LC+LCBDE+PDC在膽總管結石合并膽囊結石患者中的應用價值探討

甄茂川，周劍寅，蘇永杰，黎蘊通，劉平果

廈門大學附屬中山醫院肝膽胰外科，福建 廈門 361000

手術治療是膽總管結石合并膽囊結石的主要治療手段，臨床常用的膽總管結石合并膽囊結石治療術式有兩種：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+膽管一期縫合術（LC+LCBDE+PDC）和內鏡逆行性胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC）；基于此，本研究選取2020年6月—2022年6月在廈門大學附屬中山醫院肝膽胰外科分別接受LC＋LCBDE+PDC和ERCP+LC治療的膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床資料進行對比分析，旨在對比分析兩種術式用于治療膽總管結石合并膽囊結石的有效性和安全性，以期為膽總管結石合并膽囊結石患者手術方案的制定提供更多支持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在廈門大學附屬中山醫院分別接受LC＋LCBDE+PDC治療的51例膽總管結石合并膽囊結石患者作為LCBDE組，同期選取在我院接受ERCP+LC治療的29例膽總管結石合并膽囊結石患者作為ERCP組；對兩組患者臨床資料進行回顧性分析。ERCP組29例，男15例，女14例；年齡33~72歲，平均（56.36±11.48）歲；平均膽總管結石直徑（7.95±3.55） mm；平均膽總管結石數量（2.51±1.16）個；平均膽總管直徑（11.85±3.69） mm。LCBDE組51例，男27例，女24例；年齡31~69歲，平均（55.94±12.11）歲；平均膽總管結石直徑（8.21±4.76） mm；平均膽總管結石數量（2.53±0.95）個；平均膽總管直徑（11.76±2.99） mm。兩組一般資料經統計分析差異不顯著（P>0.05），組間具有可比性。

納入標準：（1）所有患者均經術前腹部B超、CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，診斷標準參照《肝膽管結石病診斷治療指南》［1］；（2）臨床癥狀體征明顯；（3）有手術指證；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅱ分；（5）膽總管結石直徑<2 cm，結石數目<5枚，膽總管直徑≥8 mm；（6）年齡>18歲。排除標準：（1）合并肝內膽管狹窄、結石者；（2）術中膽道鏡檢查膽總管下端狹窄者；（3）膽總管畸形者；（4）既往有膽道手術史者；（5）急性化膿性膽囊炎患者；（6）術前合并急性重癥膽管炎或胰腺炎；（7）合并嚴重內科疾病、重要臟器功能不全或器質性疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者均自愿參加且簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 LCBDE組

LCBDE組患者接受LC＋LCBDE+PDC治療，具體如下：氣管插管全麻下采用三孔或四孔法進行手術，對膽囊三角區進行解剖分離，游離出膽囊動脈、膽囊管，夾閉膽囊動脈并對膽囊進行切除，電凝止血；膽總管位置確定后進行顯露，縱向切開膽總管中上端，置入膽道鏡探查并將結石取出；反復探查確保結石全部取出，4?0可吸收線對膽管壁切口進行縫合，之后放置引流管。

1.2.2 ERCP組

ERCP組患者接受ERCP+LC治療，具體如下：靜麻后側臥位進行手術，經口將十二指腸鏡送入十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭并對其周圍環境進行觀察，內鏡下經乳頭將切開刀插入膽總管，之后注入造影劑，膽道顯影，明確膽道結石的具體情況后小切口切開十二指腸乳頭，利用取石網等取出結石，取石完成后需進行再次造影以確保結石無殘留，經內鏡放置經鼻膽管。術后依據患者具體情況進行擇期LC，術后拔除鼻膽管。

1.3 觀察指標

對兩組手術指標（手術時間、肛門排氣時間、住院時長、結石清除率）、心理情況、生活質量及并發癥發生情況進行對比分析。

1.4 評價標準

心理情況采用焦慮自評量表（Self?rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self?rating Depression scale，SDS）從焦慮、抑郁兩個方面進行評價，每個量表得分范圍0～100分，得分與焦慮、抑郁程度呈正比［2］。

生活質量采用生活質量量表（the MOS item short form health survey，SF?36）從 8個維度進行評定，得分范圍0～100分，得分與生活質量呈正比［3］。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用xˉ±s表示，行t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較結果

LCBDE組手術時間、住院時間、結石清除率均顯著優于ERCP組（P<0.05），兩組術后肛門排氣時間比較差異不顯著（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較結果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

