新型冠狀病毒奧密克戎變異株胸部CT 征象演變及與野生型對照研究

王莉，史麗霞，丁文龍，楊晴媛，仲玲珊，李楠，趙新騫，邢志珩

新型冠狀病毒（SARS-COV-2）的奧密克戎（Omicron）變異株被世界衛生組織（WHO）定為關切變異株[1]，其表現出更高的傳染性和免疫逃避能力，這與病毒刺突蛋白的突變有關。盡管Omicron 引起的癥狀比之前的毒株更溫和，但較野生型（wild-type，WT）毒株的傳播速度迅速增加，病例數量也明顯增多[2]。目前，新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）病人仍主要采用胸部CT 評價胸部病變情況，既往有研究對Omicron 與其他變異株的臨床及CT 影像表現進行了比較[3-5]，但對Omicron病人住院期間胸部CT 動態演變分析較少。本研究對2022 年天津Omicron 變異株病人胸部CT 征象歸納、分析，并與2020 年WT 病人的臨床及影像資料比較，以總結Omicron 病人胸部病變演變規律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2022 年1—2 月于天津市海河醫院診斷為Omicron 感染的416 例病人（Omicron 組），以及2020 年1—2 月確診為SARSCOV-2 感染且有武漢旅居史（或為其密接）的128例WT 病人（WT 組）。其中，住院期間胸部CT 出現肺炎表現的病人，Omicron 組有134 例，WT 組有123 例。納入標準：（1）經SARS-COV-2 核酸檢測陽性，且Omicron 組經全病毒基因組測序診斷明確分型；（2）符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》診斷標準[6]；（3）臨床資料完整，包括性別、年齡、臨床表現（發熱、咳嗽和咳痰、咽痛、鼻塞流涕、腹瀉/腹痛）和疫苗接種情況；（4）住院期間至少行3次胸部CT 檢查。排除標準：（1）影像資料欠清晰；（2）患有其他肺部疾?。ò▊魅静?、腫瘤和間質病變）；（3）有肺部手術史；（4）妊娠期。

1.2 設備與方法 采用佳能（東芝）64 層螺旋CT 掃描設備（Aquilion Prime 128，Canon Medical Systems，Otawara，日本）進行掃描。受試者接受深吸氣屏氣訓練，于深吸氣后屏息時掃描，范圍自肺尖到肺底。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流調節，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，螺距為1.5，視野（FOV）500 mm×500 mm，旋轉時間0.5 s/r，矩陣512×512，準直器寬度64×0.5 mm。重建層厚1.0 mm，層間距0.8 mm。

1.3 影像數據分析 影像數據上傳至Vitrea v4.0.704.1 工作站進行處理和分析。選擇肺窗（1 600 HU，-500 HU）、縱隔窗（400 HU，40 HU）閱片。由2 名具有5 年以上胸部影像診斷經驗的醫生獨立對病人CT 影像分析，如評判不一致則由1 名具有15 年以上胸部影像診斷經驗的醫生確定分析結果。有癥狀病人以癥狀出現的時間作為起病時間，即第1 天；無癥狀病人以首次核酸檢測陽性的時間作為第1 天[7]。將起病時間與CT 檢查時間的間隔定義為間隔時間。

1.3.1 視覺嚴重程度評分（visual severity score，VSS） 采用VSS 方法[8]對胸部影像進行評分，通過計算單個肺葉病灶面積占相應肺葉總面積的比例并評估，5 個肺葉總評分為雙肺VSS（0～20 分）：（1）0 分，肺葉無病灶；（2）1 分，病灶占比1%～25%；（3）2 分，病灶占比26%～50%；（4）3 分，病灶占比51%～75%；（5）4 分，病灶占比76%～100%。對2 組病人首次陽性CT、高峰CT（多次CT 中選擇肺炎病灶范圍最大者）影像進行VSS 評分，并記錄相應檢查的間隔時間。

