雜交手術、腹腔鏡手術和開放手術治療腹壁切口疝療效和安全性對比

張本躍，鄭振華

三明市第一醫院肝膽外科，福建 三明 365000

腹壁切口疝是腹部各種手術后常見的并發癥之一，其發生率約為2.0%～11.0%［1］。切口疝發生率高的原因是大多數患者行開腹手術后腹壁處肌腱膜層愈合不良引發的［2］。隨著醫學技術的發展，臨床在治療切口疝時也實現了開放手術、腹腔鏡手術、雜交手術等多種手段的進步。腹腔鏡手術可以有效避免開放手術的弊端，如創傷大、并發癥多等；但是腹腔鏡手術的局限性也很大，腹腔鏡手術在分離腹腔粘連時易造成術中腸管損傷，腹腔內感染等不良后果?，F階段，越來越多的學者提出雜交手術的概念，即腹腔鏡手術和開放手術相結合的手術形式；此術式結合了開放手術和腹腔鏡手術的優點，彌補了的弊端，在臨床得到了廣泛使用［3?4］?；谝陨侠碚?，本研究回顧性分析90例腹壁切口疝患者臨床資料，總結歸納了雜交手術、腹腔鏡手術和開放手術治療腹壁切口疝的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市第一醫院2018年1月—2021年12月收治的90例腹壁切口疝患者臨床資料。病例納入標準：符合《腹壁切口疝診療指南（2014版）》中腹壁切口疝診斷標準［5］。排除標準：切口感染嚴重且未愈合者；凝血功能障礙者；嚴重心、肝、腎等器質病變者。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者知情同意且自愿參與。所有患者按照手術形式分為雜交組、腹腔鏡組和開放組，每組各30例。雜交組男13例，女17例；平均年齡（50.42±2.51）歲；前次手術類型：結直腸術后6例，剖腹探查術后8例，嵌頓疝術后5例，腸梗阻術后6例，婦科手術后5例。腹腔鏡組男16例，女14例；平均年齡（50.54±2.04）歲；前次手術類型：結直腸術后7例，剖腹探查術后5例，嵌頓疝術后6例，腸梗阻術后7例，婦科手術后5例。開放組男15例，女15例；平均年齡（50.95±1.87）歲；前次手術類型：結直腸術后8例，剖腹探查術后9例，嵌頓疝術后5例，腸梗阻術后5例，婦科手術后6例。三組患者一般資料進行對比（P>0.05），差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 開放手術

全麻，患者取仰臥位，主刀醫師沿原手術切口呈梭形切開，沿梭形傷口依次切開皮膚和皮下組織，使手術視野充分暴露后找到疝環，查找、剪開多余的疝囊組織，根據疝環的大小剪裁切口疝補片覆蓋住疝環缺損部位邊緣5～6 cm以上并進行修補，固定補片，皮下常規放置引流管，縫合傷口。

1.2.2 腹腔鏡手術

全麻，患者取仰臥位，主刀醫師在腹壁上氣腹針行穿刺，建立人工氣腹，控制壓力為12 mmHg左右，將氣腹針撤出，穿刺1個1 cm Trocar為觀察孔，置入1 cm腹腔鏡，穿刺1個0.5 cm Trocar和1個1 cm Trocar作為操作孔，用超聲刀游離回納疝內容物。預先在補片周圍均勻的縫懸吊固定縫線，然后將補片送入腹腔，用疝針向腹腔方向將預設的懸吊固定縫線拉至皮膚外側，拉緊所有預設縫線，最后用疝釘槍固定補片。

1.2.3 雜交手術

全麻，患者取仰臥位。（1）腹腔鏡探查術：在腹壁上穿刺3個Trocar，分別是1個1 cm觀察孔、1個1 cm和1個0.5 cm的操作孔；1 cm的觀察孔常規選擇在患者的左上腹且需要距離疝環10 cm以上，剩余的兩個戳孔位置視具體情況決定。建立人工氣腹，氣腹控制壓力為12 mmHg左右，腹腔鏡視野下觀察疝環具體位置，暫不需要切除，留待下一步開放手術操作；（2）開放手術：沿原手術切口切開皮膚及皮下組織，注意切口不需要太大，僅需暴露疝環和方便主刀醫師進行分離粘連即可，分離完疝環后放置補片，然后對疝環和補片繼續縫合并對補片進行初步固定；（3）腹腔鏡手術：開放手術結束后，再次建立人工氣腹，氣腹控制壓力下降為9 mmHg左右，在腔境下對縫合的補片進行觀察，確保補片縫合平展且完全覆蓋住疝環邊緣5～6 cm以上，使用可吸收釘固定補片于疝環外圈的腹壁。最后解除氣腹，皮下常規放置引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標

