聲門暴露困難的相關因素分析及可調式支撐喉鏡的應用

朱 寧

山東省齊河縣人民醫院耳鼻喉科，山東 齊河 251100

聲帶良性病變是耳鼻喉科常見疾病之一，包括聲帶息肉、聲帶囊腫等。近年來隨著人們生活水平的提高，其發病率呈日益上升的趨勢。支撐喉鏡下切除是最直接有效的治療方法，但由于喉鏡的角度和個體解剖的差異，部分患者會發現聲門暴露困難（difficult laryngeal exposure， DLE）從而影響治療效果。DLE患者易術后出現殘留病變、黏膜損傷等并發癥，影響患者預后［1］。因此，術前評估患者DLE風險，對于DLE患者如何有效的處理至關重要。本研究分析了DLE的危險因素，同時采用可調式支撐喉鏡應用于DLE患者中，取得了良好的療效，現將結果匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2020年12月—2021年12月期間就診于山東省齊河縣人民醫院耳鼻喉科診斷為聲帶良性病變，擬進行支撐喉鏡喉微創外科手術患者的病例資料。納入標準：（1）行支撐喉鏡喉微創外科手術的聲帶良性病變患者；（2）臨床資料完整；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有頭頸部畸形或外傷或手術史；（2）伴意識障礙或不能配合者；（3）術中變更術式者。根據以上標準共納入189例患者，平均年齡（49.58±12.79）歲，男性107例，女性82例。術中判定為DLE的患者共48例，平均年齡（50.26±11.08）歲，男性29例，女性19例。本研究已通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

根據Comack?Lehance分級判斷患者是否存在DLE。根據直接喉鏡下暴露情況分級：Ⅰ級：聲帶全部顯露；Ⅱ級：聲帶局部顯露；Ⅲ級：僅見會厭；Ⅳ級：聲帶及會厭均未顯露［2］。其中Comack?LehanceⅢ級及Ⅳ級為DLE組，Ⅰ級及Ⅱ級為非DLE組。經判定，DLE組共48例，非DLE組共141例。對于非DLE組患者采用常規的支撐喉鏡下喉微創外科手術即可。對于DLE組的患者采用可調式支撐喉鏡（型號H3070.3；廠家：桐廬江南醫療器械公司），通過調節旋轉手輪使上鏡鞘向前上方移動來暴露聲帶，若聲帶及會厭仍暴露不理想，則從側面冷光源通道置入30°鼻內鏡輔助，助手適度按壓喉體。若仍無法暴露聲帶及會厭則采用電子喉鏡進行手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 基礎情況

入組患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數（BMI）。

1.3.2 體表數據

入組患者的頸圍、張口度（上下切牙距離）。在頭部最大后仰時測量以下指標，胸頦距（sternomental distance， SMD）：胸骨上窩與下頜骨頦突距離，舌頦距（hyoid?mental distance， HMD）：舌骨與下頜骨頦突距離，甲頦距（thyromental distance，TMD）：甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦突［3］。

1.3.3 超聲檢查

測量舌體厚度 方法采用Roth等［4］的報道，患者仰臥位，頭后仰，采用便攜式超聲儀（中國開立SonoScape S8）測量患者的舌體厚度，將低頻凸陣探頭置于患者頸前區，垂直于皮膚，呈矢狀面。見圖1。

圖1 超聲測量舌體厚度Fig.1 Ultrasound measurement of tongue thickness

測量髁狀凸的活動度 方法采用Hillel等［5］的報道，患者取端坐位，采用便攜式超聲儀（中國開立SonoScape S8）測量患者的髁狀凸活動度，將高頻線陣探頭一端與外耳道平齊，另一端向鼻，記錄患者閉口和最大張口時髁狀凸的移動距離。見圖2。

圖2 超聲測量髁狀凸活動度Fig.2 Ultrasound measurement of condylar convexity range of motion

1.3.4 特殊檢查

Yamamoto分級：根據間接喉鏡下檢查所見分級。1級：聲帶可全視；2級：僅見聲帶后聯合；3級：僅見會厭；4級：喉部結構均不可見。

改良Mallampat（iMMT）分級：患者端坐位，用力張口伸舌不發聲，根據所能看見的咽部結構進行分級。1 級：扁桃體、軟腭、懸雍垂可見；2 級：扁桃體上極、軟腭、部分懸雍垂可見；3 級：軟腭部分可見；4 級：只見硬腭。

1.4 統計學分析

選用SPSS15.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（xˉ±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較選用卡方比較。采用Spearman相關系數分析相關性，ROC曲線分析尋找最佳臨界值，多因素與聲門暴露情況采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 DLE患者應用可調式支撐喉鏡效果

48例DLE患者中，聲帶息肉39例，聲帶囊腫5例，聲帶淀粉樣變4例。48例DLE患者中，有45例（93.75%）經可調式支撐喉鏡手術成功，3例改為電子喉鏡進行手術。術后出現2例并發癥（4.17%），1例為舌根麻木，1例出現咽后壁損傷，上述并發癥給予對癥處理后均已痊愈。

2.2 兩組患者基線資料對比

兩組患者的BMI、頸圍、SMD、HMD、TMD、舌體厚度、髁狀凸活動度和MMT分級存在統計學差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.3 DLE的單因素分析

