MRI 對錐切術后殘余宮頸的評估價值

劉明明，梁宇霆

隨著社會發展、女性生育年齡的推遲，需要保留生育能力的年輕女性越來越多，包括婦科腫瘤病人。44%的宮頸癌可在早期得到診斷，36.5%的宮頸癌好發于45 歲以下女性[1]。生育能力是影響育齡癌癥病人生活質量的最重要決定因素之一，外科手術、放化療等婦科腫瘤的常規治療方法幾乎都會威脅到女性的生育能力[2]。為保留生育能力，早期（ⅠA1-ⅠB1 期）宮頸癌的病人可以選擇宮頸錐切術或宮頸切除術治療[3]。在宮頸錐切或宮頸切除術后評估生育潛力是臨床診療計劃的重要組成部分，錐切術后殘余宮頸有無癌灶殘留是判斷生育潛力的預測因素之一。既往MRI 用于宮頸錐切殘端的研究主要評價其診斷敏感性[4]，而定量評估較少。本文將采用多種MRI 序列探討表觀擴散系數（ADC）值和時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）對錐切術后殘余宮頸的評估價值，為癌癥治療后婦女生育能力的評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2022 年1—12 月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院因宮頸病變行宮頸錐切術并在術后行子宮切除術的50 例病人，年齡32～57 歲，平均（43.0±2.5）歲。納入標準：（1）錐切術后3～14 d 行MRI 平掃及動態增強掃描，且MRI 影像資料完整；（2）錐切術后15～49 d 行子宮切除術；（3）子宮切除術后有明確病理診斷結果。排除MRI影像不清晰和子宮切除術前行放化療治療病人。

1.2 設備與方法 采用GE discovery 750 3.0 T 超導型MR 設備，8 通道相控陣線圈。病人仰臥位，掃描范圍從髂棘至髖關節下緣。掃描參數：（1）常規序列：橫斷面T1WI，TR 528 ms，TE 10 ms；橫斷面及矢狀面T2WI，TR4000ms，TE87ms。常規掃描均為層厚5mm，層間距1 mm，FOV 300 mm×300 mm，矩陣320×256。（2）擴散加權成像（DWI）：b 值取0、1 000 s/mm2。（3）動態增強掃描采用可變肝臟容積加速采集（liver acquisition with volume acceleration,LAVA-Flex）序列進行矢狀面三維容積快速掃描：FOV300mm×300mm，矩陣296×224，層厚3 mm，層間距1 mm，TR 4.0 ms，TE 取預制最小值，共采集6 期增強影像，掃描時間2 min 15 s。對比劑采用釓雙胺（GE 藥業有限公司，質量濃度287 mg/mL），注射流率2.5 mL/s，注射劑量0.1 mmol/kg 體質量。

1.3 殘留癌灶和陰性切緣定義 根據子宮切除術的手術病理結果將病灶分為（1）殘留癌灶：殘余宮頸切緣有癌灶殘留者，記錄腫瘤位置、大小及腫瘤組織學分型。（2）陰性切緣：殘余宮頸切緣無癌灶殘留者，切緣處各點均未見癌細胞，可見肉芽組織和/或慢性炎癥（大量炎細胞浸潤，主要是淋巴細胞）改變。

