CRRT 時液體負荷狀態對膿毒癥并發急性腎損傷患者預后的影響分析

黃雪敏，岑樹坤，嚴海燕

膿毒癥是感染引起機體全身炎癥反應或器官功能障礙，導致器官衰竭的嚴重感染性疾病，多數為手術或創傷引起的并發癥，具有較高的病死率［1］。腎臟是膿毒癥發生發展的重要靶器官，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI） 導致的腎功能下降是臨床膿毒癥患者死亡的重要原因， 其病死率高達60%，即使多數重癥患者不存在嚴重的基礎疾病，病死 率 也 可 達 到20%［2-3］。連 續 性 腎 臟 替 代 治 療（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是治療膿毒癥并發急性腎損傷 （sepsis acute kidney injury，SAKI）的主要手段，相較于傳統血液透析，能延長血透的治療期、降低血濃度與體積變化對患者身體的影響， 但臨床行CRRT 治療的SAKI 患者死亡率仍然較高，影響其預后的因素尚不明確［4-5］。液體負荷作為CRRT 治療的指征之一，其液體平衡狀態是近年來許多學者研究的重點，故本研究擬通過對CRRT 啟動時的SAKI 患者進行研究， 分析不同液體負荷狀態對患者行CRRT 治療后生存結局的影響，旨在為臨床治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月～2021 年12 月賀州廣濟醫院118 例行CRRT 的SAKI 患者為研究對象。其中男性60 例，女性58 例；年齡26 ～73 歲；體質量指數（BMI）17.5 ～29.4 kg/m2；肺部感染45 例，腹腔感染21 例，中樞神經系統感染16 例，皮膚軟組織13 例，尿路感染12 例，血源性感染11 例；AKI分期1 期5 例，2 期56 例，3 期57 例。

納入標準：（1）膿毒癥診斷標準符合《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南》［6］；（2）AKI 診斷和分 期 標 準 符 合KDIGO 指 南［7］；（3） 患 者 符 合 行CRRT 的指征，即血液肌酐（SCr） ＞300 μmol/L；血尿素氮 （BUN） ＞25 mmol/L；pH≤7.2 或6h 內患者尿液累積量＜100 ml，對液體復蘇不具有反應性［8］。排除標準：（1） 既往有腎臟移植史或急慢性腎衰竭病史等非膿毒癥所致的AKI 患者；（2） 存在心律失常、先天性心臟病等器官功能障礙患者；（3）伴有其他腫瘤或惡性腫瘤患者。

1.2 方法與指標 收集患者入住ICU 后的基線資料，包括性別、年齡（歲）、BMI（kg/m2）、感染部位、AKI 分期、血液生化指標、液體超負荷（FO，%）、從確診至行CRRT 時間 （h）、CRRT 總時間 （h）、行CRRT 前1 天患者尿量（ml）、液體正平衡量（ml）、利尿劑（mg/d）、序貫器官衰竭（SOFA）評分和急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）。其中，血液生化指標主要包括白細胞計數（WBC，×109/L）、C 反應蛋白 （CRP，mg/L）、 肌酐 （SCr，μmol/L）、 白蛋白（ALB，g/L）、乳酸（LAC，mmol/L）、血 尿素氮（BUN，mmol/L）、降鈣素原（PCT，pg/L）和pH 值。FO 以百分比表示，計算公式為：FL=∑［每日入量（ml）-每日出量（ml）］/入住ICU 時體重（kg）×100%［9］。SOFA 評分和APACHE Ⅱ評分由調查人員于患者行CRRT 前1 天進行調查，SOFA 評分包括呼吸、循環、腎臟、凝血功能、 腎臟和中樞神經系統等6 方面的功能評分，每部分0 ～4 分，滿分24 分，得分越高，表示器官功能衰竭越嚴重［10］。APACHE Ⅱ評分有急性生理評分、 年齡評分和慢性健康評分3 大組成部分，總分范圍0 ～71 分，得分越高病情越嚴重［10］。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計軟件處理數據，計量資料數據符合正態性用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗；采用logistic 多因素進行回歸分析，以Kaplan-Meier 生存曲線分析不同液體負荷組間的30 d 生存情況，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAKI 生存與死亡患者的基線資料比較 118例SAKI 患者在CRRT 啟動后30 d 內的死亡44例，死亡率為37.29%。死亡組與生存組在性別、感染部位、AKI 分期、BMI、WBC、CRP、SCr、ALB、LAC、BUN、PCT、pH 值和利尿劑等方面差異無統計學意義（P ＞0.05），死亡組患者的年齡、FO、液體正平衡量、 從確診至行CRRT 時間、CRRT 總時間、 尿量、SOFA 評分和APACHE Ⅱ與生存組患者相比，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 多因素分析 以CRRT 啟動后30 d 內患者結局為因變量（死亡=1，存活=2），以表1 中有統計學意義（P ＜0.05）的因素為自變量（具體賦值：FO≥10%=1，FO ＜10%=2， 其余指標代入具體數值），采用logistic 多因素進行回歸分析。結果顯示，FO、SOFA 評分和液體正平衡量是CRRT 啟動后30 d內SAKI 患者死亡的獨立危險因素 （OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表1 SAKI 生存與死亡患者的基線資料比較［例（%），±s］

