯影時間,照片質量及信息量,初步探討Oral-FFA在有藥物過敏史的患者中應用的可行性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性病例研究。2018年1月至2019年12月在徐州醫科大學附屬常熟醫院眼科門診預約FFA的有藥物過敏史的視網膜靜脈阻塞患者78例納入研究,其中42例納入Oral-FFA組,36例為IV-FFA組。造影前所有患者均與家屬知情同意后共同簽署知情同意書。本研究經醫院臨床研究倫理委員會審核批準(批準號2018064)。

二、納入標準

Oral-FFA組:裂隙燈下眼底檢查為:阻塞視網膜靜脈迂曲擴張,受阻靜脈引流區視網膜淺層出血、水腫及棉絨斑[6];既往有明確的藥物過敏史。IV-FFA組:裂隙燈下眼底檢查為:阻塞視網膜靜脈迂曲擴張,受阻靜脈引流區視網膜淺層出血、水腫及棉絨斑[6];既往有明確的藥物過敏史,患者強烈要求IV-FFA。

三、排除標準

合并有嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、懷孕的患者;既往有哮喘、過敏性休克史的患者;檢查前血壓高于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及檢查不能合作;靜脈注射前熒光素鈉皮試陽性的患者。

四、研究方法

Oral-FFA組:所有患者未要求空腹,但禁止在飽餐后立即檢查。在家屬陪同下,入組的患者予復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,將10%熒光素鈉溶液(歷設得5 ml:0.5g)2支加入30 ml飲用水中,一次性飲用完,同時使用海德堡同步共焦激光眼底血管造影儀(HRA)開始計時,觀察并拍攝眼底,觀察并詢問患者有無適。拍攝結束后患者觀察30 min無不良反應后方可離去。記錄眼底顯影時間,圖片質量和不良反應情況。

IV-FFA組:所有患者禁止空腹。在家屬陪同下,予復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后,將熒光素鈉溶液的0.1%稀釋液5 ml靜脈注射,觀察10 min無不適后快速推注10%熒光素鈉溶液(歷設得5 ml:0.5 g)3 ml,推注同時使用HRA開始計時并拍攝眼底。觀察并詢問患者有無不適。拍攝結束后患者觀察30 min無不良反應后方可離去。記錄圖片質量和不良反應情況。

根據文獻[5],在血管造影的中期將視網膜血管按所見分支血管的順序進行分級:如果看到了第三級分支,則其評分等級為“3”。如果僅能輕易看到二級分支,血管造影評分為“2”。如果只看到一級分支,則其評分為“1”,而對于那些甚至看不到一級分支的血管造影圖像,則使用“0”。圖像質量分為四類:3級-出色的圖像質量(所有血管和黃斑中心凹無血管區的細節均與IV血管造影相當);2級-適中的圖像質量(良好的圖像質量,丟失了小血管和毛細血管的細節);1級-圖像質量差(只能分辨黃斑和視盤);0級-無用的圖像。

根據文獻[3],不良反應分為4級:1級-輕度:無需特殊處理的不良反應,如惡心,嘔吐,染料局部外滲,打噴嚏,瘙癢和不慎注射入動脈等被歸為輕度;2級-中度:可能需要藥物治療,一般不會產生后遺癥,也不會威脅到患者的安全的不良反應,如蕁麻疹,暈厥,各類皮損,血栓性靜脈炎,發熱,局部組織壞死和神經麻痹等;3級-重度:需要緊急治療,會對患者的生命安全構成威脅,并影響患者康復的不良反應,如涉及到呼吸,心臟或神經系統的,包括喉頭水腫、支氣管痙攣、過敏性休克、心源性休克、心肌梗死和心臟停搏等。4級-死亡。

五、統計學分析方法

采用Spss19.0統計軟件對數據進行統計分析。根據Shapiro-Wilk檢驗對數據進行正態性檢驗;若數據符合正態分布或近似正態分布,組間均數的比較采用兩獨立樣本t檢驗;組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法;相關性分析采用Spearman相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

Oral-FFA組:男性19例,女性23例,平均(60.94±11.58)歲,體重(58.06±8.85)kg。IV-FFA組:男性17例,女性19例,平均(59.74±12.36)歲,體重(57.61±8.64)kg。兩組患者性別、年齡和體重分布差異無統計學意義(P=0.718,P=0.752,P=0.872)。

二、不良反應情況

Oral-FA組口服熒光素鈉后,有3例患者訴口苦,但無任何級別不良反應發生;IV-FA組有2例患者檢查時出現惡心嘔吐,嘔吐后惡心逐漸緩解,可完成檢查。1例出現連續打噴嚏,3例出現蕁麻疹,立即予口服氯雷他定10 mg處理,未出現更嚴重的不良反應。兩組不良反應的差異有統計學意義(P=0.006)。見表1。

表1 口服熒光素鈉(Oral-FA)與靜脈注射熒光素鈉(IV-FA)眼底血管造影不良反應比較

三、顯影情況及圖片質量

Oral-FA組眼底顯影時間平均(21.56±6.37) min,跟IV-FFA組相比,差異有統計學意義(P=0.004)。視網膜血管識別分級:Oral-FFA組:0級0例,1級0例,2級4例,3級38例;跟IV-FFA組相比,差異無統計學意義(P=0.123)。圖像質量分級:Oral-FFA組:0級0例,1級0例,2級3例,3級39例;跟IV-FFA組相比,差異無統計學意義(P=0.248)。見表2。

