CHCIA與Gesell在孤獨癥譜系障礙嬰幼兒早期篩查中的相關性分析

帖曉容 唐孟言 秦瑞 劉孝美 伍晉輝

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一組較嚴重的兒童神經發育障礙性疾病，核心癥狀為不同程度的社會交往障礙、言語和非言語交流障礙、狹隘興趣及重復刻板行為等［1］。目前尚無特效藥物治療且預后較差，給家庭及社會造成極大的負擔，ASD已成為國際關注的公共衛生問題［2］。全球范圍內兒童ASD患病率有上升趨勢，美國ASD患病率為1/59～1/36［3，4］，我國的患病率相對較低，約為26.5/10000［5］，這主要與我國ASD 的早期篩查與診斷技術滯后有關，尤其是缺乏適合我國本土文化、語言特點及兒童發育情況的標準化篩查工具，故在臨床上難以早期鑒別嬰幼兒孤獨癥與全面發育遲緩或語言發育遲緩。中國嬰幼兒期孤獨癥篩查量表（the checklist for china’s in fants with autism，CHCIA）是首個由我國專家組織編制的適用于12～24月齡嬰幼兒的孤獨癥早期篩查量表，具有靈敏、特異且陽性預測度理想的特點［6］，近年來已在臨床中逐步應用。本研究通過探究CHCIA 量表與Gesell發育量表在嬰幼兒孤獨癥早期篩查中各維度的相關性及陽性結果的一致性，為ASD 嬰幼兒早期篩查及早期診斷提供參考與思路。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年1月～2022年4月在四川大學華西第二醫院兒童保健門診高度懷疑孤獨癥或全面/語言發育遲緩且行CHCIA與Gesell測評的109例1～2歲患兒為研究對象。其中男童82 例（75.2%），女童27 例（24.8%），月齡12～24 m，平均為19.12±3.12 m。排除標準：①存在明確的神經肌肉疾病，如智力發育障礙、選擇性緘默癥等；②合并嚴重認知障礙或視聽障礙，無法完成測評；③頻繁發作癲癇，不宜接受操作性評估；④可致發育障礙的遺傳性或代謝性疾病。

1.2 研究工具

1.2.1 中國嬰幼兒期孤獨癥篩查量表（CHCIA） 該量表是由重慶市第九人民醫院兒童孤獨癥康復治療中心與西南大學兒童孤獨癥臨床康復實訓研究中心聯合編制的適用于嬰幼兒的孤獨癥篩查量表，內容設計合理、信效度良好且已完成中國常模的構建［6］。該量表包含兩部分，第一部分為照顧者自我報告的8項條目；第二部分由測評員通過觀察嬰幼兒在測評過程中的表現進行評分，包括社交互動、語言溝通、興趣與行為3 個維度共20 項條目，計分方式為3級評分法。兩部分計分均錄入CHCIA專用測評軟件進行分析，最終報告的各維度結果分為低于臨界值、可疑、高于臨界值，報告的總結果分為未見ASD 高危傾向、ASD可疑、ASD高危傾向。

1.2.2 Gesell發育量表 Gesell發育量表是一項經典且全面的嬰幼兒發育檢查量表，可用來評價小兒的神經運動整體性、成熟度及智力發展的潛能，能較客觀地反映嬰幼兒的神經運動和精神心理發育規律，也可作為神經運動損傷和智力障礙的診斷工具［7］。測評維度包括適應性行為、大運動、精細運動、語言、個人社交5個能區，根據得分計算5 個能區的發育商，≥75 分為正常，55～75 分為輕度發育遲緩，40～54分為中度發育遲緩，25～39分為中度發育遲緩，≤24分為極重度發育遲緩。

1.3 測評要求

患兒父母提前預約，測評前一晚要求患兒保證足夠睡眠，測評當天要求患兒正常進食并按預約時間進行測評。CHCIA與Gesell測評由已獲得該兩項測評主試資格證且具有多年兒童發育診斷性測評經驗的同一位測評師在同一時間段內（1～1.5 h）完成，測評環境安靜、溫度適宜，測評過程允許一位監護人陪同。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，例數、百分比用于統計描述；CHCIA與Gesell測評結果為有序變量，二者相關性采用Kendallstau-b 相關性分析，其中相關系數r為0～0.25 為基本無關，0.26～0.49 低度相關，0.50～0.69中度相關，0.70～0.89高度相關。檢驗水準α取0.05。

2 結果

2.1 CHCIA各維度及總結果

109例患兒中有17 例（15.6%）ASD 高危傾向，12 例（11.0%）ASD高危傾向可疑，80例（73.4%）未見ASD高危傾向。各維度結果中，語言溝通及興趣行為高于臨界值及可疑占比較大，見表1。

表1 CHCIA各維度及總結果［n（%）］

2.2 Gesell各能區結果

109例患兒中適應性能區發育遲緩26例（23.9%）、大運動能區發育遲緩17 例（15.6%）、精細運動能區發育遲緩18 例（16.5%）、語言能區發育遲緩55 例（50.5%）、個人社會能區發育遲緩30 例（27.5%），發育遲緩程度分布見表2。

表2 Gesell各能區結果分布［n（%）］

2.3 CHCIA與Gesell結果相關性分析

除大運動能區外，CHCIA 總結果及各維度與Gesell各能區呈低度相關。其中，CHCIA 社交互動維度與Gesell個人社會能區相關，CHCIA語言溝通維度與Gesell語言能區相關，CHCIA 興趣與行為維度與Gesell 相關度不大，見表3。