表1 SAKI 生存與死亡患者的基線資料比較［例（%），±s］

注：FO，液體超負荷；BMI，體質量指數；WBC，白細胞計數；CRP，C 反應蛋白；SCr：血清肌酐；ALB，白蛋白；LAC，血清乳酸；BUN，血尿素氮；PCT，降鈣素原；APACHE Ⅱ，急性生理與慢性健康狀況評分；SOFA 評分，序貫器官衰竭評分

自變量 B SE Wald 值 P 值 OR 值 95%CI FO（%） 2.288 0.725 9.959 0.002 9.859 2.380 ～40.841 SOFA 評分 0.265 0.117 5.095 0.024 1.303 1.035 ～1.640液體正平衡量（ml） 0.002 0.001 6.480 0.011 1.002 1.001 ～1.004

項目 死亡組（n=44） 生存組（n=74） χ2/t 值 P 值性別 1.908 0.167男26（59.09） 34（45.95）女18（40.91） 40（54.05）感染部位 1.371 0.927肺部 19（43.18） 26（35.14）腹腔 9（20.45） 12（16.22）中樞神經系統 5（11.36） 11（14.86）皮膚軟組織 4（9.09） 9（12.16）尿路感染 4（9.09） 8（10.81）血源性感染 3（6.82） 8（10.81）AKI 分期 1.222 0.543 1 期 3（6.82） 2（2.70）2 期 21（47.73） 35（47.30）3 期 20（45.45） 37（50.00）FO（%） 31.024 ＜0.001＜10 7（15.91） 51（68.92）≥10 37（84.09） 23（31.08）年齡（歲） 68.54 ± 13.97 59.11 ± 15.72 3.282 0.001 BMI（kg/m2） 19.26 ± 5.74 20.68 ± 4.38 1.514 0.133 WBC（×109/L） 18.47 ± 6.15 17.23 ± 5.91 1.086 0.280 CRP（mg/L） 82.16 ± 24.65 84.31 ± 27.87 0.423 0.673 SCr（μmol/L） 152.98 ± 35.73 162.55 ± 40.16 1.303 0.195 ALB（g/L） 30.01 ± 3.82 31.14 ± 3.10 1.754 0.082 pH 值 7.36 ± 0.15 7.31 ± 0.13 1.907 0.059 LAC（mmol/L） 10.97 ± 4.31 11.56 ± 5.11 0.642 0.522 BUN（mmol/L） 18.32 ± 7.92 19.07 ± 8.86 0.462 0.645 PCT（pg/L） 8.18 ± 2.43 9.22 ± 3.07 1.917 0.058液體正平衡量（ml） 2168.46 ± 568.41 1571.58 ± 613.75 5.249 ＜0.001確診至CRRT 時間（h） 31.25 ± 12.58 25.14 ± 10.36 2.857 0.005 CRRT 總時間（h） 70.22 ± 19.46 83.67 ± 21.15 3.440 0.001利尿劑（mg/d） 65.45 ± 8.91 65.68 ± 9.02 0.135 0.893尿量（mL） 761.54 ± 130.47 966.41 ± 153.98 7.386 ＜0.001 APACHE Ⅱ（分） 29.87 ± 7.35 26.16 ± 8.22 2.464 0.015 SOFA 評分（分） 12.20 ± 3.74 9.93 ± 3.52 3.309 0.001

表2 CRRT 啟動后30 d 內44 例SAKI 患者死亡的logistic 多因素分析

2.3 不同液體超負荷狀態的生存分析 繪制FO≥10%和FO ＜10%兩組患者的Kaplan-Meier 生存曲線，兩組的累計生存率分別為44.20%和77.30%，整體平均生存率為62.70%，FO≥10%的患者在CRRT啟動后30 d 的死亡率明顯高于FO ＜10%的患者，差異具有統計學意義（χ2=13.970，P ＜0.001）。

