首診眼科的頸內動脈-眼動脈段動脈瘤1例

葉婉霞 孫云玲 官昭杰 徐秋映

患者女性,47歲。因右眼視物不見1周來我院眼科門診就診,病程中無眼球轉動痛,無畏光、流淚,無頭痛、頭暈等不適。既往體健,否認高血壓、糖尿病等病史,否認外傷史。?？茩z查:視力:右眼指數/眼前,左眼1.0;眼壓:右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼16 mmHg,雙眼位無偏斜,眼球各方位運動無受限,球結膜無充血,角膜透明,前房中深,房水清,瞳孔圓;右眼瞳孔直徑約4.0 mm,對光反射消失,左眼瞳孔直徑約3.0 mm,對光反射存在。眼底檢查:右眼視盤邊界模糊,伴充血、水腫,血管充盈、迂曲,A:V≈1:3,黃斑中心凹反光(+),左眼視盤邊界清,C/D≈0.3,血管走形可,A:V≈2:3,周圍視網膜平伏,黃斑中心凹反光(+)(見圖1,2)。輔助檢查:相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT):黃斑未見明顯異常。視盤處視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度:右眼196 μm、左眼103 μm,C/D比值:右眼0.06、左眼0.45(見圖3,4)。視覺誘發電位(visual evoked potential, VEP):右眼各空間頻率振幅值均較左眼各空間頻率振幅值重度下降(見圖5,6)。頸動脈彩超:雙側頸動脈未見明顯異常。顱腦MRI檢查:鞍上池見結節狀流空信號影(見圖7),顱腦血管造影(MRA):(1)右側頸內動脈C5-6段動脈瘤。(2)右側視神經(視交叉-眶尖段)輕度受壓改變,右側視神經增粗(見圖8)。通過影像學檢查基本明確診斷,因我院治療條件限制,建議患者到上級醫院進一步診治?；颊叩缴霞夅t院完善全腦血管造影檢查后于介入室行右側頸內動脈血流導向裝置置入術,術后予抗血小板、抗血管痙攣、控制血壓等對癥治療,病情恢復。術后5個月隨訪,患者視力:右眼4.8、左眼4.9,通過電腦驗光插片,右眼予-0.50 DS可矯正至5.0,左眼予-0.750DS可矯正至5.0,裂隙燈檢查:雙眼瞳孔圓,直徑約3.0 mm,對光反射存在。眼底檢查:雙眼視盤界清,色淡紅,血管走行可,A:V≈2:3,視網膜平伏,黃斑中心凹反光(+)(見圖9)。右眼視盤處視網膜神經纖維層厚度:119 μm,右眼C/D≈0.37(見圖10)。

圖1 右眼眼底照:右眼視盤邊界模糊,伴充血、水腫,血管充盈、迂曲,A:V≈1:3 圖2 左眼眼底照:未見明顯異常 圖3 右眼視盤視網膜神經纖維層厚度196 μm、C/D比值0.06 圖4 左眼視盤視網膜神經纖維層厚度103 μm、C/D比值0.45 圖5,6 視覺誘發電位:右眼各空間頻率振幅值均較左眼各空間頻率振幅值重度下降 圖7 顱腦MRI檢查:鞍上池見結節狀流空信號影 圖8 顱腦血管造影(MRA):注射Gd-DTPA增強后,鞍上池結節狀流空信號影明顯強化,CE-MRA示右側頸內動脈C5～6段見一結節狀突起,大小約11 mm×11 mm 圖9,10 術后5個月右眼視盤處視網膜神經纖維層厚度119 μm、C/D比值右眼0.37

討論顱內動脈瘤(intracranial aneurysm, IA)是顱內血管系統常見疾病,在腦血管意外中位居第三位, 僅次于腦血栓和腦出血[1]。動脈瘤是指動脈壁上的一種異常的、囊性突出,與正常動脈壁相比,這種壁更薄且不規則,其潛在風險是瘤體破裂引起的顱內出血。有文獻報道,約80%的自發性蛛網膜下腔出血是由IA破裂所致,致死率及致殘率很高,危害很大[2]。頸內動脈瘤約占IA的85%～95%[3],而眼動脈是頸內動脈入顱后的的第一個主要分支,在前突下從頸內動脈背內測發出,經視神經管入眶,供應眼球及眶內結構,其顱內行徑均位于視神經下方。頸內動脈眼動脈段動脈瘤(carotid-ophthalmic artery aneurysm,OAA)指發生于從海綿竇頂至后交通動脈起始段之間的頸內動脈及其主要分支的動脈瘤,占顱內動脈瘤的1.3%～5%[4]。此動脈瘤好發年齡段為 50～60歲,女性多于男性,男女比例為1:4[5]。瘤體較小的眼動脈段動脈瘤(直徑<7 mm),未破裂時一般無明顯癥狀,或者癥狀非常輕微;瘤體較大的眼動脈段動脈瘤(10 mm≤直徑<25 mm),經常會壓迫視神經、視交叉、動眼神經等顱神經,出現視力喪失、視野缺損、上瞼下垂、眼肌麻痹等相關臨床癥狀[6],頸內動脈眼動脈段動脈瘤常向視神經或視交叉下發展,雖然頂部常有視神經覆蓋,對動脈瘤頂部有保護作用,使其早期不易破裂[5]。但因其解剖位置復雜,周圍有眼動脈、垂體上動脈、前床突、視神經、視交叉等重要結構[4],瘤體一旦發生破裂,患者可出現蛛網膜下腔出血、眼肌麻痹和視力下降、視野損傷等嚴重的臨床癥狀,甚至危及生命。本例患者的病變部位位于頸內動脈的C5-6段,瘤體直徑為11 mm×11 mm,屬于頸內動脈眼動脈段大動脈瘤,患者入院時視力短期急劇下降,只有眼前指數,有壓迫視神經的可能,雖然入院時因視力太差無法配合完善視野檢查,但不能排除入院時視野有缺損的可能。

數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)因其在造影過程中可以清晰明確地顯示動脈解剖學結構,準確地反映血管壁及其內血流的情況,為早期診斷和治療方案的確定提供可靠的依據,所以目前DSA是顱內血管性疾病診斷的金標準[7]。但此種檢查方式不僅耗時長,而且具有一定創傷性,檢查費用比較高,會使神經系統疾病發生風險提高,因此不作為臨床首選方案[8]。近年來出現的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)技術,不僅是一項無創檢查,且在檢查過程中無需使用造影劑,無電離輻射,價格適中,已經逐漸作為常規檢查被廣泛應用于顱內動脈瘤的診斷中[9]。有文獻報道,MRA對中等大小以上級別的動脈瘤的診斷靈敏度和特異度較高[10]。本例患者根據眼部檢查及MRA的檢查結果,明確診斷后,到上級醫院行右側頸內動脈血流導向裝置置入術,解除視神經的壓迫,術后視力明顯提高,視盤水腫消退。

作為眼科醫生,在臨床工作中遇到原因不明的視力下降、視盤水腫的患者時,一定要提高警惕,詳細地詢問病史,明確是否有高血壓、糖尿病等慢性基礎病史,是否有外傷史,除了要考慮單純眼部疾病(如糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、視神經炎等)外,也要考慮顱腦病變。有研究表明26%的顱內動脈瘤患者有眼部癥狀,而因眼部癥狀首診于眼科的頸內動脈瘤患者約占13%[11]。所以既要完善眼部檢查,也要完善影像學檢查,盡早地找到病因,必要時請相關科室的醫生會診,明確診斷,制定具體的治療方案,早診斷、早治療,減少誤診、漏診,可有效地降低致死致殘率。