膳食管理干預對2 型糖尿病合并肺結核患者營養狀態及氧化應激的影響

洪麗平，周以美，唐 瑤，耿光星

隨著生活飲食習慣的改變， 糖尿病患病人數急劇攀升，其中2 型糖尿病是患病人數最多的類型，多發于中老年人［1］。其基本病因是胰島β 細胞功能障礙導致胰島素分泌不足或機體無法有效利用胰島素即發生胰島素抵抗，進而導致血糖升高［2-3］。2 型糖尿病患者常會發生糖、蛋白質、脂肪、水等代謝紊亂現象，同時會發生消化道功能紊亂，導致食物營養不能被有效吸收，進而造成患者營養不良［4］。同時，長期處于高血糖狀態，機體易發生炎癥并造成免疫力下降，患者感染病原體概率大幅上升，其中就包括結核分枝桿菌感染，因而2型糖尿病患者發生肺結核的概率也較高［5］。有研究表明，營養不良會導致免疫功能下降，因此，營養支持是各類糖尿病治療的基礎［6］。本研究對2 型糖尿病合并肺結核患者應用膳食管理干預，觀察其對患者氧化應激水平等的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性選取2020 年1 月～2021 年12 月于淮安市第四人民醫院住院治療的230 例2 型糖尿病合并肺結核患者，隨機數表法分為觀察組與對照組，每組各115 例。觀察組男87 例，女28 例；年齡36 ～85 歲，平均（60.43 ± 9.75）歲；病程4 ～12 年，平均（7.95 ± 1.37）年；肺結核進展期63例，肺結核好轉期52 例。對照組男83 例，女32 例；年齡35～85 歲，平均（60.16 ± 9.68）歲；病程3 ～12 年，平均（7.62 ±1.32）年；肺結核進展期65 例，肺結核好轉期50 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）根據相關文獻［7］確診為2 型糖尿??；（2）根據相關文獻［8］確診為肺結核；（3）年齡18 ～85 歲；（4）患者對此次研究知情且同意。排除標準：（1）合并既往肺結核史；（2）合并嚴重營養不良；（3）合并惡性腫瘤、感染等疾??；（4）合并免疫功能障礙；（5）合并嚴重心、肝等器官疾??；（6）合并精神狀態異常。研究開始前獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行相同的抗結核及抗糖治療?？菇Y核治療：利福平（成都第一制藥有限公司，國藥準字H51023075）口服，0.45 g/d；吡嗪酰胺（哈高科白天鵝藥業集團有限公司，國藥準字H23021272）口服，1.5 g/次，1 次/d?？固侵委煟喊⒖úㄌ?（貴州圣濟堂制藥有限公司， 國藥準字H20213948）口服，餐前服用50 mg，3 次/d。

對照組給予常規干預。為患者提供安靜舒適的病房環境，叮囑患者禁煙酒。同時由營養師制定飲食計劃，以高蛋白、低鹽飲食為主，并補充維生素。

觀察組在對照組基礎上給予膳食管理干預， 即基礎熱量＋蛋白質攝入量1.5g/（kg·d）。根據患者飲食喜好等情況通過開同食譜計算器算出其每日蛋白質及熱量攝入量，并制定1 周食譜。每日基礎熱量：根據標準體重、體型、體力勞動類型計算一天攝入熱量，同時考慮合并肺結核，將患者每日攝入能量上調10 %。標準體重（kg）=身高（cm）-105；超過40 歲，標準體重（kg）=身高（cm）-100。計算體質量指數（BMI），將患者進行體型分類。BMI ＜18.5 kg/m2，臥床、輕體力勞動、中體力勞動、 重體力勞動者每天應攝入能量總量分別是20 ～25 kcal/（kg·d）、35 kcal/（kg·d）、40 kcal/（kg·d）、45 ～50 kcal/（kg·d）；18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2，臥床、輕體力勞動、中體力勞動、 重體力勞動者每天應攝入能量總量分別是15 ～20 kcal/（kg·d）、30 kcal/（kg·d）、35 kcal/（kg·d）、40 kcal/（kg·d）；BMI ＞24 kg/m2，臥床、輕體力勞動、中體力勞動、重體力勞動者每天應攝入能量總量分別是15 kcal/（kg·d）、20 ～25 kcal/（kg·d）、30 kcal/（kg·d）、35 kcal/（kg·d）。蛋白質攝入量：標準體重×1.5 g/（kg·d）。3 大營養要素：碳水化合物55 %，蛋白質20 %，脂肪25 %根據3 餐平均分配。住院期間，干預食譜由責任護士與營養師共同制定， 并由醫院食堂按食譜提供3餐?；颊叱鲈簳r，由醫護人員建立患者聯系QQ 或微信群，同時邀請營養師入群，出院后根據患者個性化食譜發送相關知識，并每日進行食譜督導。兩組干預時間均為3 個月。