3 討論

臨床認為， 膿毒癥是由革蘭陰性菌細胞壁上的脂多糖所引起，SAKI 的發病機制尚未完全明確，機體炎癥反應、血管內皮功能障礙或腎小管上皮細胞發生損傷均可能為SAKI 的潛在機制，CRRT 是SAKI 患者的重要治療方法， 但其治療預后較差［11-13］。因此，本研究從患者行CRRT 時液體不同負荷狀態為切入點，分析其對SAKI 患者的預后影響。結果顯示，118 例SAKI 患者的死亡率為37.29%，表明行CRRT 治療SAKI 患者的預后仍有待改善。同時，結果還顯示，年齡、FO、液體正平衡量、從確診至行CRRT 時間、CRRT 總時間、尿量、SOFA 評分和APACHE Ⅱ評分是SAKI 患者CRRT啟動后30 d 內死亡的主要因素， 其中FO、SOFA評分和液體正平衡量是獨立危險因素 （OR ＞1，P＜0.05）。

SOFA 評分是評估器官衰竭程度的工具，常用于AKI 和膿毒癥患者預后的評估，盧發菊等［14］以SOFA聯合血漿中性粒細胞明膠酶相關脂鈣蛋白水平在行CRRT 重癥AKI 患者的預后中有較高的應用價值。郭峻氚等［15］采用未成熟粒細胞聯合SOFA 評分評估膿毒癥患者預后， 具有良好的敏感度和特異度。液體復蘇是ICU 治療膿毒癥和膿毒性休克的基礎措施，通過早期的液體復蘇維持患者血壓和腎臟的穩定灌注狀態， 但大部分SAKI 患者由于腎功能受損，機體液體每日入量大于出量，容易發生累積，出現液體正平衡，導致患者出現不同程度的FO，進而升高腎靜脈血壓，發生腎間質水腫，明顯增加AKI和膿毒性休克患者的損傷和病死率［16］。李燕玲等［17］研究表明， 液體正平衡量越大，SAKI 患者的預后越差；Gorga 等［18］研究發現，在CRRT 開始前，不同程度FO 與患者不良預后之間存在明顯的獨立關聯；李玉婷等［19］的報道則指出，從CRRT 開始前3 d 至轉出ICU， 存在FO 的AKI 患者比非FO 患者生存率更低，死亡率為其1.53 倍。以上報道均支持了本研究的結果。

本研究將FO 分為FO≥10%和FO ＜10%，分析兩種不同超負荷狀態的患者生存曲線， 結果顯示，FO≥10%患者累積生存率為44.20%，FO ＜10%患者累計生存率為77.30%， 整體平均生存率為62.70%，FO≥10%組患者在CRRT 啟動后30 d 的死亡率明顯高于FO ＜10%組。提示實際臨床工作中， 在行CRRT 治療時應重點關注FO≥10%的患者， 可從液體正平衡量、CRRT 開始時間、 尿量和SOFA 評分等方面進行干預。尿量、液體正平衡量均為患者機體液體出入量參數， 是液體管理的依據。趙永波等［20］提出，對CRRT 患者進行每日液體出入量的準確精測，能保證液體平衡，穩定患者病情。馮舒云等［21］則提出對FO 程度較高的患者進行諸如限制性液體輸入和利尿劑的管理策略， 以此降低FO過高的死亡風險。SOFA 評分為評價臟器功能障礙的工具，醫務工作者可在治療前通過對患者的腎臟功能進行初步評估， 對SOFA 評分較高的SAKI 患者及早啟動CRRT 治療。林俊偉［22］以SOFA 評分為基礎對惠州地區SAKI 患者啟動CRRT 時機進行探索， 結果表明，SOFA 評分對SAKI 患者行CRRT 的指導價值優于胱抑素C， 可在一定程度上提高生存患者的腎功能恢復率，減少超濾總量。CRRT 在液體清除上具有穩定、清除炎癥因子的優勢，在介入時機方面，因FO 能通過多重機制促進AKI 發生發展，而AKI 也能同時加重FO 和膿毒癥， 故對CRRT 的治療應盡早進行［16］。林長煜等［23］和甘偉忠等［24］研究表明， 早期啟動CRRT 能有效降低患者死亡率，緩解腎臟損傷程度，改善患者預后。

綜上所述，FO 是SAKI 患者啟動CRRT 后30 d內死亡的獨立危險因素，尤其是FO≥10%時患者的死亡風險增加，臨床工作中患者出現液體超負荷時應盡早啟動CRRT。