1.3.2 CT 征象分類 分析Omicron 組病人住院期間出現肺炎的CT 影像特征（134 例病人共281 次胸部CT 檢查）。根據Fleischner 學會胸部CT 征象分類[9]，評價如下內容：（1）主要征象，磨玻璃密度、實變；（2）伴隨征象，小葉間隔增厚、小葉內間隔增厚、纖維索條、反暈征、網格影、胸膜下線、牽拉性支氣管擴張；（3）病灶分布，胸膜下分布為主、沿支氣管血管束分布為主、2 種分布均等；（4）肺外征象，縱隔淋巴結腫大、心包積液、胸腔積液。根據間隔時間分為不同病程，并分析相應病程中的征象：（1）第1 階段（第1—5 天）；（2）第2 階段（第6—9 天）；（3）第3階段（第10—14 天）；（4）第4 階段（第15 天后）[10]。

1.4 統計分析 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析是否符合正態分布，非正態分布的計量資料以中位數[M（P25，P75）]表示，2 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組間臨床資料比較 與WT 組相比，Omicron組年齡較低，疫苗接種率較高；出現發熱和乏力者較少，而咽痛和鼻塞流涕較多（均P＜0.05）。2 組間其他臨床資料的差異無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 2 組病人臨床資料的比較 例（%）

2.2 2 組間CT 陽性率、VSS 評分及間隔時間比較 Omicron 組首次CT 陽性率和住院期間CT 陽性率均低于WT 組（均P＜0.05），首次陽性CT 和高峰CT 的VSS 均低于WT 組（均P＜0.05），高峰CT的間隔時間長于WT 組（P＜0.05），詳見表2。

表2 2 組間陽性率、VSS 評分及間隔時間比較 例（%）

2.3 Omicron 組胸部CT 征象動態演變 134 例Omicron 病人住院胸部CT 分析顯示，以胸膜下區（≥60.27%）分布磨玻璃密度影（≥97.87%）為主要胸部CT 表現，隨時間進展，肺實變比例增多（27.59%～66.07%）。第10 天后，小葉內間隔增厚、纖維索條、胸膜下線、牽拉性支氣管擴張、心包積液及胸腔積液比例增高。詳見表3，圖1-2。

圖1 Omicron 病人，男，42 歲。A 圖為第7 天胸部CT 影像（第2 階段、急性期），雙肺胸膜下區多發磨玻璃密度，邊界欠清晰；B 圖為第13 天胸部CT 影像（第3 階段、機化期），雙肺病灶密度輕度增高，邊界清晰，形態不規則，呈收縮趨勢，左肺下葉顯示小葉間隔增厚（箭頭）。

圖2 Omicron 病人胸部CT 征象。A 圖為小葉內間隔增厚（箭頭）；B 圖為胸膜下線（箭頭）；C 圖為纖維索條（箭頭）；D 圖為牽拉性支氣管擴張（箭頭）。

表3 Omicron 病人胸部CT 征象動態演變 例（%）

3 討論

CT 作為快速診斷COVID-19 的影像檢查方法，可以多層面顯示肺部病變及疾病不同階段的特征，是提示疾病進展或轉化的重要工具，有利于為COVID-19 病人選擇合理的治療方案。

本研究中，Omicron 組較WT 組更年輕，這與Gu 等[3]的研究結果一致。在臨床表現方面，WT 病人多表現為發熱和咳嗽，與趙等[11]的研究結果相似；而Omicron 病人更多表現為咳嗽、咽痛、發熱和鼻塞流涕，與Kirca 等[12]研究結果相符，提示Omicron 更易感染上呼吸道。