1.4 MRI 評價指標 由2 名分別具有5 年和10 年以上婦科影像診斷經驗的醫師在不知病理結果的前提下共同分析MRI 影像，商討判定殘余宮頸。由2 名醫師共同勾畫興趣區（ROI），參考手術病理報告提示的位置，勾畫殘留癌灶ROI 時應避開出血壞死區，陰性切緣ROI 選取殘余宮頸前后壁的下緣，大小為10～50 mm2。記錄ROI 內的殘留癌灶或炎性病變的ADC 值和TIC 類型。TIC 分為3 型：Ⅰ型為流入型，呈漸進持續性強化；Ⅱ型為速升平臺型，早期即可見明顯強化，中晚期維持在峰值上下約10%；Ⅲ型為快進快出型，即早期迅速強化，之后下降。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以例（%）表示，2 組間比較采用Fisher 確切概率檢驗。以手術病理結果為金標準，計算MRI 對殘余宮頸癌灶的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 表現 殘留癌灶的MRI 表現為稍低T1、稍高T2信號；DWI 上表現為高信號，擴散受限；動態增強掃描表現為早期強化明顯，延遲期強化程度低于正常宮頸，TIC 均呈Ⅲ型（快進快出型）。陰性切緣的MRI 表現為等T1、等或稍高T2信號；DWI 上表現為等或稍高信號，擴散不受限，動態增強掃描表現為持續性明顯強化，TIC 主要呈Ⅰ型（流入型）。

2.2 病理結果 錐切術后殘留癌灶者共21 例，包括宮頸轉移性高級別漿液性癌1 例，鱗癌16 例，腺癌4 例；其中＞0.5 cm 癌灶3 例，0.1～0.5 cm 癌灶18例。切緣陰性者29 例。

2.3 MRI 評估結果與病理結果對照 MRI 正確診斷殘留癌灶4 例，其中癌灶＞0.5 cm 者3 例，0.1～0.5 cm者1 例；正確診斷陰性切緣27 例（27/29 例，93.1%）。對殘留癌灶的診斷敏感度僅19.0%，特異度93.1%，準確度62.0%，陽性預測值66.7%，陰性預測值61.4%。詳見表1。

2.4 殘留癌灶與陰性切緣的ADC 值及TIC 類型比較 殘留癌灶平均ADC 值低于陰性切緣（P<0.05）。殘留癌灶和陰性切緣的TIC 類型占比的差異有統計學意義（P<0.05），陰性切緣TIC 中Ⅰ型最多（89.7%），未見Ⅲ型（圖1），殘留癌灶的TIC 全部為Ⅲ型（圖2）。詳見表2。

圖1 病人41 歲，宮頸錐切術后病理為高級別鱗狀上皮內瘤樣變，之后行子宮切除術，手術病理提示切緣肉芽組織形成。A 圖為矢狀面DWI 影像（b=1 000 s/mm2），切緣呈稍高信號，ROI 位于箭頭處。B 圖為MRI 矢狀面增強影像，顯示肉芽組織明顯強化，ROI 位于箭頭處；C 圖顯示肉芽組織TIC 曲線呈流入型（Ⅰ型）。

圖2 宮頸鱗癌病人，37 歲，錐切術后癌灶殘留，再行子宮切除術。A 圖為矢狀面DWI 影像（b=1 000 s/mm2），殘留癌灶呈高信號，ROI 位于箭頭處。B 圖為MRI 矢狀面增強影像，顯示殘留癌灶強化程度低于周圍宮頸，ROI 位于箭頭處；C 圖顯示殘留癌灶TIC 曲線呈快進快出型（Ⅲ型）。

表2 宮頸殘留癌灶與陰性切緣的ADC 值和TIC 曲線類型比較

3 討論

婦科惡性腫瘤有年輕化趨勢，隨著我國生育政策調整，保留育齡女性病人生育及再生育能力是臨床制定治療方案必須考慮的問題[5]。因為我國宮頸癌篩查制度日益完善，越來越多的宮頸病變在早期能夠發現。宮頸錐切術是宮頸癌前病變標準的治療方式，然而錐切術后如何進一步診療仍存在爭議[6]。

宮頸錐切術包括冷刀錐切術、激光錐切術和環形電切術，是診斷和治療宮頸癌前病變、宮頸原位癌及浸潤深度＜3 mm 癌灶的標準術式。目前臨床常采用冷刀錐切術和環形電切術2 種方法。有文獻[7]報道，2 種術式手術后大體標本的殘存癌灶陽性率、腫瘤治愈率及復發率差異均無統計學意義。對于有生育要求的女性，特別是無生育史病人，需要可靠的檢查技術來評估錐切后殘余宮頸情況。此外，宮頸錐切術后育齡女性妊娠時可能面臨錐切術后宮頸機能不全和早產的風險，故評估殘余宮頸長度和完整性非常必要，為將來妊娠提供宮頸資料的客觀依據[8]。

