體外沖擊波碎石對茚地那韋相關泌尿結石患者PCT、腎功能及炎性指標水平的影響

高 雅,李南南

(長沙市第一醫院泌尿外科,湖南長沙 410005)

茚地那韋(indinavir,IDV)是治療艾滋病(AIDS)的藥物之一,但也參與了泌尿系結石(腎和輸尿管結石相對常見、多發)的形成。近年來有研究發現,服用IDV 后并發尿路結石的發生率逐漸上升,其患病率(3.0%～20.0%)較一般的尿石癥患者(0.1%～0.4%)顯著偏高[1]。體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是治療泌尿系結石的常規首選方法之一,但絕不適應于所有病患,須結合患者適當選擇。相較于傳統的體內碎石術而言,ESWL可從根本上清除泌尿系結石患者的體內結石,避免其在體內殘留,抑制石街形成,降低結石復發[2-3]。研究發現,泌尿系結石患者降鈣素原(procalcitonin,PCT)和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)高表達,在泌尿系結石的發生發展過程中發揮著重要作用[4]。另外,越來越多的研究也證實,PCT、CRP在泌尿系統感染、尿毒癥等泌尿系統疾病中的評估、診斷價值均較好[5-6],但對于茚地那韋藥物性結石是否如此,ESWL治療是否對其有調節、抑制作用,仍有待研究佐證,這也是本文研究的主要目的?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

募集樣本來源于本院泌尿外科,研究對象為77例泌尿系結石患者,參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014年版)》相關標準[7]篩選,符合Kendall粗糙確定樣本量原則,納入時間為2017 年1 月至2021 年1月。納入標準:①符合SWL 或(和)ESWL 治療原則;②由泌尿系統超聲、腹部X 線平片或靜脈腎盂造影等影像學明確診斷為泌尿系結石;其中IDV 藥物性結石患者均為經省級以上疾病預防控制中心確診為HIV 感染,且有服用茚地那韋或其他抗HIV 逆轉錄病毒藥物史,服藥時間≥1月。排除標準:①合并嚴重心、腦、胃、肺等疾病及出血性、精神性等疾病;②結石遠端伴炎性息肉等所致梗阻;③過于肥胖、妊娠、哺乳。兩組受試者均簽署《知情同意書》,臨床資料完整。

對照組38 例,男23 例,女15 例,年齡20～75(54.23±5.64)歲。結石分類:腎上中下盞結石各2、4、3例,輸尿管上中下段結石各5、11、13例;觀察組39例,男24例,女15例,年齡20～75(55.01±5.34)歲,結石分類:腎上中下盞結石各2、4、2例,輸尿管上中下段結石各5、12、13例。兩組年齡、性別、結石分類等常規資料差異不具有統計學意義(P＞0.05),有可比性。課題符合《赫爾辛基宣言》[8]醫學研究準則。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 回顧性分析2017年1月至2021年1月我院收治的77例泌尿系結石患者,其中38例非茚地那韋所致泌尿系結石患者為對照組,同期收治的39例茚地那韋相關泌尿系結石患者為觀察組,兩組均行ESWL治療。符合Kendall粗糙確定樣本量原則,兩組均在非麻醉狀態下進行治療。

1.2.2 治療方法 兩組ESWL 治療前均進行生化指標、凝血功能、血常規等檢查,無明顯異常;泌尿系統超聲、腹部X 線平片或靜脈腎盂造影等影像學確診為泌尿系統結石。分別選用超聲、X 線定位陰性結石和陽性結石,結石定位準確后利用體外沖擊波碎石機(由深圳市慧康醫療器械有限公司生產,型號:HK.ESWL-V,振波頻率:1.0～1.5 Hz,脈沖頻率:60～90 次/min)治療,將各項數據傳入Sygomultimodality workplace工作站處理,由兩名經驗豐富的放射科醫師測量兩組患者的CT 值,共測4次,取平均值。確認無ESWL禁忌證后再碎石處理。根據結石位置及患者具體情況調整沖擊波探頭,使用超聲耦合劑,讓波源水囊膜與IDV 藥物性泌尿系結石患者或非IDV 泌尿系結石患者的皮膚緊密貼合,去除耦合劑與皮膚間的空氣,保證沖擊波能在通道上進行有效傳播。運用碎石機上的B超屏幕實施監控兩組患者的碎石效果,根據治療效果調整時間,保證治療時可對結石進行精準定位與精準碎石。對復雜結石者,術后可適當予以口服藥物輔助排石。ESWL 治療后處理:均予以抗生素抗感染(口服),鹽酸曲馬多鎮痛,定期來院進行腹部X 線平片或泌尿系統超聲檢查,隨訪至ESWL治療后6個月。

1.2.3 PCT、CRP 檢測方法 治療前、治療后7 d,分別抽取對照組、觀察組患者的肘靜脈血3 mL進行離心處理(離心速率3 000 r/min,離心時間15 min)并分離出血清,置于低溫環境(冰箱溫度:-80℃)下冷凍待檢。采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法測定血清PCT 表達,采用免疫比濁法測定CRP表達。