比較三組手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計量資料用±s表示，行t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間、術中出血量、住院時間比對結果

三組手術時間、術中出血量、住院時間進行對比差異顯著（P<0.05）。兩兩比較，雜交組手術時間顯著長于腹腔鏡組和開放組（t=2.1767，t=2.9259，P<0.05），腹腔鏡組手術時間與開放組對比無統計學差異（t=0.2059，P>0.05）；雜交組術中出血量明顯少于開放組（t=2.4076，P<0.05），雜交組和腹腔鏡組、腹腔鏡組和開放組術中出血量進行對比無統計學差異（t=0.6986，t=1.5579，P>0.05）；雜交組住院時間與腹腔鏡組對比無統計學差異（t=1.7104，P>0.05），短于開放組（t=2.0691，P<0.05），腹腔鏡組住院時間短于開放組（t=3.8244，P<0.05）。見表1。

表1 三組手術時間、術中出血量、住院時間比對結果（±s）Tab.1 Comparison of operation time， intraoperative blood loss， and length of hospital stay among the three groups （±s）

表1 三組手術時間、術中出血量、住院時間比對結果（±s）Tab.1 Comparison of operation time， intraoperative blood loss， and length of hospital stay among the three groups （±s）

組別雜交組腹腔鏡組開放組F值P值例數30 30 30手術時間/min 120.32±10.56 114.78±9.10 110.42±15.23 5.9394<0.05術中出血量/mL 64.21±12.50 66.54±13.32 70.84±7.15 15.3084<0.05住院時間/d 13.89±5.26 11.71±4.59 16.82±5.70 6.3803<0.05

2.2 術后并發癥發生情況

三組比較，術后并發癥差異顯著（P<0.05）。見表2。

表2 三組術后并發癥發生情況比對結果［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications among the three groups ［n（%）］

3 討論

相關研究表明，手術是治療腹部切口疝最有效的治療方式［6?7］。隨著醫學技術的進步，腹部切口疝的手術形式也發生了巨大的改變。最初，臨床在治療腹部切口疝時主要以縫合疝環為主，其方式創傷大、并發癥多。直到1993年，首例腹腔鏡切口疝修補術的成功宣告著腹壁切口疝的微創外科時代正式到來［8］。腹腔鏡手術與傳統的開放手術對比，其創傷小、術中出血量少、住院時間短；正是因為這些優勢的存在，臨床上越來越多的醫師在治療腹部切口疝時選擇了腹腔鏡手術。但是腹腔鏡手術的缺點也很明顯，在分離腹腔粘連時易造成術中腸管損傷，腹腔內感染等不良后果。2000年，Lowe等［9］提出了雜交手術的理念，即是開放手術和腹腔鏡手術相結合的新型術式。雜交技術可以將腹腔鏡手術和開放手術的優勢進行結合，視野探查時利用腔鏡有效、全面、細致的進行探查，當遇到腹腔粘連比較嚴重的情況時，可以通過開放手術視野分離粘連和去除疝囊周圍組織。與完全腹腔鏡手術進行比對，雜交手術有效降低了分離腹腔粘連的難度，也減少了相關并發癥的發生。

本研究結果顯示，雜交組手術時間顯著長于腹腔鏡組和開放組（P<0.05），腹腔鏡組手術時間與開放組對比無統計學差異（P>0.05）；雜交組術中出血量明顯少于開放組（P<0.05），雜交組和腹腔鏡組、腹腔鏡組和開放組術中出血量進行對比無統計學差異（P>0.05）；雜交組住院時間與腹腔鏡組對比無統計學差異（P>0.05），短于開放組（P<0.05），腹腔鏡組住院時間短于開放組（P<0.05）。分析原因：手術時間長可能是因為雜交手術操作比開放手術和腹腔鏡手術更加復雜；術中出血量少可能是因為雜交組結合了腹腔鏡組和開放組的優點，在合適的部位采用最合理的術式，在有觀察孔的基礎下切口不需要太大也可進行手術，故出血量減少；雜交組和腹腔鏡組住院時間均短于開放組可能是因為腔鏡下手術對患者機體的創傷小，更利于患者康復。本研究結果還顯示，三組比較，術后并發癥差異顯著（P<0.05）；分析原因為雜交手術切口小、術野清晰可在一定程度上降低并發癥發生。

綜上所述，開放手術有其存在的意義和價值。腹腔鏡手術也是開放手術的一種替代術式，此術式具有創傷小、術中出血量少、住院時間短等優點。雜交手術可解決腹腔內粘連范圍廣，粘連致密等復雜性情況的手術，尤其適用于巨大腹壁切口疝的治療。在臨床治療腹部切口疝時，施術者應掌握各種術式的適應證，根據患者的實際情況選擇合適的術式，以求達到最優的治療途徑和最佳的治療效果。