表2 口服熒光素鈉(Oral-FA)與靜脈注射熒光素鈉(IV-FA)眼底血管造影顯影情況及圖片質量

四、相關性分析

口服造影劑眼底顯影時間與體重相關(r=0.707,P<0.001),與年齡無關(r=0.002,P=0.994),與性別無關(r=-0.361,P=0.142)。

討 論

近年來,相干光層析成像術和相干光層析掃描血管成像術已成為視網膜疾病的主要無創診斷和監測工具,這些檢查都提供視網膜組織的形態學和定量評估。然而,它們無法顯示實時的血管滲漏[3]。因此,FFA仍然在眼底病的診療中發揮不可替代的作用[3,4]。

FFA最初是作為一種研究方法引入眼科的,后來迅速發展成為一種有價值的輔助診斷手段[5]。在CSLO開發之前,Oral-FFA最初是通過常規眼底照相機獲取圖像[7],但由于使用常規眼底照相機進行Oral-FFA的圖像質量不高,并且由于口服熒光素鈉的血漿濃度低,無法描繪早期的血管造影圖像,因此先前得出的結論是,Oral-FA僅在可接受低質量的晚期圖像的情況下才有用,例如黃斑囊樣水腫,中心性漿液性視網膜病變等患者[8]。但也有報道Oral-FFA可以清楚地觀察到熒光細節,獲取足夠診斷的疾病信息[9]。CSLO檢測器靈敏度極高,光路復雜度較低,其使用激光掃描視網膜,光束比傳統相機具有更高的光輸出量來激發熒光。由于共焦光學元件的原因,CSLO提供了更強的熒光信號和更高的對比度,所以可在熒光素鈉口服給藥后能獲得高質量的造影圖像[5],目前較多應用于兒童眼底血管造影[9-12]。

對于顯影時間,有研究報道兒童口服熒光素鈉后,最快5 min可見顯影,而最慢12 min后可見,不超過15 min可看到再循環。而且大多數圖像顯示了動脈期,所有的圖像顯示了靜脈期[7]。成年患者口服熒光素鈉溶液后5～7 min可檢測到主要視網膜血管中存在熒光素,并且可在15～30 min內獲得最佳圖像[7]?？诜晒馑剽c凝膠膠囊的患者,大多數在25～55 min視網膜循環的可視化效果最佳,口服膠囊相較于口服溶液會導致顯影時間延遲大約15～20 min[13]。關于進食對顯影時間的影響,有研究認為Oral-FFA之前無論有無禁食,其圖像質量或顯影出現的時間沒有差異[8];但也有研究認為Oral-FFA之前禁食對染料吸收更好,從而圖片質量會更好[4,14];與非空腹Oral-FFA相比,空腹Oral-FFA提供了明顯更好的圖像質量以及更快的最佳成像時間[4]。在我們的研究中,為避免患者出現其他不適,我們未要求患者造影前禁食,但多數患者仍可獲得3級圖像。同時發現對于體重較大的患者,顯影時間長于且圖像質量差于其他正常體重者。這可能是由于2支歷設得1.0 g的口服劑量與25～30 mg/kg體重的推薦劑量差距較大[15]。盡管如此,這些患者最終都出現顯影,視網膜血管識別分級和圖像質量雖差于正常體重者,但仍可獲得有效信息。與文獻報道的體重指數較高的非禁食患者圖像得分最低結果一致[4]。

在不良反應反面,一般認為,Oral-FFA不良反應的發生率和嚴重程度要低[16]。有國內學者研究發現IV-FFA中,有藥物過敏史患者與無藥物過敏史患者的不良反應發生率和嚴重程度差異有統計學意義,但不同類型藥物過敏的不良反應發生率差異無統計學意義[17]。在我們的研究中,Oral-FFA組的患者沒有發生惡心、嘔吐、皮疹、呼吸困難或過敏性休克等不良反應,有3例患者口服熒光素鈉后訴口苦,但在飲水后都有緩解,第2天電話隨訪也無其他不良反應發生。在IV-FFA組中,有2例患者在快速注射后拍攝時出現惡心嘔吐,嘔吐后不適緩解,可繼續完成拍攝,未用藥物治療;1例患者拍攝時出現連續打噴嚏,3例患者拍攝晚期出現蕁麻疹,立即予口服氯雷他定10 mg處理。雖然未出現更嚴重的不良反應,但在選擇IVFA時,應考慮潛在的并發癥,造影室必須配有搶救設備[18-22]。

我們的研究結果表明,使用CSLO的Oral-FFA可以清晰觀察到管壁滲漏、無灌注區及黃斑水腫情況,可對視網膜血管病的診斷,治療和隨訪提供有效信息。盡管無法反映早期信息,無法完全替代IV-FFA,但對于靜脈注射有禁忌或者有顧慮的患者,Oral-FFA不失為一種有效安全的替代。本研究樣本量小,為回顧性研究,對于有藥物過敏史的患者Oral-FFA這種檢查方式的安全性和有效性有待于更大樣本量的進一步觀察。