1.3 觀察指標

PCT、CRP表達:治療前、治療后7 d血清PCT、CRP表達。

治療前、治療后7 d取患者尿液及靜脈血檢測腎功能指標血肌酐(Scr)及尿酸(UA),采用酶聯免疫吸附法檢測患者尿液腎損傷分子-1(Kim1)水平。

治療前、治療后7 d,觀察術前及麻醉誘導后20 min患者平均動脈壓(MAP),同時利用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分統計患者痛覺,并統計術中出血量。

治療前、治療后7 d,采用貝克曼庫爾特AU480型全自動生化分析儀、散射免疫比濁法和比色法檢測并比較兩組患者空腹靜脈血中的IgG、Ig M、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.4 統計學處理

建立Excel數據庫,將兩組(各38例、39例)基線資料、研究數據納入SPSS 21.0軟件處理。計數資料用χ2檢驗,當服從正態分布且方差齊時,計量資料采用t檢驗,兩個及兩個以上樣本均數差異的顯著性檢驗用變異數分析(F檢驗),以±s表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后的PCT、CRP表達的比較

兩組治療后7 d血清PCT、CRP 表達較治療前均明顯降低,且觀察組改善程度明顯高于對照組(P＜0.05,表1)。

表1 兩組治療前后的PCT、CRP表達的比較Tab.1 Comparison of PCT and CRP expressions between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組治療前后的PCT、CRP表達的比較Tab.1 Comparison of PCT and CRP expressions between the two groups before and after treatment(±s)

注:對照組組內治療前后PCT、CRP表達比較,t=79.966、618.141,觀察組組內治療前后PCT、CRP表達比較,t=82.882、632.622,#P＜0.05。

組別 n PCT(ng/m L)治療前 治療后7 d CRP(mg/L)治療前 治療后7 d對照組 38 6.14±0.35 1.25±0.14# 73.45±0.35 24.52±0.34#觀察組 39 6.17±0.37 0.82±0.16# 72.68±0.38 17.52±0.39#t 0.365 12.537 1.440 83.864 P 0.716 ＜0.001 0.154 ＜0.001

2.2 兩組患者Kim-1、Scr及UA對比

對照組患者治療后腎功能指標尿Kim-1、Scr及UA 明顯優于觀察組(P＜0.05,表2)。

表2 兩組患者手術前后腎功能指標尿Kim-1、Scr及UA對比Tab.2 Comparison of Kim-1,Scr and UA in renal function indicators before and after surgery (±s)

表2 兩組患者手術前后腎功能指標尿Kim-1、Scr及UA對比Tab.2 Comparison of Kim-1,Scr and UA in renal function indicators before and after surgery (±s)

注:與本組治療前比較,a P＜0.05。

組別 n尿Kim-1(mmol/L)治療前 治療后7 d Scr(μmol/L)治療前 治療后7 d UA(μmol/L)治療前 治療后7 d對照組 38 24.57±12.85 88.35±23.45a 192.24±22.24 100.34±24.32a 467.46±36.62 341.45±30.46a觀察組 39 25.27±12.64 72.35±18.45a 191.53±23.56 140.45±24.21a 457.54±32.53 384.45±25.45a t 0.472 13.746 0.057 6.763 0.315 8.834 P＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

2.3 術后VAS評分及術中MAP對比

觀察組治療前后VAS 評分與對照組無統計學差異(P＞0.05),但術中出血量及麻醉誘導后20 min MAP明顯優于對照組(表3)。

表3 術前、術后VAS評分對比Tab.3 Comparison of VAS scores before and after surgery(±s)

表3 術前、術后VAS評分對比Tab.3 Comparison of VAS scores before and after surgery(±s)

注:與本組治療前比較,a P＜0.05。

組別 n 術前MAP(mm Hg)麻醉誘導后20 min MAP(mm Hg)術前VAS評分(分)術后VAS評分(分)術中出血量(m L)對照組 38 83.7±3.1 61.3±9.6a 5.79±0.25 2.11±1.83 170.19±35.28觀察組 39 82.4±3.5 83.4±12.5 5.78±0.24 2.09±1.85 112.42±30.39 t 1.194 23.135 0.245 0.846 8.781 P＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 0.324 ＜0.001

2.4 兩組患者氧化應激指標變化的比較

觀察組患者治療后7 d GSH-Px、SOD 明顯優于對照組和本組治療前(P＜0.05,表4)。

表4 兩組患者術前、術后氧化應激指標變化的比較Tab.4 Comparison of changes in oxidative stress index before and after surgery in the two groups(±s)

表4 兩組患者術前、術后氧化應激指標變化的比較Tab.4 Comparison of changes in oxidative stress index before and after surgery in the two groups(±s)

組別 n GSH-Px(U/L)治療前 治療后7 d SOD(U/m L)治療前 治療后7 d對照組 38 470.36±39.44 384.50±31.53 88.59±10.20 65.73±9.54觀察組 39 468.35±38.34 428.43±29.45 87.54±11.65 75.57±8.76 t 0.42 5.832 0.384 6.945 P＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