疫苗接種是預防廣泛病毒感染、降低發病率和死亡率的關鍵策略[15]。本研究中，WT 組是COVID-19 疫情之初的病人，疫苗尚未研發，均未接種疫苗；而Omicron 病人發病是在疫苗接種廣泛普及后，疫苗接種率為90.14%。Tian 等[16]研究顯示，接種疫苗的病人在感染SARS-COV-2 后IgG 水平迅速升高，表明疫苗具有相對持久的保護作用，同時CD4+T淋巴細胞、CD8+T 淋巴細胞和B 淋巴細胞也比未接種的病人升高。這可能也是Omicron 致病性表現更溫和的原因之一。由于疫苗在一定程度上可以激活機體免疫系統，幫助機體更快地對抗病毒，筆者推測疫苗的使用可能與CT 肺炎出現時間及達峰時間的延遲有關。

本研究中，WT 病人住院期間CT 陽性率為96.09%，而Omicron 組CT 陽性率僅為32.21%，且首次陽性CT 和高峰CT 的VSS 評分均低于WT 組病人。Shuai 等[13]發現，與WT 變異株相比，Omicron變異株的致病性降低，體內復制效率低，在感染細胞中誘導細胞損傷的水平相對較低。Trunfio 等[14]對體外和動物模型進行研究，結果表明Omicron 在下呼吸道的復制能力和毒力均較WT 減低。這可能是本研究中Omicron 組致病性及嚴重程度均低于WT組的原因之一。

不同病程的胸部CT 表現可能在一定程度上反映了胸部病變的病理機制。COVID-19 病人一般會經歷彌漫性肺泡損傷的2 個時期，包括急性期和機化期[17]。急性期以細胞因子風暴引起肺間質和肺泡上皮細胞的劇烈炎癥反應為主，對應的臨床病程即為本研究中的前2 個階段。第1 階段（第1—5 天）的CT 表現以磨玻璃密度（100%）為主，部分病人出現肺實變（27.59%）；第2 階段（第6—9 天）的CT 表現仍以磨玻璃密度（100%）為主，但肺實變（53.42%）明顯增多，同時小葉間隔增厚（36.99%）及小葉內間隔增厚（32.88%）也增多，這均提示肺間質水腫和肺泡滲出，因此急性期的治療主要是抗病毒抗感染治療及支持治療[17]。第2 個時期即為機化期，這個時期會有損傷修復、纖維增生等組織機化現象，CT 常表現為纖維化征象增多。本研究中，Omicron 組半數以上的病人在第10 天后達到CT 肺炎高峰，隨后進入機化期，對應本研究劃分的后2 個階段。第3 階段（第10—14 天）小葉間隔增厚、小葉內間隔增厚、纖維索條、胸膜下線及牽拉性支氣管擴張增多；第4階段（第15 天后）小葉內間隔增厚、胸膜下線及牽拉性支氣管擴張持續增多，與Zhou 等[18]和Gu 等[19]的結果相似。盡管纖維索條在第4 階段減少，但仍較前2 個階段增多，這可能是由于第4 階段病灶吸收、減少所致。當臨床發現機化期病情出現進行性加重，可酌情考慮使用抗纖維化藥物[17]。本研究中病灶以胸膜下區分布為主的胸部CT 超過60%。這種分布可能是由于病毒更容易侵及細支氣管和肺泡，引起需要免疫細胞參與的炎癥反應，而免疫細胞聚集在血管和淋巴管內并在胸膜下區分布較豐富，故病灶多分布在肺的胸膜下區[18]。通過CT 影像能夠區分急性期和機化期，有助于醫生根據病程不同時期及時調整治療方案。

綜上所述，Omicron 肺炎病變發生率低、范圍小，且高峰出現時間晚。臨床上可以根據CT 機化征象（如小葉內間隔增厚、纖維索條、胸膜下線、牽拉性支氣管擴張等）區分Omicron 病程急性期和機化期，從而調整相應治療方案。

由于本研究所有病例均為中國人，且來自同一機構，樣本可能存在偏倚；另外，本研究未根據嚴重程度及疫苗接種針次對病例進行分類，同時也未納入嗅覺、味覺減退或喪失、肌痛、結膜炎的臨床數據。因此，今后需進一步擴大樣本量，納入多中心多人種病人進行驗證，還可以進一步比較不同分型病人的影像征象與時間的關系。