表3 CHCIA與Gesell結果的相關性分析

2.4 CHCIA與Gesell陽性結果的一致性

在相關度最高的兩個維度中，CHCIA 社會互動與Gesell-個人社會陽性結果一致性如圖1 所示，CHCIA-語言溝通與Gesell-語言陽性結果一致性如圖2所示。

圖1 CHCIA社會互動與Gesell個人社會陽性結果一致性

圖2 CHCIA語言溝通與Gesell語言陽性結果一致性

3 討論

近年來ASD的早期篩查、診斷與干預引起廣泛關注，其中美國早期丹佛模式方案（the early start denver model program，ESDM）研究顯示［8］，未滿24月齡的ASD嬰幼兒經過連續2年早期干預后在智力、語言與適應行為方面有明顯改善，不良行為相對減少，進入學齡期后成功融入公共教育的概率相對增加；反之，若干預治療介入不夠及時，多數ASD 患兒的預后較差，將近2/3的患兒在成年后無法獨立生活，需要有人對其終生進行看護。李洪華等［9］總結影響ASD 患兒預后的關鍵因素有早期診斷時間、早期語言交流水平、智力水平、病情嚴重程度、共患疾病、家庭參與、適當干預、社會支持，也就是說早期個體化的、結合家庭參與的長期綜合訓練可顯著改善患兒預后，且年齡越小干預效果越好。由于早期篩查、診斷及干預對ASD患兒預后關鍵，美國兒科學會建議對18～24月齡幼兒進行孤獨癥普遍篩查［10］，雖然我國孤獨癥早期篩查尚未納入公共衛生服務項目，但上海、深圳等經濟發達城市已開始探索ASD早期篩查三級網絡管理模式［11］。然而，嬰幼兒孤獨癥的早期篩查與診斷在現有的臨床技術水平上仍有較大難度，即使研究證據顯示孤獨癥診斷已能在幼兒14月齡時達到較高的穩定性，但現實中多數ASD幼兒直到24～35月齡才被確診，確診時間比父母首次報告癥狀時間延遲半年至一年以上［12］。嬰幼兒孤獨癥遲遲難以確診的主要原因與首診時父母主訴多以語言表達與理解障礙為主，如呼名反應差、不遵從指令、詞匯量貧乏或語言發育倒退等［13］，而現有的孤獨癥早期篩查與診斷工具大多限制測評年齡在24月齡以上，且難以靈敏特異地鑒別主訴癥狀與全面發育遲緩或語言發育遲緩等其他發育風險疾病的差別［14］。我國嬰幼兒孤獨癥早期篩查及診斷技術較滯后，主要以引進國外工具為主，缺乏適合本土文化、語言特點、兒童發育情況的標準化早期篩查工具，導致我國嬰幼兒孤獨癥早期篩查率低、早期診斷時間晚。

本研究結果顯示，除大運動能區外，CHCIA總結果及各維度與Gesell 各能區呈低度相關，其中CHCIA 語言溝通維度與Gesell 語言能區相關且陽性結果一致性較好，CHCIA社交互動維度與Gesell個人社會能區相關且陽性結果一致性較好，而CHCIA 興趣與行為維度與Gesell 相關度不大。該結果反映出兩量表間在語言、社交方面有交叉重合的內容，同時又存在各自明顯的優勢與側重點，其中Gesell 可明確嬰幼兒發育遲緩對應的能區并量化其發育遲緩的程度，在此基礎上聯合CHCIA篩查可顯著甄別ASD幼兒在發病早期出現興趣狹隘與行為刻板的核心癥狀。該結果提示臨床采用Gesell聯合CHCIA可早期鑒別嬰幼兒孤獨癥與全面發育遲緩、語言發育遲緩，彌補現有嬰幼兒24月齡前孤獨癥篩查與診斷工具靈敏度低、特異性差的問題。ASD早期篩查三級網絡管理模式明確指出，一級篩查需要高靈敏度的工具以防止漏篩，二級篩查中則需要高特異性工具以準確區辨ASD 與其他發育風險［15］。CHCIA滿足作為一級篩查工具的條件，但作為二級篩查工具則缺少區辨ASD與其他發育風險的能力。鑒于我國ASD 早期篩查具體指導意見尚未出臺，本單位率先開展CHCIA聯合Gesell早期篩查與鑒別嬰幼兒孤獨癥與全面發育遲緩、語言發育遲緩的臨床實踐，發現這種組合式測評工具在應用過程中用時合理，經濟負擔小，患兒配合度高，報告結果可靠可信，故推薦臨床開展應用。組合式測評的應用最好于同一時間段由同一測評師對患兒進行，以免測評時間過長導致患兒失去興趣與耐心而影響結果的準確。因此，對于測評員要求較高，須同時獲得CHCIA 與Gesell 授權的測評資質，熟練地掌握兩項量表的全部內容，當觀察至交叉重合的測評內容時需要同時對兩項量表進行記錄，測評過程中還需要適當調整測評順序保證幼兒始終保持足夠的專注力與興趣。此外，由于嬰幼兒是不斷發育的，這種發育過程中的動態變化影響醫生對于孤獨癥的判斷，因此建議每2～3月對患兒進行一次組合式復評，以及時掌握患兒當下的發育水平與發育遲緩程度，為開展針對性的早期康復干預提供依據。