3 討 論

影響泌尿系統結石形成的因素較多,如年齡、職業、飲食成分和結構、水分、代謝和遺傳等,患病高峰期多在25～40 歲。該病在我國有顯著的地域性特征,其中黃河以北平均發病率低于14.0%,長江以南為22.0%～45.0%,而個別省市地區達50.0%以上[9-10]。從目前臨床診治情況來看,蛋白酶抑制劑(protease inhibitor,PI)治療泌尿系結石的案例較多,代表藥物大致有3種,即沙奎那韋(SQR)、IDV 和利杜那韋(RTV),但3種藥物均伴有副作用,常見的有腹瀉、惡心、厭食、味覺失調等,當然也可能誘發茚地那韋藥物性結石。

安全性高、創傷小、無需麻醉、操作簡單及可重復治療等是ESWL 的優勢,也是泌尿系統結石治療的首選。ESWL、CT 和MRI并稱當代三大醫療新技術,但其碎石效率同樣受各種因素的影響,如肥胖[11]、體質量指數(BMI)、皮膚距離、結石距離及位置、操作技術因素等。近年來,與IDV 治療相關的藥物性結石越來越受重視,但對茚地那韋藥物性結石,實施ESWL 治療前后的比較研究結果來看,其對PCT、CRP表達的影響還是明顯的,即ESWL治療后7 d的血清PCT、CRP 表達較治療前均顯著降低,觀察組改善程度顯著高于對照組(P＜0.05),且觀察組的術中出血量更低(P＜0.05),提示ESWL 治療對茚地那韋藥物性泌尿系結石患者的PCT、CRP 表達有調節作用。分析表明,這是由于IDV 在尿液中有較高的排泌量,藥物晶體很容易析出形成藥物“結晶”,發展成為尿路結石;或成為結石核心,在此基礎上形成混合性結石,此類結石多為陰石,密度低,與對照組患者的結石形態相比,茚地那韋藥物性泌尿系結石與其他結石形態不同,肉眼觀呈棕色膠狀,質地柔軟,可塑性強,普通顯微鏡下,結石為多角扇形或星狀雙折射晶體,紅外線偏振分光顯微鏡檢查呈現出均一的組成成分,結石質地較軟,結石成分中含有較多散碎、柔軟、凝膠狀的基質,更容易被擊碎,沖擊次數可能更少,其體外沖擊波碎石術治療所需劑量與排石時間相對更少,對患者造成軀體刺激更小,術中出血量更低,更有利于患者的恢復。ESWL 是以物理治療為基礎的,其沖擊波與超聲波一樣,均屬于機械波,二者的傳播特性相近,其能量通過高電壓、大電流、瞬間放電,在放電通道上形成高溫、高壓等離子區[12],將電能迅速轉化為熱能、光能、力能和聲能,而作用于茚地那韋藥物性泌尿系結石患者病變部位。結合既往研究與本研究結果來看,ESWL對PCT、CRP表達的影響大致可分以下幾點:①空化效應,ESWL 治療結石的必要條件是空化效應,作為一種普遍現象,沖擊波在茚地那韋藥物性泌尿系結石患者液體環境下產生微氣泡(空化泡的形成、長大和劇烈崩潰)并破裂形成微噴射撞擊力,沖擊結石表面,粉碎結石,抑制PCT、CRP過表達。②相較超聲波碎石,沖擊波受膀胱的影響較小,不會導致沖擊波能量在傳播途中的大幅度衰減,治療深度也幾乎不受影響。而膀胱的高度充盈,可引起茚地那韋藥物性泌尿系結石患者的尿管擴張,對空化效應提供環境,提高碎石率,防止尿源性膿毒血癥及尿外滲,減少PCT、CRP等炎癥因子向病變周圍組織逃逸和漂移。③ESWL 遇到腸道氣體、固體內容物等會因反射而急劇下降,故需進行多次沖擊,根據沖擊波自發射達到結石之間的路徑、治療深度、傳播遞質等選擇治療通道,降低微氣泡快閃偽像。④ESWL采用X 線監視系統或者B 超系統進行定位,通過探頭加壓,擠開茚地那韋藥物性泌尿系結石患者腸道內氣體及固定內容物,增加機體胃腸道溶解度,為沖擊波能量傳遞創造條件,增加IDV 藥物在肝臟中的代謝與排泄作用,促進血清PCT、CRP過表達調節。另外,PCT、CRP的敏感度、特異度、診斷符合率較高,有診斷價值。此外,本研究顯示,觀察組患者治療后7 d GSH-Px、SOD 顯著優于對照組和本組治療前,氧化應激反應更低,分析這可能與茚地那韋藥物性泌尿系結石患者的沖擊劑量低、次數少、排石時間短相關,且PCT、CRP 表達的調節作用更優,能明顯降低術后機體的免疫應激反應。

綜上所述,對茚地那韋藥物性泌尿系結石患者實施ESWL治療,能有效降低血清PCT、CRP表達,改善腎功能指標,減少術中出血量,降低炎性指標水平,臨床療效較好。

但本研究也存在缺陷,一是樣本總量偏低,二是缺乏ESWL 與血清PCT、CRP 的具體作用機制研究。故希望未來有機會斧正。