對兩組具有統計學差異的變量選取截值點，再對其進行單因素分析，結果顯示BMI、頸圍、SMD、HMD、TMD、舌體厚度、髁狀凸活動度、Yamamoto分級及MMT分級與DLE的發生相關（P<0.05）。見表2。

表2 DLE的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of DLE

2.4 DLE的多因素分析

對單因素分析中具有統計學意義的因素進行多因素 logistic回歸分析，結果顯示，BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<7 cm、舌體厚度≥60 mm、髁狀凸活動度≥10 mm是DLE的影響因素。見表3。

表3 DLE的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of DLE

2.5 對多影響因素進行ROC曲線分析

對多因素分析中P<0.05的因素繪制ROC曲線，由圖可見及ROC曲線下面積可知髁狀凸活動度、舌體厚度及BMI的面積分別為0.881、0.845和0.82，其中髁狀凸活動度及舌體厚度的特異性明顯高于其他影響因素。見圖3。

圖3 各影響因素ROC曲線Tab.3 ROC curve of influencing factors

3 討論

隨著耳鼻喉科頭頸外科的發展，支撐喉鏡下的喉外科手術已成為常見術式之一［6］。臨床實踐中，由于缺乏有效的術前評估，經常在術中發現患者出現DLE，從而導致無法順利進行手術，甚至部分患者出現牙齒或咽喉軟組織損傷，極大的降低了患者的手術體驗［7］。因此，如何在術前預測DLE的發生，提前做好準備，減少術中的突發情況。既往的研究對DLE的影響因素已有報道［8］，但絕大多數為簡單的定性研究，而非精確的定量方法，如Türkay M等［9］通過喉鏡檢查和Yamamoto分級對DLE進行預測，結果顯示，Yamamoto分級≥3級的DLE發生率為40%，而≤2級的患者中無DLE發生，其得出結論該檢查方法可用于術前對DLE的預測。在臨床應用中，定性檢查受大多數醫師的喜好，不僅簡單方便也無需增加患者的醫療費用，但其準確性不高，對于提升醫療質量來說是不利因素。本研究采用定性結合定量的方法來分析DLE的影響因素。本研究結果顯示，經單因素及多因素分析結果提示，BMI≥25 kg/m2、頸 圍 ≥40 cm、TMD<7 cm、舌 體 厚 度>60 mm、髁狀凸活動度≥10 mm是DLE的影響因素。

BMI通常是用來評價肥胖的指標，但在眾多的麻醉相關研究中BMI都作為困難氣道的可靠指標，作為DLE的預測指標存在著一定的爭議［10］，有研究表明，應用 BMI預測 DLE 的陽性率僅為 30%［11］，本研究中，BMI≥25 kg/m2的ROC曲線下面積0.82，提示可以作為DLE的預測指標。對于BMI較高的患者，由于脂肪堆積，其頸圍也會高于其他人，但其下頜骨前伸的距離不會增加，導致局部組織順應性下降，增加了DLE的發生率，本研究的結果也證實了這一點［12］。TMD、HMD、SMD是常用的物理測量指標，在部分研究中均表明了作為預測因子的價值［13］。但在本研究中，雖然單因素分析三者均為DLE的影響因素，但經多因素分析，僅有TMD具有統計學差異，Yamamoto分級和MMT分級的結果與HMD、SMD一樣，即Logistic回歸分析并未篩選出MMT分級、HMD、SMD作為預測DLE的危險因素。因此，Yamamoto分級、MMT分級、HMD、SMD對DLE具備一定的預測價值，但非明確的危險因素。超聲作為臨床上操作簡單便捷的檢查手段，對患者無損傷，且費用易接受［14］，本研究中加入了超聲測量髁狀凸活動度及舌體厚度這兩個影響因素。舌體厚度可以反映患者的咽腔空間大小，而髁狀凸活動度與喉鏡放置方向一致［15］。本研究結果顯示舌體厚度及髁狀凸活動度對DLE影響的ROC曲線下面積分別為0.845和0.881，明顯高于其他影響因素。綜上所述，在今后臨床中可以在術前行超聲測量髁狀凸活動度及舌體厚度來預測DLE的發生，從而做好充分的應對準備。

當然，分析DLE的危險因素，預測DLE的發生是遠遠不夠的，本文將可調式支撐喉鏡應用于DLE患者手術中，取得了良好的效果?？烧{式支撐喉鏡是在原有喉鏡的基礎上增加了一條光源通道，同時在鏡鞘上增加門牙和凹槽，可以在同等張口程度下多暴露6 mm，這樣就可以在術中發現DLE時，不用人為地通過挑起喉部來擴大視野，僅需要調節鏡鞘即可，如效果仍不滿意可在冷光源通道中置入30°內鏡，進一步減少了視野盲區。另外，其顯像系統能進一步增加視野清晰度，避免不良損傷。本研究中，針對DLE患者采用可調式支撐喉鏡的有效率高達93.75%，僅有3例患者頸椎生理曲度發生病理改變而改為電子喉鏡進行手術。術后僅出現2例并發癥（4.17%），1例為舌根麻木，1例出現咽后壁損傷，上述并發癥給予對癥處理后均已痊愈。因此，通過術前對患者進行預測評估為DLE的患者，可采用可調式支撐喉鏡進行手術。