兩種不同切口下的白內障超聲乳化術對角膜內皮細胞的影響

黃兆敏 侯正玉 李盈龍 趙軍民

白內障是眼科最常見致盲疾病,我國人口基數大,且已步入老齡化社會,因老年性白內障致盲的比例為46. 93%[1],居于致盲疾病首位。治療白內障的主流術式是白內障超聲乳化術,在手術切口選擇上,目前主流的是采用透明角膜切口,但考慮到術后角膜內皮失代償仍時有發生,最大程度的保護角膜內皮仍是目前研究的重要方向,為了進一步明確何種切口對角膜內皮損傷最輕,筆者對透明角膜切口和鞏膜隧道兩種切口下白內障超聲乳化術對角膜內皮細胞的損傷進行了比較。

資料與方法

一、對象選取

前瞻性病例對照研究。2020年1月到2020年6月期間,我科收治的年齡相關性白內障患者40例(40只眼)。其中男性22例(22只眼),女性18例(18只眼)。年齡(72.1 ± 3.4)歲(65～80歲)。根據Emery等[2]核硬度分級標準,所有入選患者的晶狀體核硬度均為Ⅲ級。排除標準:(1)診斷出合并有青光眼、高度近視、角膜疾病、翼狀胬肉、葡萄膜炎、小瞼裂、深眼窩者;(2)伴有嚴重糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、結締組織疾病等控制效果欠佳;(3)存在內眼手術史、眼部濫用藥物史或術后3個月內行二次手術者;(4)角膜內皮細胞(corneal endothelial cell,CEC)密度<2000 mm2者;(5) 術中術后出現嚴重并發癥者以及臨床資料不完整或隨訪失聯者。將符合條件的患者隨機分成兩組,A 組(20只眼)行透明角膜切口下的白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術;B組(20只眼)行鞏膜隧道切口下的白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術。

二、方法

1.術前檢查:術前進行術眼的常規檢查包括:裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、眼底鏡、角膜曲率、眼科A/B超、IOL Master、CEC密度、眼部彩超等常規檢查,利用SRK-T公式計算出所需植入的人工晶狀體度數。

2.手術方法:使用美國博士倫Stellaris超聲乳化儀進行手術,所有手術均由熟練掌握白內障超聲乳化術技術的同一醫師完成,白內障超聲乳化儀參數設定:超聲時負壓320 mmHg,能量35%,流量26 ml/min,注吸時負壓550 mmHg,流量26 ml/min。灌注液為每500 ml復方氯化鈉溶液加入0.5 ml濃度為1:1000腎上腺素溶液。黏彈劑為透明質酸鈉(艾唯)。植入人工晶狀體均為愛博諾德非球面折疊人工晶狀體。術前1 h用復方托吡卡胺滴眼液擴瞳。術前15 min開始使用丙美卡因滴眼液進行表面麻醉,每5 min1次,共3次。開瞼器開瞼,A組使用3.0穿刺刀做10:00～11:00位的三切面透明角膜切口,B組在 10:00～11:00位沿角膜緣剪開球結膜,使用3.0穿刺刀在距角膜緣后2 mm處做一角鞏膜隧道切口,至透明角膜1 mm處刺入前房,兩組以15°穿刺刀在2:00位做輔助切口。前房注入黏彈劑,撕囊鑷連續環形撕囊,囊口直徑大小約5～6 mm。水分離后,利用劈核鉤進行攔截劈核,并行白內障超聲乳化,注吸殘留皮質后,前房及囊袋內注入黏彈劑,推注器植入人工晶狀體于囊袋內,吸出殘留的黏彈劑,水密切口,檢查切口無滲漏后取出開瞼器,于結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏,術畢包扎術眼。

3.術后用藥:術后第1天開始使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點眼,每日四次,持續使用1個月。

4.觀察指標:分別于術前、術后 1周、術后1個月利用角膜內皮細胞計數儀(TOPCON)測量術眼角膜中央處CEC密度(個/mm2)。

三、統計學分析方法

結 果

一、將每組術后1周及術后1個月CEC密度與術前相比,兩組術后CEC密度較術前均有下降。其中A組術后1周CEC丟失率為14.9%,1個月CEC丟失率為19.3%;B組術后1周CEC丟失率為7.3%,1個月CEC丟失率為12%。結果均有統計學差異。見表1。

表1 手術前后兩組間CEC密度比較(n=20,個

二、將兩組間術前、術后1周、術后1個月的CEC密度比較,兩組術前CEC密度無統計學差異。術后1周及術后1個月A組CEC密度小于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