宮頸錐切術操作過程中可能會增加宮內壓力，若切緣存在癌灶，有使癌細胞擴散到淋巴血管腔而加速腫瘤進展的風險[9]。對于宮頸錐切術后的陰性切緣，臨床上通常采用陰道鏡檢查進行規律隨訪[10]，但陰道鏡屬于有創檢查。MRI 憑借優異的軟組織對比度而成為評估宮頸癌治療反應、檢測腫瘤復發和隨訪檢查的首選方法[11]。本研究顯示，MRI 正確診斷93.1%的陰性切緣，即最終子宮切除標本上基本沒有殘留腫瘤，與Lakhman 等[4]研究結果一致。有研究[12-13]顯示宮頸錐切術后，MRI 診斷殘留癌灶的敏感度為32.7%～80%。本研究顯示，MRI 診斷殘留癌灶敏感度僅19.0%，與上述研究結果差異較大，可能與本研究納入病人行宮頸錐切術后殘留癌灶較小有關。雖然MRI 被認為是診斷婦科惡性腫瘤最佳檢查方法，但在對較小癌灶檢出方面仍有局限性[14-15]。本研究中，宮頸錐切術后21 例病人有殘留病灶，18例切緣殘留癌灶＜0.5 cm，MRI 僅正確診斷1 例，提示MRI 對錐切術后微小癌灶的檢出具有局限性。分析原因可能是由于部分病人宮頸錐切術與MRI 檢查的時間間隔較短，錐切術后宮頸管周圍滲出物、切緣處氣體偽影會影響放射醫師對宮頸正常組織層次的判斷，影響對腫瘤殘留的判斷。因此對MRI診斷切緣陰性的有生育需求病人，仍需規律接收細胞學及陰道鏡檢查進行隨訪，避免病變進展。

MRI 不僅可以對宮頸癌進行準確分期診斷，相關參數還可以反映腫瘤組織學分型及分化程度等病理信息[16-17]。本研究中，大部分殘留癌灶的ADC值與文獻[18]報道宮頸癌ADC 值相似，而且陰性切緣的ADC 值高于殘留癌灶。陰性切緣主要由新生薄壁的毛細血管及成纖維細胞構成，細胞密度低于腫瘤組織，自由水擴散相對較多，因此ADC 值高于惡性腫瘤組織[19]。此外，本研究中陰性切緣在動態增強掃描發現表現為漸進性持續性強化，TIC 主要呈流入型，該強化特征與病理上的炎性病變相對應，強化范圍和強化時間往往高于惡性腫瘤，與文獻[10]報道結果相似；而殘留癌灶TIC 與惡性腫瘤微循環特征相符，血管通透性高，表現為快速強化和消退。因此，動態增強掃描TIC 結合ADC 值可對宮頸切緣肉芽組織及慢性炎癥與宮頸惡性腫瘤進行鑒別。

本研究存在一定局限性：⑴樣本量較小，且宮頸錐切術后殘留癌灶較小的病人較多。⑵僅納入經子宮切除術進一步治療的宮頸錐切病人，可能存在偏倚。今后可以進一步觀察隨訪未行子宮切除術病人的宮頸切緣情況，擴大樣本進行研究。

綜上所述，宮頸錐切術后切緣殘留癌灶和肉芽腫或慢性炎癥的MRI 表現不同，有助于放射科醫生更準確地對錐切術后切緣狀態進行解釋。關于MRI對宮頸切緣的定量評估方面，ADC 值和TIC 有助于兩者的鑒別診斷。此外，本研究顯示MRI 在評估宮頸錐切術后切緣陰性方面檢出率高，在錐切術后保留生育能力方面，有助于臨床醫師制定個性化和完善的治療方案。