1.3 觀察指標 （1）分別于干預前后采集患者靜脈血2 ml，在血糖糖化檢測儀 （無錫博慧斯生物醫藥科技有限公司，型號G-A1C EZ 1.0）上測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPBG）水平；在全自動生化分析儀（盛世東唐江蘇生物科技有限公司，型號DT-200）上測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。（2）分別于干預前后采集患者靜脈血5 ml，進行離心處理（轉速3 000 r/min、時長10 min），取上清液。通過雙縮脲法檢測總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）水平。（3）分別于干預前后通過水溶性四唑鹽試劑測定超氧化物歧化酶（SOD）水平，通過硫代巴比妥酸反應產物比色法測定丙二醛（MDA）水平，通過高效液相法檢測維生素C（VC）水平。（4）分別于干預前后取空腹患者靜脈血2 ml，在血紅蛋白分析儀（桂林優利特醫療電子有限公司，型號PH-01）上測定血紅蛋白（Hb）水平；在全自動生化分析儀上檢測總淋巴細胞計數（TLC）水平；在流式細胞儀（北京指真生物科技有限公司，型號CytoPOC）上檢測CD3＋水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖及血脂水平比較 干預前， 兩組HbA1c、FBG、2 hPBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C 組間比較，差異無統計學意義 （P ＞0.05）。干預后， 觀察組與對照組HbA1c、FBG、2 hPBG、TC、TG、LDL-C 水平較干預前均有明顯下降，HDL-C 較干預前均有明顯上升，差異有統計學意義（P ＜0.05）， 且觀察組HbA1c、FBG、2 hPBG、TC、TG、LDL-C水平明顯低于對照組，HDL-C 水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后血糖及血脂水平比較（±s）

表1 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后血糖及血脂水平比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數FPG（mmol/L）觀察組 115對照組 115 t 值HbA1c（%）干預前10.27 ± 2.34 10.36 ± 2.29 0.295干預后8.27 ± 1.63a 8.84 ± 1.72a 2.580干預前11.36 ± 2.73 11.32 ± 2.77 0.110干預后8.47 ± 2.49a 9.33 ± 2.56a 2.582 P 值 0.010 0.893 0.008 TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后4.42 ± 1.06 3.79 ± 0.87a 1.50 ± 0.47 1.19 ± 0.33a 2.72 ± 0.81 2.15 ± 0.67a 1.06 ± 0.32 1.37 ± 0.38a 4.39 ± 0.96 4.06 ± 0.92a 1.49 ± 0.48 1.33 ± 0.42a 2.71 ± 0.79 2.39 ± 0.82a 1.05 ± 0.31 1.24 ± 0.32a 0.225 2.287 0.160 2.811 0.095 2.431 0.241 2.806 0.822 0.023 0.873 0.005 0.925 0.016 0.810 0.005 0.768 0.011 2 hPBG（mmol/L）干預前 干預后15.72 ± 2.84 10.91 ± 2.03a 15.77 ± 2.79 11.74 ± 2.61a 0.135 2.692 0.912 TC（mmol/L）干預前 干預后

2.2 兩組干預前后營養狀態比較 干預前， 兩組TP、PA、ALB 水平組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，觀察組與對照組TP、PA、ALB 水平較干預前均有明顯上升，且觀察組TP、PA、ALB 水平明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后營養狀態比較（±s）

表2 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后營養狀態比較（±s）

注：與干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數 TP（g/L）干預前觀察組 115 62.97 ± 6.22對照組 115 62.93 ± 6.21 t 值 0.049 P 值 0.961干預后67.71 ± 6.58a 64.59 ± 6.52a 3.612 0.000 PA（mmol/L） ALB（g/L）干預前 干預后 干預前 干預后31.42 ± 5.17 34.86 ± 5.62a 35.64 ± 4.58 41.59 ± 4.37a 31.45 ± 5.18 32.87 ± 5.47a 35.67 ± 4.56 38.11 ± 4.25a 0.044 2.721 0.050 6.122 0.965 0.007 0.960 0.000

2.3 兩組干預前后氧化應激反應水平比較 干預前， 兩組SOD、MDA、VC 水平組間比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）。干預后，觀察組與對照組SOD、MDA、VC 水平較干預前均有明顯上升，MDA 水平較治療前均有明顯下降 （P ＜0.05），差異有統計學意義，但兩組SOD、MDA、VC 水平組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后氧化應激反應水平比較（±s）