三、分別將兩組內術前、術后1周、術后1個月的CEC密度進行兩兩比較。其中,A組術前與術后1周、術后1周與術后1個月相比,差異無統計學差異;術前與術后1個月相比,差異均有統計學差異(P<0.05)。B組術前與術后1周、術后1個月相比,差異均有統計學差異(P<0.05);術后1周與術后1個月相比,無統計學差異。

討 論

隨著超聲乳化技術的成熟和普及,白內障手術逐漸由復明手術向屈光手術轉變,患者對術后視覺質量要求越來越高。但手術的安全性仍不容忽視,術后CEC失代償仍時有發生,白內障手術醫生也一直致力于手術方式和手術技巧的改進,以期通過最小的損傷,達到最好的手術效果[3,4]。

CEC是保證手術效果和安全性的關鍵因素之一,其不可再生性決定了術中保護角膜內皮的重要性,因此CEC丟失程度是判斷白內障手術安全性的重要指標。白內障手術中有許多因素均可導致CEC損害加重。有研究早已證實,超聲能量是造成角膜內皮損傷的主要原因[5],另外,短眼軸、淺前房也是重要因素[6],灌注液在前房的持續沖洗以及術中的一過性高眼壓等,均可導致角膜內皮的損傷[7,8]。

白內障超聲乳化手術導致CEC損傷的相關因素復雜,如核硬度的不同、手術時間、能量設置、超聲模式以及患者年齡等[9]。本次研究在課題設計上盡量保證兩組的可比性,盡可能排除掉其他會導致內皮損傷的因素,如入選患者術前角膜內皮均大致在同一范圍內,核硬度均為三級核,其他如撕囊方式、黏彈劑類型、灌注液、超聲乳化模式、術后用藥方案也保持一致。本次研究結果顯示,透明角膜切口下的白內障超聲乳化手術CEC丟失更多,和鞏膜隧道切口組有統計學差異。這與國外Giorgio等[10]的研究結果是一致的。為了更好的排除其他干擾因素,提高可比性,白晶等[11]在兔眼上分別在透明角膜切口下和鞏膜隧道切口下進行超聲乳化2 min、2.5 min、3 min,術后使用透射電鏡觀察角膜內皮,發現透明角膜切口下的超聲乳化術會導致更大范圍、更嚴重的角膜內皮損傷,這也與筆者研究結論一致。筆者考慮在透明角膜切口下進行超聲乳化手術,超聲乳化針頭的熱損傷、機械損傷、灌注液的沖刷刺激更多地集中于角膜部位,故而造成更嚴重的角膜內皮損傷。國內也有學者[12]研究得出不同的結論,認為3.0 mm透明角膜切口行白內障超聲乳化術,對CEC的損傷較3.0 mm鞏膜隧道切口更小,分析該研究在患者納入標準中核硬度方面與本文不一致,另外其術中相關參數在兩組中未做明確說明,可能是和筆者結論不一致的原因之一。

有研究[13]顯示白內障超聲乳化手術后CEC丟失率在9%～16%。本次研究透明角膜切口組術后一周的CEC丟失率為14.9%,一個月的CEC丟失率為19.3%;鞏膜隧道切口組術后一周的CEC丟失率為7.3%,一個月的CEC丟失率為12%。本組研究CEC丟失率相對偏高,考慮與本次研究納入白內障患者均為III級核有關,另外本組術中所用灌注液為復方氯化鈉溶液,可能在一定程度上也會導致CEC丟失增加。

另有研究[14]證實鞏膜隧道切口幾乎不產生手術源性散光,這也是鞏膜隧道切口的一大優勢。但鞏膜隧道切口會對結膜造成一定損傷,術后結膜出血和充血的發生率有一定增加,且手術時間略長,由此看來,兩種切口各有利弊,目前透明角膜切口在臨床更為普遍使用。白內障超聲乳化手術方案的確定需要手術醫生綜合考慮患者情況,進行個性化的設定,以使患者最大化地獲益,但從手術安全性的角度考慮,尤其在青光眼患者、硬核患者或CEC偏少的患者,筆者更推薦使用鞏膜隧道切口。

綜上所述,透明角膜切口和鞏膜隧道切口下的白內障超聲乳化手術,均會不同程度損傷角膜內皮,相比而言,鞏膜隧道切口下的白內障超聲乳化術,對CEC的損傷更輕,因此在需要術中特別保護角膜內皮的病例中,更推薦使用鞏膜隧道切口進行白內障超聲乳化手術。