表1 兩組手術指標比較結果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

組別LCBDE組ERCP組統計量P值例數51 29手術時間/min 101.21±11.03 115.32±12.14 t=5.3028<0.05肛門排氣時間/h 19.61±6.31 20.15±5.13 t=0.4159>0.05住院時長/d 9.16±1.95 11.46±1.06 t=5.8674<0.05結石清除率[n（%）]51（100.00）25（86.21）χ2=4.7856<0.05

2.2 兩組心理情況、生活質量比較結果

治療前兩組SAS、SDS、SF?36評分比較差異不顯著（P>0.05），治療后兩組SAS、SDS、SF?36評分均得到顯著改善（P<0.05），且術后LCBDE組SAS、SDS、SF?36評分均顯著優于 ERCP組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組心理情況、生活質量比較結果（xˉ±s，分）Tab.2 Comparison of psychological conditions and quality of life between two groups （±s， point）

表2 兩組心理情況、生活質量比較結果（xˉ±s，分）Tab.2 Comparison of psychological conditions and quality of life between two groups （±s， point）

注：與治療前比較，1）P<0.05。

組別ERCP組LCBDE組t值P值例數29 51 SAS治療前69.31±7.61 68.44±9.36 0.4264>0.05治療后48.69±5.641）41.36±3.551）6.9198<0.05 SDS治療前67.33±8.94 67.11±7.74 0.1155>0.05治療后45.69±4.361）40.03±2.161）7.7681<0.05 SF?36治療前57.69±8.36 58.06±7.74 0.1997>0.05治療后76.94±5.161）84.33±3.241）7.8734<0.05

2.3 兩組并發癥發生情況比較結果

LCBDE組并發癥發生率顯著低于ERCP組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較結果［n（%）］Tab.4 Comparison of complications between two groups ［n（%）］

3 討論

膽囊結石是臨床高發疾病，隨著我國人民生活水平及習慣的改變，膽結石發病率有逐年上升趨勢，據不完全統計，我國65歲以上人群膽結石患病率約為30%，嚴重影響患者生活質量［4?5］。據統計約有10%以上的膽結石患者合并膽總管結石，臨床主要表現為劇烈腹痛、高燒不退等，如不及時治療可能導致急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等，甚至發生癌變，威脅患者生命安全［6?7］，需及時治療。手術治療是膽總管結石合并膽囊結石的主要治療手段，傳統開腹術對患者創傷大、術后容易發生各類并發癥，因此，在身體條件允許下較少采用；隨著微創理念和技術的不斷發展，微創手術已成為治療膽總管結石合并膽囊結石的主流術式。

LC+LCBDE+PDC和ERCP+LC是膽囊結石合并膽總管結石目前最主流的兩種術式，那種術式效果更佳目前尚無定論；本研究對兩種術式進行比較，結果顯示：LCBDE組手術時間、住院時間、結石清除率均顯著優于ERCP組（P<0.05），兩組術后肛門排氣時間比較差異不顯著（P>0.05）；術后LCBDE組SAS、SDS、SF?36評分均顯著優于 ERCP組（P<0.05）；LCBDE組并發癥發生率顯著低于ERCP組（P<0.05）。分析原因可能為：ERCP+LC需進行兩次手術，增加了手術時間和患者痛苦，不利于患者術后恢復；同時可能會對機體Oddi 括約肌正常行使功能造成影響、術后需進行反復的插管操作，均可能導致術后穿孔、急性胰腺炎等并發癥發生；因此，在選擇術式時應嚴格把控適應證，且在術中應觀察確定好后在進行插管操作，避免不必要的插管給機體帶來刺激和傷害；嚴格控制造影劑的注射劑量以免對機體造成傷害［8?9］。LC+LCBDE+PDC 為一步法手術，可縮短手術時間，也可避免多次手術給患者帶來痛苦，有利于術后恢復；術中對膽結石和膽管結石進行一次性清除，可避免結石復發；同時術中通過膽道鏡進行觀察，可保證對細小結石的清除，最大限度地降低結石殘留的發生；且術中不會對十二指腸乳頭括約肌的解剖結構和生理功能造成影響；但也存在膽總管一期縫合技術難度大、對膽總管直徑、是否可擴張要求高等問題［10?11］。

綜上所述，與ERCP+LC相比，LC＋LCBDE+PDC用于治療膽總管結石合并膽囊結石有效性和安全性均更高，且能更好地改善患者負面情況和生活質量，值得臨床借鑒推廣。