表3 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后氧化應激反應水平比較（±s）

注：與干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數 SOD（U/ml）干預前觀察組 115 305.26 ± 98.79對照組 115 304.67 ± 97.51 t 值 0.046 P 值 0.964干預后352.83 ± 113.46a 331.26 ± 104.92a 1.497 0.136 MDA（nmol/ml） VC（mg/L）干預前 干預后 干預前 干預后6.26 ± 1.67 5.48 ± 1.39a 38.97 ± 6.52 44.85 ± 6.61a 6.29 ± 1.65 5.85 ± 1.62a 39.06 ± 6.44 43.52 ± 5.83a 0.137 1.859 0.105 1.618 0.891 0.064 0.916 0.107

2.4 兩組干預前后免疫功能比較 干預前， 兩組Hb、TLC、CD3＋水平組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，觀察組與對照組Hb、TLC、CD3＋水平較干預前均有明顯上升，觀察組Hb 水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），兩組TLC、CD3＋水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后免疫功能比較（±s）

表4 兩組2 型糖尿病合并肺結核患者干預前后免疫功能比較（±s）

注：與干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數 Hb（g/L）干預前觀察組 115 135.72 ± 10.36對照組 115 134.79 ± 10.41 t 值 0.679 P 值 0.498干預后143.83 ± 13.26a 140.37 ± 12.86a 2.009 0.046 TLC（×109/L） CD3＋（×109/L）干預前 干預后 干預前 干預后1.49 ± 0.42 1.73 ± 0.48a 0.75 ± 0.31 1.02 ± 0.31a 1.50 ± 0.43 1.63 ± 0.45a 0.76 ± 0.30 0.95 ± 0.26a 0.178 1.630 0.249 1.855 0.859 0.105 0.804 0.065

3 討論

2 型糖尿病患者最明顯的特征是體內血糖水平高于正常水平，其攝入的葡萄糖無法被細胞有效吸收利用，進而導致其營養不良［9］。此外，由于2 型糖尿病患者體內各種代謝紊亂，容易造成消化道功能障礙，無法有效吸收食物中的營養物質，會進一步加重營養不良。而營養不良會導致機體抵抗力下降，因此2 型糖尿病患者感染結核分枝桿菌進而發展為肺結核的概率也較高［10］。結核分枝桿菌會使代謝紊亂現象更加嚴重，加大血糖控制難度；同時，高血糖水平十分適合結核分枝桿菌存活，因此糖尿病患者感染肺結核后其病情比非糖尿病患者更難控制［11］。2 型糖尿病患者更易感染結核分枝桿菌的基本原因是其營養不良導致免疫力低下，故而營養支持是治療此類患者必不可少的方法。

本研究結果顯示，干預后，觀察組HbA1c、FBG、2 hPBG、TC、TG、LDL-C 水平明顯低于對照組，觀察組HDL-C 水平明顯高于對照組，提示膳食管理干預可以有效降低患者血糖及血脂水平，減輕氧化應激反應。蛋白質的補充能夠降低葡萄糖對胰島β 細胞的最小刺激強度，進而增強胰島β 細胞對葡萄糖的敏感性［12］。有研究顯示，營養干預能夠有效控制血糖水平，與本次研究結果存在相似之處［13］。氧化應激是氧化與抗氧化系統間的一種失衡狀態， 當氧化過程大于抗氧化時，會造成中性粒細胞炎性浸潤［14］。本研究結果顯示，兩組SOD、MDA、VC 水平組間比較無明顯差異，但觀察組SOD、VC 水平略高于對照組，觀察組MDA 水平略低于對照組，其原因可能是，抗氧化系統中包含抗氧化酶與非酶抗氧化物（如VC），在膳食管理干預中， 使患者攝入了高蛋白飲食并補充了維生素，能夠促進其體內代謝過程，提高抗氧化酶的分泌水平，進而一定程度上減輕氧化應激反應。

另外，本研究結果顯示，干預后，觀察組TP、PA、ALB 水平明顯高于對照組，觀察組Hb 水平明顯高于對照組，提示膳食管理干預能夠改善機體免疫功能。蛋白質是生命的基礎成分，免疫細胞、抗體、免疫蛋白等的形成都離不開蛋白質，通過蛋白質的合理攝入，能夠增加體內免疫細胞、免疫因子的水平，進而增強免疫能力［15-16］。血紅蛋白是紅細胞內運輸氧氣的一種蛋白質，當機體營養不良時會發生血紅蛋白水平下降，造成機體各處發生缺氧癥狀，對免疫功能產生影響［17-18］。補充蛋白質后，機體新陳代謝加快，合成血紅蛋白水平升高，從而提高機體免疫力。有研究報道，通過營養干預能夠升高患者Hb 水平，與本次研究結果存在一致之處［19］。

綜上所述，膳食管理干預能夠有效控制2 型糖尿病合并肺結核患者血糖血脂水平，并改善其營養狀態，減輕氧化應激水平，同時提高其免疫能力，可作為輔助治療此類患者的方案。